高危圍生兒助產(chǎn)學(xué)江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院

1、助 產(chǎn) 學(xué) (midwifery)江西護理職業(yè)技術(shù)學(xué)院1 助 產(chǎn) 學(xué) (midwifery) 第十三章 高危圍生兒21掌握胎兒窘迫、新生兒窒息的定義、護理評估、護理措施。2熟悉新生兒顱內(nèi)出血及產(chǎn)傷的護理評估、護理措施。3了解胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血及產(chǎn)傷的病因。4熟練掌握新生兒窒息的搶救措施；學(xué)會胎兒窘迫、新生兒顱內(nèi)出血及產(chǎn)傷的處理配合。5監(jiān)護高危圍生兒要有愛心、細心、責(zé)任心，要有團隊合作精神。 學(xué)習(xí)目標(biāo)3 程女士，27歲，孕39周。2天前突感胎動明顯減少，她認為4天前剛到醫(yī)院檢查過，并沒有發(fā)現(xiàn)什么異常，故沒有認真數(shù)胎動。今晨4點開始出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，故于當(dāng)日上午8點到醫(yī)院就診，醫(yī)生

2、告知她寶寶的胎心跳的過快，心率180次/分，讓她立即住院。 1.程女士的寶寶出現(xiàn)了什么問題？ 2.程女士孕期哪點做得不到位？ 3.住院后助產(chǎn)士如何對程女士進行監(jiān)護？導(dǎo)入情景4胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及胎兒健康和生命的綜合病癥。胎兒窘迫有急性和慢性兩種情況發(fā)生，急性胎兒窘迫多發(fā)生在臨產(chǎn)后，慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠期。胎兒窘迫是圍產(chǎn)兒死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見原因。 第一節(jié) 胎兒宮內(nèi)窘迫 5病因1.母體血氧含量缺乏如母體患嚴重貧血、高熱、失血性休克、妊娠合并心臟病等。2子宮胎盤血運受阻如子宮收縮過強、子宮過度膨脹(如雙胎妊娠、羊水過多)等。 3胎盤功能低下如過期妊娠、妊娠期

3、高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝等。 4臍帶血液循環(huán)障礙如臍帶脫垂、受壓、打結(jié)、過短、繞頸等。 5胎兒因素胎兒心血管系統(tǒng)發(fā)育異常、顱內(nèi)出血、胎兒溶血、胎兒畸形等。6臨床表現(xiàn)1急性胎兒窘迫 (1)胎心率異常：是胎兒窘迫的重要征象。缺氧早期，胎心率變快；缺氧嚴重時胎心率變慢；如胎心率30次12小時為正常；假設(shè)20次12小時為偏少；胎動10次12小時，為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)。臨床常見胎動消失24小時后胎心消失。8護理評估1健康史了解孕婦年齡，既往孕產(chǎn)史，有無內(nèi)外科疾病史；本次妊娠經(jīng)過，孕早期有無患病史、用藥史；有無妊娠并發(fā)癥、合并癥；產(chǎn)程進展，縮宮素使用情況；胎兒生長發(fā)育有無異常；胎盤功能是否正常等。

4、2身體狀況評估胎心率、胎動；評估羊水量、色、性狀。9護理評估3心理-社會支持狀況 當(dāng)胎兒窘迫發(fā)生時，孕產(chǎn)婦及家屬常因擔(dān)憂胎兒安危出現(xiàn)焦慮；對陰道手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)感到恐懼、猶豫；對胎兒不幸夭折感到無助，難以接受。 10護理評估4輔助檢查 (1)血氣分析：胎兒是否酸中毒。 (2)胎盤功能檢查：24小時尿雌三醇、尿雌激素肌酐比值(EC)10。 (3)胎兒電子監(jiān)護：無應(yīng)激試驗(NST)無反響型；出現(xiàn)頻發(fā)晚期減速及明顯變異減速。 (4)胎兒生物物理評分：根據(jù)B超監(jiān)測的胎動、胎兒呼吸運動、胎兒肌張力、羊水量及胎兒電子監(jiān)護NST結(jié)果進行評分，每項2分；評分3分提示胎兒窘迫，47分提示胎兒缺氧。 (5)羊膜鏡

5、檢查：羊水污染見羊水呈淺綠色、深綠色及棕黃色。115處理原那么及主要措施(1)急性胎兒窘迫1)一般處理：左側(cè)臥位，面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，10L分，每次30分鐘，間隔5分鐘。糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。2)病因治療：假設(shè)為不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強，停用縮宮素，用抑制子宮收縮藥物；假設(shè)為羊水過少，臍帶受壓，可行羊膜腔內(nèi)輸液。3)終止妊娠：宮口未開全：應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。指征：胎心率180bpm，伴羊水污染度；羊水污染度，伴羊水過少；晚期減速及明顯變異減速；胎兒頭皮血pH7.2。宮口開全：骨盆正常，胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平以下，應(yīng)盡快陰道分娩。(2)慢性胎兒窘迫1)一般處理：左側(cè)臥位，定時吸氧，23次天，每次30分鐘。

6、積極治療妊娠合并癥和并發(fā)癥。2)期待療法：孕周小，盡量保守治療延長孕周，同時促胎肺成熟，爭取胎兒成熟后終止妊娠。3)終止妊娠：妊娠近足月，胎動減少，出現(xiàn)頻繁晚期減速及明顯變異減速；胎兒生物物理評分3分，均應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。 12常見護理診斷/問題1.氣體交換受損(胎兒) 與子宮胎盤血流改變，臍帶血流減慢、中斷有關(guān)。 2.焦慮與擔(dān)憂胎兒安危有關(guān)。 3.預(yù)感性悲哀與胎兒可能死亡有關(guān)。13護理目標(biāo)1.胎兒宮內(nèi)缺氧情況改善，胎心率恢復(fù)正.2.孕婦焦慮情緒減輕。 3.產(chǎn)婦能夠接受胎兒死亡的現(xiàn)實。14護理措施 1病情監(jiān)護 (1)急性胎兒窘迫：觀察胎動變化及羊水性狀，每1015分鐘聽1次胎心，并記錄。遵醫(yī)囑

7、進行胎心電子監(jiān)護。 (2)慢性胎兒窘迫：加強孕期監(jiān)護，協(xié)助檢查胎盤功能，教會孕婦胎動計數(shù)和判斷胎動異常的方法。2治療配合改善胎兒缺氧狀況。 (1)急性胎兒窘迫：左側(cè)臥位，吸氧。緩解宮縮，停止滴注縮宮素。遵醫(yī)囑用藥。 (2)慢性胎兒窘迫：遵醫(yī)囑應(yīng)用宮縮抑制劑和促胎肺成熟的藥物，爭取改善胎盤供血，延長孕周。 (3)協(xié)助終止妊娠：宮口開全，胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或以下，協(xié)助行陰道助產(chǎn)術(shù)；宮口未開全，或估計在短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，迅速做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準備，做好新生兒窒息搶救的準備。3一般護理 (1)休息：囑孕婦取左側(cè)臥位。(2)飲食：慢性胎兒窘迫的孕婦，孕期應(yīng)加強營養(yǎng)，進高蛋白、高熱量、高維生素、

8、富含鐵的食物，以促進胎兒生長發(fā)育。 15護理措施4心理護理 向孕婦提供相關(guān)信息，如病因、病情、治療方案及孕婦需做的配合，減輕孕婦焦慮。假設(shè)胎兒夭折，應(yīng)幫助產(chǎn)婦及家屬度過悲哀期。 5健康指導(dǎo) (1)向孕婦及家屬介紹圍生期保健知識，指導(dǎo)患妊娠期高血壓疾病、心臟病、糖尿病的高危孕婦增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，酌情提前住院待產(chǎn)。 (2)指導(dǎo)孕婦學(xué)會胎動計數(shù)，凡胎動10次12小時，或逐日下降50而不能恢復(fù)者，及時到醫(yī)院檢查，早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，及時處理。16護理評價 1胎兒宮內(nèi)缺氧情況是否改善，胎心率是否恢復(fù)正常。2孕婦焦慮情緒是否減輕。3孕產(chǎn)婦及家屬是否能夠接受胎兒死亡的現(xiàn)實。17 張女士，30歲，患妊娠期高血壓

9、疾病，住院治療期間曾用過地西泮和硫酸鎂等藥物，分娩過程中發(fā)生過胎兒缺氧，采用了產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)，新生兒娩出后沒有哭聲，膚色蒼白，四肢松軟。 1.此新生兒出現(xiàn)了什么問題？ 2.程女士孕期哪點做得不到位？ 3.住院后助產(chǎn)士如何對程女士進行監(jiān)護？導(dǎo)入情景18 新生兒窒息是指新生兒出生后1分鐘，只有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。根據(jù)窒息程度可分為輕度(青紫)窒息和重度(蒼白)窒息。必須積極搶救，精心監(jiān)護，降低新生兒死亡率及智障發(fā)生率。 第二節(jié) 新生兒窒息 19病因1胎兒窘迫各種原因造成的胎兒缺氧在出生前未得到糾正，胎兒娩出后即可表現(xiàn)為新生兒窒息。2呼吸中樞受到抑制或損害 (1)胎兒顱內(nèi)出血及腦部

10、長時間缺氧導(dǎo)致呼吸中樞受到損害。 (2)藥物影響：在分娩過程中母體使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑，抑制了呼吸中樞。 3呼吸道阻塞胎兒在通過產(chǎn)道時吸入胎糞、黏液、羊水，阻塞呼吸道影響氣體交換。 4先天發(fā)育異常早產(chǎn)、呼吸道畸形、肺部發(fā)育不良，導(dǎo)致新生兒不能進行正常的氣體交換。20臨床表現(xiàn)以Apgar評分為指標(biāo)，于出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進行。21護理評估 1健康史：了解有無導(dǎo)致新生兒窒息的誘因。2身體狀況：根據(jù)Apgar評分，1分鐘評分是新生兒窒息程度的依據(jù)。5分鐘及以后評分是對復(fù)蘇效果的依據(jù)，評分越低，低氧血癥越嚴重，如5分鐘評分100次/分、自主呼吸建立、皮膚黏膜轉(zhuǎn)紅，予支持護理；如未達預(yù)期效果進行

11、以下處理。(1)保暖：當(dāng)呼吸正常，心率100次分，皮膚周圍性青紫，給予保暖。(2)常壓給氧：當(dāng)呼吸正常，心率100渺分，皮膚中心性青紫，常壓給氧。(3)氣囊面罩正壓人工呼吸：如觸覺刺激后無規(guī)律呼吸建立，或60次分心率100次分，或持續(xù)中心性青紫，給予氣囊面罩正壓人工呼吸。29氣囊面罩正壓人工呼吸器械：自動充氣氣囊、復(fù)蘇面罩。方法：面罩的安置應(yīng)使其覆蓋口、鼻，并使下頜下緣置于面罩邊緣之內(nèi)。擠壓氣囊速率為40-60次/分，吸呼比率1:2。確定人工呼吸方法的有效性：胸廓隨著進氣而擴張，雙肺聞及呼吸音。異常情況分析：如正壓人工呼吸達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性；是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位

12、，去除分泌物，使新生兒的口張開)。302步驟二 呼吸支持(4)評估：正壓通氣30秒后，評估心率、呼吸、膚色，耗時6秒，必要時監(jiān)測血氧飽和度。313步驟三 呼吸、循環(huán)支持復(fù)蘇有效：心率100次/分，有自主呼吸，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如未達預(yù)期效果，進行以下處理。(1)如自主呼吸不充分，或60次/分心率2分鐘)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插人胃管持續(xù)胃腸減壓，以防止胃擴張及胃內(nèi)容物吸人。323步驟三 呼吸、循環(huán)支持(2)如心率60次/分，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓。胸外按壓是有節(jié)奏地按壓胸骨，把壓力傳到心臟，心臟內(nèi)壓力升高，血液被擠入動脈系統(tǒng)。當(dāng)作用在胸骨上的壓力撤除時，血液從靜脈回流人心臟。

13、 1) 體位和部位：取仰臥位，頸部 輕度仰伸，并正壓呼吸。按壓部位在胸骨的下13，即兩乳頭假想連線中點下緣。2)操作步驟：方法：有雙指法和拇指法兩種。壓力：按壓深度為胸骨前后徑13。速度：胸外按壓和人工呼吸配合，按壓3次，人工呼吸1次，耗時2秒，每分鐘120個動作。注意：手不能離開胸骨按壓區(qū)，以防錯位或按壓過深損害臟器；按壓速度及深度要衡定，按壓同時要檢查效果?？赡馨l(fā)生的損傷：肋骨骨折、氣胸、肝破裂。 333步驟三 呼吸、循環(huán)支持(3)評估：正壓通氣加胸外按壓30秒后，評估心率、呼吸、膚色，耗時6秒。 344步驟四 藥物治療如60次分心率100次分，繼續(xù)正壓通氣；如心率60次分，繼續(xù)正壓通氣加

14、胸外按壓，并給予藥物治療。 (1)腎上腺素：為強心藥，能加快心率，加強心肌收縮力。 (2)擴容劑：血容量缺乏者給擴容劑，可用全血、生理鹽水溶液、乳酸林格液。 (3)碳酸氫鈉：確診為代謝性酸中毒時給碳酸氫鈉。(4)納洛酮：適用于嚴重呼吸抑制，其產(chǎn)婦分娩前4小時使用過麻醉劑者。35(三)病情監(jiān)護新生兒復(fù)蘇后進入新生兒監(jiān)護室，復(fù)蘇后的新生兒有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護。體溫管理。監(jiān)護新生兒呼吸道是否通暢，注意觀察面色、呼吸、心率。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。監(jiān)測：心率、血壓、血氧飽和度、血細胞比容、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。復(fù)蘇后立即對新生兒進行血氣分析有助于估計窒息的程度；對新生兒的腦、心、肺、腎及胃腸等

15、器官進行功能監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并及時干預(yù)，減少新生兒的死亡和傷殘率。36(四)一般護理 窒息復(fù)蘇后的新生兒置暖箱中保暖，維持肛溫；保持安靜，減少刺激；應(yīng)延遲哺乳，以靜脈補液維持營養(yǎng)。 (五)心理護理 向家屬介紹本病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，告知家長，該病可能引起缺血缺氧性腦病，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)嚴重后遺癥，如智力低下、聽力下降、癱瘓等，取得家長的理解和配合。 (六)健康指導(dǎo) 對恢復(fù)出院的患兒應(yīng)指導(dǎo)定期復(fù)查。對有后遺癥的患兒，應(yīng)指導(dǎo)家長學(xué)會康復(fù)護理的方法。37護理評價1新生兒是否建立自主、規(guī)那么呼吸。 2新生兒缺氧并發(fā)癥是否降至最低。 3新生兒是否有感染征象。 4新生兒體溫是否恢復(fù)正常。 5新生兒母親是否能接受

16、事實，情緒穩(wěn)定。38 新生兒顱內(nèi)出血(主要由缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒多見，是新生兒死亡的重要原因之一，存活者神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多。 第三節(jié) 新生兒顱內(nèi)出血 39病因1缺氧多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)生率越高。2產(chǎn)傷以足月兒、巨大兒多見?？梢蛱ヮ^過大，頭盆不稱、臀位產(chǎn)、急產(chǎn)、胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等，使頭部受擠壓、牽拉而引起顱內(nèi)血管撕裂。出血部位以硬腦膜下多見。3其他快速輸入高滲液體、血壓波動過大、機械通氣不當(dāng)、顱內(nèi)先天性血管畸形或全身出血性疾病也可引起顱內(nèi)出血。40臨床表現(xiàn)與出血部位和出血量有關(guān)。意識改變：如激惹、過度興奮、嗜睡或昏迷。眼征：如凝視、斜視、眼震顫等。顱壓增高的表現(xiàn)：如腦性尖叫、前囟隆起、

17、驚厥等。呼吸改變：呼吸增快、減慢、不整、暫停等。肌張力改變：早期增高，以后減低。瞳孔不等大，對光反射減弱或消失。黃疸或貧血。 產(chǎn)傷引起者多見于足月兒，以興奮病癥為主；缺氧引起者多見于早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)不典型，常表現(xiàn)為抑制病癥，也可缺乏明顯病癥。41護理評估1健康史 了解是否為早產(chǎn)兒、巨大兒；了解分娩過程中是否發(fā)生急產(chǎn)、臀位產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)；了解是否發(fā)生胎兒窘迫和新生兒窒息等。 2身體狀況評估患兒的意識、瞳孔和呼吸節(jié)律等異常變化，有無驚厥，以及前囟張力、肌張力、反射和體溫、循環(huán)情況等。 3心理-社會支持狀況患兒父母因擔(dān)憂其神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良而表現(xiàn)焦慮、無助。因此，需評估家長的心理以及家庭經(jīng)

18、濟狀況等。42護理評估4輔助檢查 腦脊液檢查、影像學(xué)檢查，如B超、CT或MRI等有助于確診出血部位、范圍及程度等。 5處理原那么及主要措施 (1)鎮(zhèn)靜、止痙：首選苯巴比妥鈉/地西泮或水合氯醛等。 (2)降低顱內(nèi)壓：用呋塞米(速尿)，甘露醇。 (3)控制出血：可選用維生素K，、酚磺乙胺(止血敏)等。(4)其他治療：使用恢復(fù)腦細胞功能的藥物；根據(jù)血氣分析結(jié)果酌情給予5碳酸氫鈉靜脈滴注；及時處理合并癥。43常見護理診斷問題1低效性呼吸型態(tài)與呼吸中樞受損有關(guān)。 2有窒息的危險與驚厥、昏迷有關(guān)。 3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝人量缺乏有關(guān)。 4恐懼與新生兒預(yù)后不良有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。44護

19、理目標(biāo)1患兒的呼吸維持正常。 2患兒的驚厥得到控制，意識恢復(fù)。 3患兒生理需要量得到滿足，體重有所增加。 4家長了解患兒的病情，能面對現(xiàn)實，情緒穩(wěn)定，配合治療。 5患兒腦水腫得到控制，顱內(nèi)壓維持正常。45護理措施1病情監(jiān)護密切觀察患兒生命體征、神志、瞳孔變化、呼吸型態(tài)、肌張力及反射等；及時去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；仔細觀察有無驚厥，及時報告醫(yī)生并記錄驚厥發(fā)生的時間、性質(zhì)等。 2治療配合將護理和治療集中進行，動作做到輕、穩(wěn)、準，靜脈穿刺最好用留置針，減少反復(fù)穿刺，盡量減少對患兒的移動和刺激。(1)遵醫(yī)囑給止血藥或血漿，必要時擴容、糾正酸中毒。 (2)合理用氧，根據(jù)缺氧的程度給予氧療，注意

20、用氧的方式，控制給氧的濃度和時間。 (3)保證熱量供給，維持正常體溫。注意：患兒多有腦水腫，總液量按每日6080mlkg計算，滿足患兒機體的根本需要；病情穩(wěn)定后，讓患兒自行吸吮或滴管、鼻飼，不應(yīng)抱起新生兒喂奶，以免加重出血；注意保暖，病初一般宜置于暖箱中，病情穩(wěn)定出暖箱后仍需注意保暖。46護理措施3一般護理保持環(huán)境安靜，患兒絕對靜臥，頭部抬高15。-30。假設(shè)需將頭偏向一側(cè)時，整個身軀也應(yīng)取同向側(cè)位，保持頭呈正中位，以免頸動脈受壓。 4心理護理 隨時與家屬聯(lián)系，告知病情的嚴重程度、治療效果及預(yù)后，并撫慰家屬。 5健康指導(dǎo)新生兒顱內(nèi)出血的遠期預(yù)后影響因素較多，結(jié)局難以預(yù)料，主要與出血灶的大小和受

21、累的范圍有關(guān)。病灶較小的患兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后較好。有后遺癥的患兒，指導(dǎo)家長護理患兒的方法，并做好患兒智力開發(fā)、肢體功能康復(fù)的訓(xùn)練。47護理評價 1患兒的呼吸型態(tài)是否正常。2患兒的意識是否恢復(fù)正常。3患兒的體重是否增加。4家長是否能面對患兒的現(xiàn)實情況，情緒穩(wěn)定，配合治療。5患兒的顱內(nèi)壓是否維持正常。48 產(chǎn)傷是指胎兒在分娩過程中，因機械因素對胎兒或新生兒所造成的損傷。臨床上產(chǎn)傷多數(shù)與難產(chǎn)相伴，以產(chǎn)程延長、產(chǎn)科手術(shù)或分娩處理不當(dāng)引起的損傷多見。因此，產(chǎn)科工作者應(yīng)加強責(zé)任心，提高產(chǎn)科技術(shù)與質(zhì)量，防止產(chǎn)傷發(fā)生。 第四節(jié) 產(chǎn) 傷 49一、頭顱血腫病因 新生兒顱骨骨膜下血管破裂，血液聚積于骨膜與顱骨之間所致。

22、多因分娩時胎兒顱骨和母體骨盆相摩擦或因胎頭受壓時間過長損傷顱骨骨膜所致，亦可因胎頭負壓吸引術(shù)或產(chǎn)鉗手術(shù)引起。50臨床表現(xiàn)頭顱血腫需與胎頭水腫(產(chǎn)瘤)鑒別 51護理評估 1健康史 了解胎齡、出生體重、分娩經(jīng)過，了解有無難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)史等。 2身體狀況 注意頭顱血腫與胎頭水腫的區(qū)別。除了評估局部情況外，還應(yīng)觀察全身情況，如神志、肌張力、血壓、心率、末梢循環(huán)、膚色等表現(xiàn)。 3心理-社會支持狀況 家長擔(dān)憂新生兒頭顱血腫是否能恢復(fù)，是否會影響患兒智力。 4處理原那么及主要措施 頭顱血腫一般不需特殊處理，但應(yīng)保持患兒安靜，忌按揉，切忌血腫內(nèi)穿刺，以免感染。血腫較大者，給予維生素K，肌內(nèi)注射，每日1次，共3次

23、。52護理評估護理診斷1焦慮與家長擔(dān)憂會影響患兒智力有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥：貧血、休克。 護理目標(biāo)1緩解患兒家長的焦慮與擔(dān)憂。2患兒無并發(fā)癥發(fā)生。 53護理措施1病情監(jiān)護除了觀察患兒生命體征、意識、肌張力、膚色和原始反射外，還應(yīng)注意頭顱血腫范圍是否擴大，有無吸收。 2治療配合保持呼吸道通暢，如有呼吸困難或發(fā)紺，需報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給氧及藥物。 3一般護理應(yīng)靜臥，盡量防止對患兒的移動和刺激。 4心理護理對病情危重的患兒，告知家長病情的嚴重程度及治療效果，并撫慰家長。 5健康指導(dǎo)介紹相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，指導(dǎo)家長學(xué)會觀察和護理患兒，使其配合診療。54護理評價1患兒家長的焦慮與擔(dān)憂是否有效緩解。 2患幾的血壓

24、、血液循環(huán)狀態(tài)是否維持正常。55二、骨 折新生兒骨折大多數(shù)發(fā)生在難產(chǎn)中。常見有鎖骨骨折、顱骨凹陷性骨折、肱骨或股骨骨折等。新生兒骨折愈合快，引起永久性畸形者少見。正確掌握各種難產(chǎn)助產(chǎn)手法及助產(chǎn)動作輕柔是防止新生兒骨折的關(guān)鍵。56(一)鎖骨骨折產(chǎn)傷骨折中最常見的一種。常因無明顯病癥而被忽略。多發(fā)生于巨大兒肩娩出困難或臀牽引術(shù)牽拉肩部時用力過猛者，自然分娩時也偶有發(fā)生。鎖骨骨折多發(fā)生在鎖骨中外13交界處。表現(xiàn)為患兒患側(cè)肩部活動受限，局部可有腫脹和壓痛，有時除擁抱反射消失外，局部可無明顯表現(xiàn)。57(二)顱骨凹陷性骨折多因母體骨盆突出的骶尾骨壓迫胎頭所致。存活嬰兒的顱骨凹陷性骨折可隨著生長發(fā)育而逐漸矯

25、正。58三肱骨骨折多因臀位牽引術(shù)中，胎兒上肢娩出困難，助產(chǎn)者未按操作規(guī)程進行，動作粗暴所致；頭位分娩時，如果上肢通過恥骨聯(lián)合下方，壓力過大或娩出時將胎肩抬得過高，尤其巨大兒，也容易發(fā)生肱骨骨折。骨折部位多在肱骨中段，常為橫斷骨折，移位明顯，患側(cè)上肢活動受限。59(四)股骨骨折多見于臀牽引術(shù)，因用手鉤取下肢時操作不當(dāng)所致。骨折部位多在股骨中下13處?；贾顒邮芟?，局部腫脹明顯，按壓患處患兒因疼痛而啼哭。60護理評估1.健康史 了解分娩時的情況，是否有陰道助產(chǎn)以及助產(chǎn)方式；了解新生兒出生體重；評估患兒有無被動活動患肢而哭鬧等表現(xiàn)。 2.身體狀況 如鎖骨骨折可見局部腫脹、壓痛，患兒上臂活動減少或被動

26、活動時哭鬧；如為肱、股骨干骨折表現(xiàn)患肢出現(xiàn)腫脹、畸形、皮下瘀斑，被動活動患兒哭鬧；如為顱骨骨折可觸及顱骨局部凹陷；有時伴有軟組織損傷。 3.心理-社會支持狀況 家長擔(dān)憂骨折能否愈合，擔(dān)憂是否留有肢體殘疾等后遺癥。61護理評估4輔助檢查 X線、CT或MRI有助于骨折的診斷。 5處理原那么及主要措施 鎖骨骨折：產(chǎn)傷性骨折一般不需處理，護理上應(yīng)防止壓迫患兒傷處或牽動患肢，可將患側(cè)上臂固定于軀干上，使患側(cè)手部到達對側(cè)鎖骨水平，2周可治愈。顱骨凹陷性骨折：不需處理。肱骨骨折：可在患側(cè)腋下置一棉墊，使肘關(guān)節(jié)處于直角位，前臂屈曲置于胸前，然后加以固定，一般2周即可治愈。股骨骨折：處理時可用小夾板固定或懸垂?fàn)?/p>

27、引，2周后可治愈。62護理診斷1疼痛與骨折周圍軟組織損傷、腫脹、血腫壓迫等因素有關(guān)。 2焦慮與家長擔(dān)憂患兒傷痛及預(yù)后有關(guān)。 護理目標(biāo)1治療患兒損傷，緩解疼痛。2患兒家長能了解患兒骨折的原因，能夠配合診療。 63護理措施1治療配合固定患肢，防止壓迫患處或牽動患肢，遵醫(yī)囑保持好固定位置，以免移位。顱骨骨折患兒應(yīng)靜臥，減少不必要的刺激與搬動。 2心理護理 與家長溝通，使其了解患兒的病情以及多數(shù)會完全恢復(fù)的結(jié)局，爭取其配合治療與護理。 3健康指導(dǎo)介紹有關(guān)骨折的醫(yī)學(xué)及護理知識，教會家長對患兒患肢進行功能鍛煉，爭取患兒完全康復(fù)。 64護理評價1患兒的疼痛是否得以緩解，損傷是否減輕，患肢的功能是否得以恢復(fù)。

28、 2患兒的家長是否了解病情、理解原因、配合治療。65三、肌肉和神經(jīng)損傷 (一)胸骨乳突肌損傷 多因前肩娩出時過度旋轉(zhuǎn)或用力牽拉胎頭引起胸鎖乳突肌損傷所致，也可能是一側(cè)胸鎖乳突肌先天性過短所致?；純罕憩F(xiàn)為斜頸。局部可有小血腫形成，血腫可于37日消失。66(二)面神經(jīng)麻痹多由產(chǎn)鉗壓迫面神經(jīng)或面神經(jīng)周圍有血腫壓迫而引起。以周圍性面神經(jīng)麻痹最常見。多在生后第1-2日出現(xiàn)，患側(cè)鼻唇溝平坦，眼瞼不能閉合，啼哭時口角向健側(cè)歪斜，哺乳時乳汁從口角溢出。67(三)臂叢神經(jīng)麻痹多因臀位分娩時旋轉(zhuǎn)或牽引頭部，或頭位分娩時過度牽拉胎頭致臂叢神經(jīng)損傷，與鎖骨骨折同樣表現(xiàn)為上臂活動減少。有時鎖骨骨折同時發(fā)生臂叢神經(jīng)產(chǎn)傷，易被漏診。其表現(xiàn)為患肢下垂、上臂靠胸內(nèi)旋，肘部不能彎曲，可伴有前臂小肌群癱瘓。68護理評估1健康史了解患兒分娩時的情況，包括胎位、分娩方式、陰道助產(chǎn)方式、新生兒出生體重等。詢問患兒出生后有無患肢活動受限、吸