DRG付費試點醫(yī)院工作方案范文(通用6篇)

1、 DRG付費試點醫(yī)院工作方案范文(通用6篇)DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇1 為積極推進(jìn)銅仁市公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結(jié)合工作實際，制定本方案。 一、指導(dǎo)思想 按照疾病嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進(jìn)行DRG付費支付方式改革，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機(jī)制，推動公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。 二、總體目標(biāo) 建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，以總額控制為核心，以疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預(yù)付，住院按人頭、按床日付費等多

2、種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評價和監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進(jìn)作用。 三、基本原則 (一)實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有病種，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。 (二)科學(xué)測算，適時調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年醫(yī)療費用水平、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù)、新項目開展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素，科學(xué)測算支付標(biāo)準(zhǔn)

3、并適時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 (三)兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參?；颊叩馁M用分擔(dān)比例，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。 四、主要措施 (一)結(jié)合基金預(yù)算管理，加強(qiáng)付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，按照社會保險基金預(yù)算管理的要求，健全“年初預(yù)算、年中執(zhí)行、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算相結(jié)合，加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力度。根據(jù)近幾年醫(yī)保基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待

4、遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算的嚴(yán)肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計劃進(jìn)行資金撥付。 (二)建立考核評價體系，完善監(jiān)督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見(財社發(fā)2021242號)文件中“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動控制費用的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時，醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定有效的考核評價指標(biāo)體系、考核評價辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評價制度，定期

5、考核評價并兌現(xiàn)獎懲。 (三)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。針對支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)質(zhì)量等行為，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理增長雙重管理目標(biāo)，切實維護(hù)參保人員利益。實行行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。 (四)建立協(xié)商談判機(jī)制，簽訂服務(wù)協(xié)議。通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對付費方式改革的共識，體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過程的公平性和科學(xué)性，提高年終

6、考核結(jié)算的合理性，合理確定費用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項標(biāo)準(zhǔn)。在談判協(xié)商時，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、規(guī)模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進(jìn)行公開平等的協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行分級診療。 (五)充分調(diào)動醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動，鼓勵公立醫(yī)院通過降低成本，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”“以器補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵機(jī)制，加強(qiáng)人員績效考核，將醫(yī)

7、務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護(hù)相關(guān)費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，網(wǎng)絡(luò)信息運行商由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確認(rèn)，但需確保支付方式改革付費結(jié)報工作正常進(jìn)行。 五、實施步驟 (一)項目籌備(2021年10月-12月)。 1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為加強(qiáng)醫(yī)療保險改革工作組織領(lǐng)導(dǎo)，保障改革工作有序推進(jìn)，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的DRG付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)改革工作，并組織召開工作啟動會。 2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼。全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用疾病分類與

8、代碼國家臨床版2.0手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0。全市二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及DRG信息系統(tǒng)要按照要求進(jìn)行接口升級改造;DRG信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成DRG中心分組平臺部署，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS信息系統(tǒng)連接調(diào)試。 3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負(fù)責(zé)采集全市二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021-2021年9月歷史數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù)，交國家專家組分析評估。 (二)數(shù)據(jù)分組及制定運行方案(2021年12月-2021年2月)。 1.國家專家組根據(jù)DRG信息平臺采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)行

9、分組、測算付費標(biāo)準(zhǔn)、制定DRG付費運行方案(試行)。 2.根據(jù)DRG付費運行方案，制定DRG付費考核方案(試行)，為試運行階段順利開展做好鋪墊。 (三)試點運行(2021年3月-2021年5月)。 1.首批試點醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院(三甲)、萬山區(qū)人民醫(yī)院(二甲)、德江縣人民醫(yī)院(三級綜合)、沿河縣人民醫(yī)院(二甲)、德江縣中醫(yī)院(三級)。 2.空轉(zhuǎn)試運行。按照分組及付費標(biāo)準(zhǔn)，上述5家醫(yī)院從2021年3月起，開始空轉(zhuǎn)試運行，通過空轉(zhuǎn)試運行來驗證分組方案及付費標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性合理性，及時梳理出現(xiàn)的問題并及時處理，根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組、補(bǔ)充完善運行方案。 (四)正式運行、全面鋪開(2021年6月開始)。

10、 根據(jù)3個月的試點運行情況，結(jié)合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫(yī)院從2021年6月起，正式啟動運行DRG付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)空轉(zhuǎn)試運行，空轉(zhuǎn)試運行3個月后，正式啟動運行DRG付費。從2021年9月起，全市二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險DRG付費支付改革正式實施階段。 (五)DRG付費正式運行半年后，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。 六、組織保障 (一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織實施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，切實提高對醫(yī)保支付方式改革工作的認(rèn)識，積極推進(jìn)DRG付費支付方式改革工作。各區(qū)(縣)要比照市級成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確保DRG付費支付方式改革工作順利

11、推進(jìn)。 (二)緊密銜接，同步推進(jìn)。在推進(jìn)DRG付費支付方式改革中，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財務(wù)會計制度，為推進(jìn)新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進(jìn)臨床路徑管理、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協(xié)同推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行機(jī)制轉(zhuǎn)變。 (三)加強(qiáng)協(xié)作，落實責(zé)任。各地各部門要加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，進(jìn)一步分解任務(wù)，細(xì)化工作措施，落實工作責(zé)任，把DRG付費支付方式改革工作中的病案室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、病案首頁填報、信息系統(tǒng)建設(shè)、ICD編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細(xì)化到科室，落實到醫(yī)務(wù)人員。 (四)政策宣傳，加強(qiáng)培訓(xùn)。各地各部門要深入開展支

12、付方式改革宣傳活動，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進(jìn)支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認(rèn)識，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平。 DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇2 為深化醫(yī)保支付方式改革,高質(zhì)量完成按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點工作任務(wù)，根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知（醫(yī)保發(fā)202134號）文件精神，結(jié)合金華市實際，制定本工作方案。 一、總體要求 （一）指導(dǎo)思想 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫 徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以“健康金華”為目標(biāo)，健全醫(yī)保

13、支付機(jī)制，不斷提升醫(yī)保支付科學(xué)化、精細(xì)化、信息化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，提高醫(yī)?；鹗褂每冃В瑢崿F(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo),解決醫(yī)保支付領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進(jìn)群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。 （二）工作目標(biāo) 通過兩年試點，不斷鞏固和深化總額預(yù)算管理下DRG結(jié)合點數(shù)法付費，探索長期慢性病按床日付費、中醫(yī)藥服務(wù)按療效價值付費等多元復(fù)合支付方式，進(jìn)一步完善金華市DRG“病組點數(shù)法”付費體系。實現(xiàn)“421”工作目標(biāo)，即鞏固完善支付政策體系、按國家標(biāo)準(zhǔn)做好系統(tǒng)升級、開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用、做好國家DRG醫(yī)保信息采集和培訓(xùn)評估工作四項工作任務(wù)，建設(shè)完善的DRG付費及DRG監(jiān)管兩個應(yīng)用

14、系統(tǒng)，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家改革的標(biāo)桿，為全國實施DRG付費提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。 二、組織機(jī)構(gòu) （一）成立兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組 金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管市長任組長，分管秘書長、市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人任副組長，相關(guān)部門為成員，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)國家試點工作。 （二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，負(fù)責(zé)試點工作各項任務(wù)的組織和實施，指導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展具體工作，研究解決試點中的問題和困難。市醫(yī)療保障局分管局長擔(dān)任辦公室主任，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處負(fù)責(zé)人任副主任，

15、縣(市)醫(yī)療保障局、醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人為成員。 （三）DRGs管理專家組 成立由全市臨床醫(yī)藥、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理、編碼專家等組成的金華市DRGs管理專家組。負(fù)責(zé)參加醫(yī)保部門組織的專家調(diào)研、分析和論證，開展DRGs點數(shù)法相關(guān)評審評議等工作。 （四）第三方技術(shù)團(tuán)隊 全市通過購買服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團(tuán)隊，負(fù)責(zé)具體實施DRG相關(guān)技術(shù)，完成數(shù)據(jù)測算、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作。 （五）成立DRGs金華實驗室 金華市醫(yī)保局、清華大學(xué)、金華市中心醫(yī)院、國新健康在金華成立DRG實驗室，開展DRGs付費政策技術(shù)研究及人才培訓(xùn)工作。 三、主要任務(wù) （一）鞏固完善DRG付費體系。 1.總額預(yù)算，精控基金。（1）

16、建立年度醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L機(jī)制。根據(jù)住院人數(shù)增長情況、GDP發(fā)展水平、物價指數(shù)、上年度基金收支增長情況等因素，結(jié)合浙江省下達(dá)金華的控制目標(biāo)，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率。以上年度住院醫(yī)保基金實際支出總額和基金支出增長率確定當(dāng)年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)?；鹬С隹傤~?？傤~預(yù)算住院醫(yī)?；鹬С霭惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）建立區(qū)域醫(yī)?？傤~控制機(jī)制，年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細(xì)分到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（3）建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制?；痤A(yù)算結(jié)余部分的85%，由各醫(yī)院按點數(shù)比例分享，反之醫(yī)院對超出預(yù)算部分按85%比例承擔(dān)損失。 2.病組定價，“點數(shù)法”付費。（1）根據(jù)國

17、家DRG分組技術(shù)規(guī)范及編碼標(biāo)準(zhǔn)、浙江省DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2021年7月起已投入運行，634組）、DRG付費系統(tǒng)，實現(xiàn)金華DRG框架與國家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。（2）進(jìn)一步完善疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)（以平均歷史成本確定），引入ECC（臨床診斷復(fù)雜度）技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化我市DRG，形成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認(rèn)同的成本“標(biāo)尺”。（3）引入“點數(shù)法”，以點數(shù)法調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)?；痤~度。將病組、床日、項目等醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，按相對比價關(guān)系用“點數(shù)”形式體現(xiàn)，年終按決算總額與總點數(shù)確定點數(shù)價值及醫(yī)保結(jié)算總額。 3.智能監(jiān)管，強(qiáng)化管理。（1）全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管體系。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系

18、統(tǒng)，啟用事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為全過程的剛性監(jiān)管，同時也將提醒、警示服務(wù)實時推送到醫(yī)生工作站，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”。（2）探索醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價分析。從綜合指標(biāo)評價、DRGs評價、審核結(jié)果評價、醫(yī)療服務(wù)效果評價、患者滿意度評價和醫(yī)療過程評價六個維度（共納入50個指標(biāo)，目前評價使用了37個）系統(tǒng)全面評價醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況。（3）探索建立點數(shù)獎懲機(jī)制。在綜合智能監(jiān)管評分、醫(yī)院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上，形成醫(yī)院的年度考評結(jié)果，并通過調(diào)節(jié)點數(shù)予以獎懲。 （二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。 1.在

19、全市范圍內(nèi)統(tǒng)一推進(jìn)住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點數(shù)法付費。全市執(zhí)行統(tǒng)一的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的DRG基準(zhǔn)點數(shù)，具體DRGs點值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預(yù)算執(zhí)行情況確定。以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點數(shù)值為清算依據(jù)，清算年度醫(yī)?；稹?2.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的DRGs支付方式 支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開展按療效價值付費。 3.完善DRG付費相關(guān)配套辦法 （1）完善DRG付費實施辦法。將跨省、跨市、市內(nèi)縣域間異地就醫(yī)住院納入“病組點數(shù)法”支付，進(jìn)一步加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項目等的支持力度，探索長期慢性病按床日付費形成機(jī)

20、制及其它多元復(fù)合支付方式。 （2）完善與DRG付費相適應(yīng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。通過協(xié)議管理，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。 （3）優(yōu)化工作機(jī)制。通過不斷優(yōu)化完善預(yù)算協(xié)商談判、特病單議、點數(shù)形成、病組調(diào)整、激勵約束、招標(biāo)采購等與深化支付方式改革相配套的工作機(jī)制，確保預(yù)算管理科學(xué)、醫(yī)保支付合理，從而充分激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費提質(zhì)的內(nèi)生動力。 （三）開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用 1.構(gòu)建基于DRG大數(shù)據(jù)的科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)分析體系。通過優(yōu)化篩選評價指標(biāo)和指標(biāo)分析模型，建立多維度、多指標(biāo)的DRG大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量開展分析評價，及時發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療服務(wù)不足、分解住院、低標(biāo)

21、準(zhǔn)入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預(yù)付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題。 2.建設(shè)DRGs監(jiān)管系統(tǒng)。通過運用人工智能算法模型、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段，及時發(fā)現(xiàn)DRGs付費模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的套高診斷、服務(wù)缺失等行為，及時發(fā)現(xiàn)基金運行過程中的問題及風(fēng)險，保障基金安全，提高醫(yī)保管理水平。 （四）完成國家局部署的工作任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。 1.根據(jù)DRG付費國家試點工作的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，按時完成信息采集及統(tǒng)一報送工作。 2.做好DRG付費辦法實操培訓(xùn)，提高醫(yī)保部門運用DRG工具的能力，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好病案、編碼培訓(xùn)工作，切實規(guī)范病案編寫工作，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。 3.工作評估。 四、工作

22、安排 （一）第一階段（2021年6月9月） 制定金華市疾疾診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作方案，上報2021-2021年住院數(shù)據(jù)，參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 （二）第二階段（2021年9月2021年12月） 1根據(jù)國家DRG分組規(guī)范結(jié)合省標(biāo)準(zhǔn)完成DRG分組對照調(diào)整，與我市634組DRG對照模擬運行，評估國家標(biāo)準(zhǔn)分組結(jié)果與我市現(xiàn)有分組結(jié)果的差異性。 2按國家DRG分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，結(jié)合我市實際，及時完善我市DRG分組及相應(yīng)點數(shù)。完成付費系統(tǒng)的升級，全面支持國家統(tǒng)一代碼標(biāo)準(zhǔn)。 3根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)，按月上報住院數(shù)據(jù)。 4完善DRG付費實施辦法。 5成立DRG實驗室。委托實驗室開展DRGs質(zhì)量評價、

23、門診支付方式課題研究。 （三）第三階段（2021年1月2021年12月） 1根據(jù)評估結(jié)果啟用國家版DRG進(jìn)入試運行。在實際運行過程中，不斷總結(jié)完善DRG分組，完善配套政策。 2深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫(yī)按價值付費改革。 2建設(shè)完成DRG大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、DRGs監(jiān)管系統(tǒng)，開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。 3完成DRG國家試點工作安排，確保試點工作取得實效。 4及時總結(jié)評估DRG付費及監(jiān)管經(jīng)驗，把金華市打造成按疾病 診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家改革的標(biāo)桿，為全國實施DRG付費提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。 五、保障措施 （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。全市各級醫(yī)保部門要提高政治站位，高度

24、重視DRG付費國家試點工作，層層壓實責(zé)任，精心組織實施，確保試點工作平穩(wěn)、有序開展，不斷推動醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)。 （二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市醫(yī)保局及時向國家、省醫(yī)保局報告試點工作推進(jìn)情況，加強(qiáng)與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時研究處理工作過程中存在的問題，采取有效措施，平穩(wěn)推進(jìn)試點工作；具體責(zé)任部門要加強(qiáng)與DRG付費國家試點工作組建立工作交流機(jī)制，從制度建設(shè)、技術(shù)支撐等方面保障試點工作有序推進(jìn)。 （三）加強(qiáng)經(jīng)費保障。市、縣（市）兩級要按“共建共享、資金分擔(dān)”模式，強(qiáng)化經(jīng)費保障。積極向上級部門爭取支持，通過招標(biāo)引入第三方專業(yè)化服務(wù)等舉措，不斷完善“病組點數(shù)法”（DRG）付費保障體

25、系。 （四）加強(qiáng)督查考核。將DRG付費國家試點工作納入對各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對DRG付費國家試點工作的指導(dǎo)，不定期對工作進(jìn)行督查。 DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇3 西安新聞網(wǎng)訊去年5月，我市被國家確定為DRG付費試點城市，明確試點工作將按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進(jìn)。那么，已經(jīng)啟動了一年半的DRG付費試點工作進(jìn)展怎么樣了？DRG付費改革工作又能給老百姓帶來哪些實惠？記者為此采訪了西安市醫(yī)療保障局。 西安市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費是目前國際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務(wù)支付方式，是世界上公認(rèn)的有效控制醫(yī)療費用的一種方法，

26、也是一種相對利多弊少的醫(yī)保支付方式。 DRG付費具體來說就是以病人診斷為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組，在分組上進(jìn)行科學(xué)測算進(jìn)行付費的方法。也就是說，將病人按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價、打包支付的一種付費方式。 這樣的DRG付費有哪些優(yōu)點？市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，DRG是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具，是對住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。DRG付費的應(yīng)用也能夠促使醫(yī)院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫(yī)療費用，有利于提高醫(yī)院

27、管理水平。同時，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)是較為科學(xué)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院支付費用的依據(jù)，可以做到科學(xué)合理付費，有利于分級診療的推進(jìn)?！耙虼?，這種付費方式合理兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益。”相關(guān)負(fù)責(zé)人說，隨著DRG付費的廣泛應(yīng)用，將激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，引導(dǎo)醫(yī)院通過主動降低成本獲取合理利潤。 日前，國家醫(yī)療保障局在湖北省武漢市召開了DRG付費國家試點城市支付改革工作會，要求各試點城市按照試點方案要求，挖潛補(bǔ)短，以釘釘子的精神確保試點工作落到實處、取得實效。那么試點一年半，西安市做了哪些努力？ 據(jù)了解，西安自確定為試點城市后，就建立了市級、局級和院級三層組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)

28、構(gòu)，明確工作目標(biāo)步驟。市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委、人社局聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于印發(fā)西安市按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費試點工作方案的通知，確定了交大一附院、省醫(yī)院、市一院、市四院、市紅會和唐城醫(yī)院6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為國家DRG付費試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照確定的工作目標(biāo)，三級機(jī)構(gòu)將工作任務(wù)細(xì)化到每月、每周，制定具體的工作計劃和路線圖。 在試點工作中，西安市盯住數(shù)據(jù)采集這個基礎(chǔ)，扎實做好二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)的采集工作，為國家醫(yī)療保障局開展分組工作提供數(shù)據(jù)支撐，也為我市下一步測算權(quán)重、費率奠定了基礎(chǔ)；盯住能力提升這個重點，多次邀請國家醫(yī)療保障局技術(shù)指導(dǎo)組專家，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)保部門等相關(guān)人員開

29、展了多場次、全方位的培訓(xùn)，強(qiáng)化理論知識和實操技能，力求做到所有人員都培訓(xùn)到位；盯住末端落實這個關(guān)鍵，定期前往試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，全力推進(jìn)試點工作；盯住借力外腦這個硬核，通過政府購買第三方服務(wù)形式引入第三方專業(yè)團(tuán)隊，為改革實施智慧拓展和技術(shù)保障。 此外，我市還統(tǒng)籌安排，做好了模擬運行準(zhǔn)備工作，并按照國家制定的CHS-DRG細(xì)分組方案，結(jié)合西安實際，制定符合我市實際的DRG分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。與衛(wèi)生健康部門密切配合，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，提高醫(yī)院管理水平。針對病案、質(zhì)控、編碼等核心環(huán)節(jié)，做好各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人培訓(xùn)工作，為我市2021年底按DRG醫(yī)保支付結(jié)

30、算清單結(jié)算模擬運行工作打下堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。 DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇4 按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院，住院實施按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費改革。 預(yù)計未來還會在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴(kuò)大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級公立醫(yī)院。 新的住院收付費模式，對醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細(xì)解讀。 01什么是DRG收付費? DRG是疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的縮寫。DRG收付費是按診斷和治療方式，將疾病細(xì)分不同的組，每一個組都有一個統(tǒng)一的收費價格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

31、按相應(yīng)DRG組的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。收費標(biāo)準(zhǔn)包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗、手術(shù)、麻醉、床位、護(hù)理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費用(特殊另行收費耗材與服務(wù)除外)。 02為什么要實施DRG收付費改革? DRG收付費改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。 DRG收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進(jìn)行管理，通過疾病間相互比較的衡量標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)績效管理。 DRG付費方式是當(dāng)今

32、國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。 03實施DRG收付費改革有什么好處? (一)看病就醫(yī)費用更直觀更明晰 DRG收付費實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫(yī)療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單，就是本次住院的全部醫(yī)療費用，將患者本次住院的醫(yī)療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等項目分類體現(xiàn)出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚、明明白白。 (二)住院就醫(yī)藥品更有保障 DRG收付費改革后，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守DRG臨床診療規(guī)范，除政策允許外，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)

33、范診療行為。 (三)不設(shè)醫(yī)保起付門檻 按原有項目收費模式，參保人員住院醫(yī)療費用要達(dá)到一定的起付門檻，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。在實行DRG收付費政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入DRG收費管理的費用、可單獨收費的醫(yī)用耗材費用(在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi))，醫(yī)保按該組收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔(dān)，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。 (四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求 患者按DRG收費標(biāo)準(zhǔn)實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)、超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位等，這些特殊的醫(yī)療費用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前

34、提下，又兼顧了少數(shù)患者的個性化需求。 (五)不改變原有政策待遇 DRG收付費改革后，患者列入DRG收付費管理的費用和相應(yīng)的醫(yī)保耗材，全額納入醫(yī)保費用累計范圍，符合原有職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策、醫(yī)療救助補(bǔ)助政策以及精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險的醫(yī)療費用等政策待遇不變。 04DRG收付費改革實施對象有哪些? 在試點醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險參?；颊呒白再M患者均納入DRG收付費實施范圍。 05哪種情況不適用DRG收費管理范圍? 住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費用小于該DRG組收費標(biāo)準(zhǔn)1/3或者大于3倍的病例，患者因轉(zhuǎn)院中途退出治療，且住院時間少于48小時的病例;住院

35、期間死亡的病例，退出DRG，仍執(zhí)行原有的收費政策; 康復(fù)治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費管理，仍執(zhí)行原有的收費政策。 06哪些情況不納入DRG收費標(biāo)準(zhǔn)的可單獨收費項目? 自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出A類三人間標(biāo)準(zhǔn)的部分，由患者個人自付;達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產(chǎn)科)，按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策執(zhí)行。 07實行DRG收付費后服務(wù)流程有哪些變化? DRG收付費病例患者出院結(jié)算時，醫(yī)院可向患者提供DRG收付費分類結(jié)算清單，不再出具費用清單。實行DBG收付費管理的醫(yī)院要充

36、分尊重患者的知情權(quán)，及時與住院患者簽定按DRG收付費知情告知書，并做好DRG收付費的政策解釋工作。 DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇5 第一章總則 第一條為進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險基金管理，合理控制醫(yī)療費用增長，確保醫(yī)療保險基金收支平衡,根據(jù)自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)財政廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)的通知(桂醫(yī)保規(guī)20213號)、自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險DRG分組權(quán)重方案(1.0版)的通知(桂醫(yī)保發(fā)202168號)和貴港市醫(yī)療保障局貴港市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)貴港市疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費方式改革工作實施方案的通知(貴醫(yī)保發(fā)20215號)等文件精神,結(jié)合實際，制

37、定本實施細(xì)則。 第二條本細(xì)則適用于貴港職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)的住院醫(yī)療費用付費。 第三條貴港基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，實施總額預(yù)算管理下以疾病診斷相關(guān)分組(以下簡稱“DRG”)付費為主，按床日付費、按人頭付費、日間治療(手術(shù))、項目付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合。 第四條本市采取DRG病組點數(shù)法與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就參保人員住院醫(yī)療費用進(jìn)行付費，參保人員按原有醫(yī)保政策與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用。 第二章點數(shù)法付費總額預(yù)算 第五條實行總額預(yù)算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”原則，以基本醫(yī)療保險年度基金收

38、支預(yù)算為基礎(chǔ)，合理確定納入DRG付費管理的年度統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算(簡稱“DRG總額預(yù)算”)。DRG總額預(yù)算包括我市參保人員在本地和自治區(qū)內(nèi)異地住院的統(tǒng)籌基金支出金額，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。 第六條職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入DRG總額預(yù)算，并向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開。 (一)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額包括以下項目：門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、職工大病保險支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)

39、規(guī)定的其他支出預(yù)算。 職工醫(yī)保點數(shù)法付費DRG預(yù)算總額=職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非DRG試點醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-職工大病保險支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。 (二)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額項目包括以下項目：門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等)支出預(yù)算、門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算

40、、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、居民大病保險支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。 居民醫(yī)保點數(shù)法付費DRG預(yù)算總額=居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等)支出預(yù)算-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非DRG試點醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-居民大病保險支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

41、 第七條年度DRG基金總額預(yù)算確定后，確因政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情等客觀因素造成基金支出發(fā)出重大變動的，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商方式給予合理調(diào)整。 第八條覃塘區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦可對覃塘區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位DRG付費等進(jìn)行單獨核算，經(jīng)牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可統(tǒng)一打包支付給牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第三章病例劃分和差異系數(shù)確定 第九條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)及國家醫(yī)保部門頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。 第十條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布的DRG分組和權(quán)重。DRG權(quán)重反映不同DRG之間技術(shù)難度、資源消耗程度或醫(yī)療服務(wù)成本

42、等方面的差別以及不同時期醫(yī)保政策的管理重點。某DRG權(quán)重=全區(qū)該DRG中病例的例均費用全區(qū)所有病例的例均費用。 第十一條病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組。組內(nèi)病例數(shù)1的為不穩(wěn)定病組，其他的為穩(wěn)定病組。 穩(wěn)定病組的病例可劃分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： (一)高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點數(shù)小于等于100且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費用3倍的病例;基準(zhǔn)點數(shù)大于100并小于等于200且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費用2.5倍的病例;基準(zhǔn)點數(shù)大于200并小于等于300且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費用2倍的病例;基準(zhǔn)點數(shù)大于300并小于等于5

43、00且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費用1.5倍的病例;基準(zhǔn)點數(shù)大于500且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費用1.3倍的病例。 (二)低倍率病例：穩(wěn)定病組中費用低于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費用0.3倍的病例。 (三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。 第十二條在穩(wěn)定病組中有部分病組為診斷相對明確，無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定、各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開展的基礎(chǔ)病組，這部分基礎(chǔ)病組由自治區(qū)統(tǒng)一選擇確定。 第十三條差異系數(shù)的確定。差異系數(shù)是體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力等差異，根據(jù)我市實際住院病例歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)院等級等因素確定如下： (一)穩(wěn)

44、定病組 統(tǒng)一使用等級差異系數(shù)，等級差異系數(shù)=該等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組的例均費用全區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組的例均費用，計算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù)。原則上低等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級差異系數(shù)，如出現(xiàn)該情況由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家討論確定。 為促進(jìn)分級診療，對于基礎(chǔ)病組各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用相同的差異系數(shù)，實行同城同病同價結(jié)算。 (二)非穩(wěn)定病組：差異系數(shù)確定為1 第十四條特殊病例單議。根據(jù)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵約束原則，對非穩(wěn)定病組、無法分入DRG的病例、實際資源消耗與病組(病例)平均費用偏離較大、開展新技術(shù)(符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療技術(shù))、無相應(yīng)歷史

45、數(shù)據(jù)等情況的特殊病組可進(jìn)行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。 符合納入特病單議范圍的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本年度內(nèi)及時向所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并如實準(zhǔn)備好相關(guān)材料(所需材料內(nèi)容另行確定)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時組織專家評審確認(rèn)合理超支或不足的部分費用，給予調(diào)整點數(shù)或支付標(biāo)準(zhǔn)。 第四章DRG病例點數(shù)計算及確定 第十五條DRG基準(zhǔn)點數(shù)以歷史發(fā)生的合理醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進(jìn)行計算，計算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù)。各DRG的基準(zhǔn)點數(shù)=該DRG權(quán)重100。 第十六條病例點數(shù)計算 (一)正常病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)差異系數(shù); (二)低倍率病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)(該病例實際

46、發(fā)生醫(yī)療費用全區(qū)本DRG病組例均費用)，最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點數(shù)。 (三)高倍率病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)差異系數(shù)+單議后的核準(zhǔn)追加點數(shù)。 其中：高倍率病例單議后的核準(zhǔn)追加點數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)基準(zhǔn)點數(shù)差異系數(shù);核準(zhǔn)追加倍數(shù)=(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用-不合理醫(yī)療費用)相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG例均費用-高倍率判定界值。 (四)整組單議病例點數(shù)=(病例實際總費用-單議確定不合理費用)全區(qū)DRG例均費用100。 (五)月度總點數(shù)=月度所有病例點數(shù)之和。 (六)年度總點數(shù)=年度所有病例點數(shù)之和。 第五章基金結(jié)算管理 第十七條年度預(yù)付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付2個月上年度統(tǒng)籌基金月均

47、支付費用，以減輕定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，預(yù)付費用在次年1月重新核定，差額補(bǔ)退。 第十八條月度預(yù)付。月度預(yù)付比例原則上不低于月度應(yīng)預(yù)付金額的90%，其余部分作為服務(wù)質(zhì)量保證金。 (一)病例分組 1.病案上傳：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月13號前完成上月住院病例的病案上傳工作。 2.病例分組：所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5個工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組、初審及分組結(jié)果下發(fā)工作。 3.反饋調(diào)整：醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后7個工作日內(nèi)，完成對分組結(jié)果的核對及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。 4.終審確認(rèn)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋調(diào)整工作7個工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組、終審確認(rèn)工作，并將最終分組結(jié)果下發(fā)。 5.

48、醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月未能按以上規(guī)定時間節(jié)點上傳或反饋后仍不能入組的病案，待補(bǔ)錄上傳后全部歸于年底進(jìn)行入組，并于清算時撥付。 (二)月度點值計算 月度點值=月度預(yù)算月度總點數(shù)。月度預(yù)算=DRG總額預(yù)算該月份上年度住院統(tǒng)籌基金費用占比。月度總點數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例預(yù)核總點數(shù)。以上公式中“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院”是指按點數(shù)法付費住院病例(下同)，預(yù)核總點數(shù)是所有病例單議前最高點數(shù)之和。具體月度預(yù)算、病例點數(shù)計算如下： 1.月度預(yù)算參照上年度各月份統(tǒng)籌基金支出權(quán)重，對本年度納入總額管理的預(yù)算總額進(jìn)行分配; 2.穩(wěn)定病組內(nèi)正常病例點數(shù)=正常病例點數(shù); 3.穩(wěn)定病組高倍率病例預(yù)撥點數(shù)=該病例所在病組正常病例病例點數(shù)。

49、4.穩(wěn)定病組內(nèi)低倍率病例點數(shù)=低倍率病例點數(shù); 5.非穩(wěn)定組整組單議預(yù)撥點數(shù)預(yù)撥比例暫定為70%。 (三)費用撥付 每月實際撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費用金額+(特病單議核準(zhǔn)追加點數(shù)對應(yīng)月月度點值)預(yù)撥比例-扣除點數(shù)對應(yīng)月月度點值。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費用金額=(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥總點數(shù)月度點值-該月患者支付現(xiàn)金總額)預(yù)撥比例-該月審核扣款。 (四)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在終審確認(rèn)后5個工作日內(nèi)根據(jù)月度預(yù)算、月度病例總點數(shù)、月度點值進(jìn)行月度預(yù)付并將費用撥付結(jié)果發(fā)布。需評審的病例由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織評審，符合條件的病例費用在評審確認(rèn)次月?lián)芨?。?jīng)辦機(jī)構(gòu)同時需加強(qiáng)對病例進(jìn)行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病

50、例相應(yīng)費用。 第十九條年終清算 (一)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG基金總額、年度總點數(shù)、年度點值、年度基金收入、年度考核等進(jìn)行年終清算。 年終清算金額=年度總點數(shù)年度點值-出院結(jié)算時參保人員應(yīng)支付費用-已預(yù)付費用-其他資金應(yīng)支付費用-年度考核扣除費用。其他資金應(yīng)支付費用指職工大病保險、居民大病保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等應(yīng)支付的醫(yī)療費用。 年度點值=(年度住院醫(yī)療總費用-年度住院統(tǒng)籌基金費用+DRG基金總額)年度總點數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)總點數(shù)-全年扣除點數(shù) (二)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)點數(shù)法年終清算撥付費用，根據(jù)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核的結(jié)果，按規(guī)定計算醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算費用并撥付。醫(yī)療

51、機(jī)構(gòu)點數(shù)法付費年終清算撥付費用按照如下公式計算： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終點數(shù)法付費病例清算撥付費用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點數(shù)年度點值考核系數(shù)年度患者支付現(xiàn)金總額(含醫(yī)療救助等非醫(yī)?；鹬Ц俄椖?累計月度已撥付費用。 (三)為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點數(shù)結(jié)算年結(jié)余率不得高于實際消費總額的30%，超出的不合理部分不予撥付;醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG點數(shù)法付費病例年度醫(yī)療總費用中自費費用比例原則上不得超過10%，超出的不合理部分從年度應(yīng)撥付統(tǒng)籌基金中扣除。 (四)執(zhí)行預(yù)撥制度后，年終清算時，如果預(yù)撥費用大于年終清算費用，超出部分年終清算時予以回收。 (五)由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問題，年終時可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)

52、重新計算病組點數(shù)差異系數(shù)。 第六章醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理 第二十條貴港市DRG付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對DRG付費工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要牽頭做好DRG醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)工作，積極完善各項配套措施。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和病案質(zhì)量控制，提高疾病診斷和手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率。財政部門要會同醫(yī)保部門加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理和監(jiān)督實施。 第二十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和對應(yīng)的考核指標(biāo)設(shè)置，包括人次人頭比、次均費用增長率、參保人員費用負(fù)擔(dān)比例增長率、住院率、病案首頁填寫質(zhì)量、緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)，考核結(jié)果與年度清算費用掛鉤。要充分運用大數(shù)

53、據(jù)技術(shù)、智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督和過程考核，重點防范醫(yī)療費用增長、門診和住院量異常增長、低倍率病例增加等異常波動，避免并遏制可能存在的分解住院、推諉拒收重癥病人、升級診斷和服務(wù)不足以及向門診或院外轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等現(xiàn)象。依據(jù)社會保險法和服務(wù)協(xié)議等對違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為給予對應(yīng)處罰。 第二十二條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對已收住院的病人，應(yīng)堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費費用。病人住院期間實施的各項檢查、治療、用藥和收費，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷

54、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫，不得人為升級疾病診斷。 第二十三條緊密型縣域醫(yī)共體的牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實醫(yī)共體內(nèi)各成員單位的監(jiān)督管理，保障分級診療和醫(yī)保政策執(zhí)行的規(guī)范運作。醫(yī)共體內(nèi)成員單位因醫(yī)保違規(guī)行為受到處理的，牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任。 第二十四條引入第三方監(jiān)管服務(wù)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期組織DRG支付改革技術(shù)專家和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，對住院病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于10%，必要時可組織專家評審。不斷加強(qiáng)智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。 第七章附則 第二十五條本細(xì)則從2021年12月1日起正式執(zhí)行，執(zhí)行期間如國家、自治區(qū)有新規(guī)的，從其規(guī)定。 DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇6 為深化醫(yī)保支付方式改