超級(jí)肥胖癥減重手術(shù)的圍手術(shù)期管理(2020完整版)

1、超級(jí)肥胖癥減重手術(shù)的圍手術(shù)期管理(2020完整版)隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人們生活方式的改變，不僅肥胖癥的患病率在全球范圍內(nèi)呈明顯的上升趨勢，且肥胖的程度也越來越嚴(yán)重1,2,3。通常認(rèn)為，體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)超過50kg/m2即為超級(jí)肥胖癥。近年來，減重代謝手術(shù)在我國廣泛開展且發(fā)展迅速，其中接受減重手術(shù)的超級(jí)肥胖癥患者也越來越多。超級(jí)肥胖癥除了手術(shù)本身難度顯著增加以外，常合并嚴(yán)重的肥胖相關(guān)疾病，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也顯著增大，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥增多，而超級(jí)肥胖癥患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥處理難度相對(duì)較高，因此圍手術(shù)期需要更全面的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備和管理，才能保證手術(shù)的安全性，

2、并提高遠(yuǎn)期臨床療效。目前，國內(nèi)外針對(duì)減重與代謝手術(shù)形成一些共識(shí)，并制定了一系列臨床指南，然而，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于超級(jí)肥胖患者的圍手術(shù)期管理上，常會(huì)碰到多方面的問題而缺少相應(yīng)的理論、經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)指導(dǎo)。我院開展減重手術(shù)已有十余年，治療過較多BMI50kg/m2的超級(jí)肥胖患者，其中包括BMI超過70kg/m2的病例，在超級(jí)肥胖癥患者減重手術(shù)方面積累了一經(jīng)些驗(yàn)。本文根據(jù)目前國內(nèi)外減重代謝手術(shù)指南及專家共識(shí)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)論著和我院的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)超級(jí)肥胖癥(BMI50kg/m2)患者行減重手術(shù)的圍手術(shù)期管理及較多發(fā)生的問題進(jìn)行探討和經(jīng)驗(yàn)分享。一、術(shù)前準(zhǔn)備超級(jí)肥胖癥患者術(shù)前準(zhǔn)備包括兩方面的內(nèi)容，一方面是進(jìn)行

3、術(shù)前多學(xué)科評(píng)估，全面客觀的了解患者的一般健康狀況和合并疾病，以及該疾病對(duì)手術(shù)可能帶來的影響和風(fēng)險(xiǎn)；另一方面是術(shù)前降風(fēng)險(xiǎn)，即通過術(shù)前處理和治療，消除或者減輕有可能影響到圍手術(shù)期病人安全的疾病和身心隱患，將病人的生理狀態(tài)調(diào)整到較為理想的狀態(tài)。對(duì)于超級(jí)肥胖癥患者而言，減重手術(shù)的術(shù)前評(píng)估應(yīng)該更為嚴(yán)格，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinaryteam，MDT)行術(shù)前評(píng)估是必不可少的一環(huán)。MDT的構(gòu)成至少包括減重外科、內(nèi)分泌科、精神心理科和營養(yǎng)科醫(yī)師，還必須術(shù)前有麻醉科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)科等?？漆t(yī)師聯(lián)合會(huì)診；重度肥胖癥由于身體機(jī)能差，常會(huì)掩蓋其他系統(tǒng)的問題，因而全面的術(shù)前檢查必不可少，除

4、了全面的病史、精神病史、體格檢查和生化檢查外，需同時(shí)行胃鏡檢查、肝臟核磁共振與脂肪定性、睡眠呼吸監(jiān)測、動(dòng)脈血?dú)猓共緽超、肺功能、超聲心動(dòng)圖等檢查，以客觀評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)術(shù)后臨床結(jié)局進(jìn)行客觀預(yù)估。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的在于明確是否符合手術(shù)指征，有無手術(shù)禁忌證，是絕對(duì)禁忌證還是相對(duì)禁忌證，可否通過術(shù)前處理治療，消除禁忌證。另外還應(yīng)做好術(shù)前相關(guān)的鑒別診斷，如少數(shù)患者可能合并腦垂體腫瘤、皮質(zhì)醇增多癥以及甲狀腺功能減退等導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖和藥物性肥胖4。為保證超級(jí)肥胖患者的手術(shù)安全順利進(jìn)行并渡過術(shù)后危險(xiǎn)期，各個(gè)相關(guān)科室均應(yīng)有熟悉并掌握肥胖病人生理、病理和藥理的專家，尤其是要有業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的麻醉科、帶有呼吸

5、機(jī)管理能力的重癥監(jiān)護(hù)病房為后盾與保障；一旦手術(shù)中及圍手術(shù)期發(fā)生心功能不全、呼吸衰竭、腦梗死、肺栓塞等意外，應(yīng)有能力及時(shí)制定并實(shí)施合理的應(yīng)對(duì)方案5。通過術(shù)前準(zhǔn)備和相關(guān)的處理，以降低手術(shù)和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵一環(huán)。超級(jí)肥胖癥患者通常均合并重度通氣功能障礙，以氣道阻塞癥狀(如經(jīng)常性夜間打鼾、呼吸暫停等)為特征，是導(dǎo)致圍手術(shù)期病人死亡的主要原因之一。圍手術(shù)期呼吸和氣道管理尤為重要，應(yīng)常規(guī)檢查胸部X線片及動(dòng)脈血?dú)夥治?，關(guān)注PaCO2是否增高。行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(polysomnography，PSG)，判斷有無睡眠呼吸暫停綜合征及其嚴(yán)重程度。因?yàn)檫@類患者在意識(shí)模糊或麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可能發(fā)生氣道梗阻或

6、氣道暴露困難。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：MDT原則需要貫穿始終，麻醉科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)科等?？漆t(yī)師聯(lián)合會(huì)診，術(shù)前積極行呼吸功能鍛煉，提升肺活量，必要時(shí)持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)治療至少2周，2周后評(píng)估患者的動(dòng)脈血?dú)?、夜間血氧變化等。必要時(shí)，麻醉前清醒狀態(tài)下行經(jīng)鼻纖支鏡引導(dǎo)氣管插管。手術(shù)前后積極應(yīng)用抗生素，以預(yù)防肺部感染的發(fā)生。并告誡術(shù)前戒煙，一般建議至少戒煙三個(gè)月后再手術(shù)。肥胖癥和腹腔鏡手術(shù)通常是圍手術(shù)期深靜脈血栓栓塞(deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，

7、超級(jí)肥胖癥患者行腹腔鏡減重手術(shù)，幾乎每個(gè)患者都是DVT/PE的高危對(duì)象，也是導(dǎo)致死亡的另外一個(gè)主要原因。因而，在圍手術(shù)期應(yīng)該做好VTE/PE的積極預(yù)防，措施包括持續(xù)使用間歇式下肢加壓泵、術(shù)后盡早下床活動(dòng)，囑咐陪床者對(duì)患者進(jìn)行四肢的按摩，并積極應(yīng)用低分子肝素，以預(yù)防VTE/PE的發(fā)生。超級(jí)肥胖癥患者多合并嚴(yán)重的脂肪肝，由于肝臟質(zhì)地變化以及體積增大，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增大，因而，對(duì)于超級(jí)肥胖合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，術(shù)前應(yīng)使用縮肝飲食減肥，目的是減少腹部脂肪及肝臟體積，改善術(shù)野，增加手術(shù)成功率。通常推薦術(shù)前24周低熱量飲食(lowcaloricdiet，LCD，8001200kcal/d)或極低熱

8、量飲食(verylowcaloricdiet,VLCD，600800kcal/d)。文獻(xiàn)報(bào)道，通過LCD和VLCD可以減少16%20%的肝臟體積并降低手術(shù)難度9。在既往非隨機(jī)研究的系統(tǒng)性回顧中，術(shù)前體重減輕與術(shù)后并發(fā)癥的減少相關(guān)10。超級(jí)肥胖癥患者因各種原因，多存在全身系統(tǒng)性水腫，心臟負(fù)荷加重，組織氧供不足，在術(shù)前給患者充足的準(zhǔn)備時(shí)間，耐心進(jìn)行飲食指導(dǎo)、耐力鍛煉及心理輔導(dǎo)，可改善水腫狀態(tài)和身體一般狀況，并預(yù)先進(jìn)行心理調(diào)整，使患者在手術(shù)應(yīng)激后能夠更快地恢復(fù)，增強(qiáng)減重的自信心11,12。此外，心臟功能的詳細(xì)評(píng)估也尤為重要，除常規(guī)心電圖檢查外，活動(dòng)耐力、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)、左室射血分?jǐn)?shù)檢查等，必要

9、時(shí)行影像學(xué)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)心機(jī)缺血情況。本中心曾治療過1例BMI53.2kg/m2的超級(jí)肥胖癥患者，入院心臟功能評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)有心臟房間隔缺損，經(jīng)MDTE細(xì)討論評(píng)估，因?yàn)榇嬖陔p向分流，因而暫緩手術(shù)，建議患者先行飲食控制和藥物保守減肥，再處理心臟問題后，重新考慮減重手術(shù)，事實(shí)上，此類患者如果不進(jìn)行減重，行心臟手術(shù)也面臨較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。合并有血糖、血脂異常的患者，行術(shù)前干預(yù)，以胰島素治療為主，在接受手術(shù)時(shí)，使得空腹血糖降低至10mmol/L以內(nèi)，糖化血紅蛋白盡量控制在8%以內(nèi)，針對(duì)高脂血癥的不同表現(xiàn)，也應(yīng)積極予以相應(yīng)的治療?；颊咦陨淼闹R(shí)和心理方面的準(zhǔn)備，也是減重手術(shù)成功必不可少的環(huán)節(jié)。在入院前需常規(guī)向

10、患者提供詳細(xì)的減重代謝手術(shù)相關(guān)資料，舉辦術(shù)前教育會(huì)，使患者對(duì)手術(shù)本身和圍手術(shù)期管理以及術(shù)后隨訪有全面、深入的了解。術(shù)式選擇需要以病人安全為首要目的綜合考量多種因素，包括肥胖程度、合并疾病、患者對(duì)手術(shù)的耐受度、以及手術(shù)醫(yī)生、助手和乂口丁自身的能力等，綜合選擇適宜的手術(shù)方式。超級(jí)肥胖癥患者術(shù)前常合并一種或多種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，（如重度通氣功能障礙、心力衰竭等）對(duì)手術(shù)安全性影響較大，往往需要對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后獲益進(jìn)行客觀權(quán)衡。多數(shù)超級(jí)肥胖癥患者在初次減重手術(shù)后，BMI難以達(dá)到正常，因而，在初次手術(shù)方式選擇時(shí)，也應(yīng)該考慮到幾年戶或需要再次手術(shù)。就目前超級(jí)肥胖患者的手術(shù)安全性及代謝紊亂的改善程度而言，

11、開展最為廣泛的減重手術(shù)為：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB)和腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)6。此外，可供選擇的手術(shù)包括單吻合口胃旁路手術(shù)(oneanastomosisgastricbypass，OAGB)、單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)(singleanastomosisduodeno-ilealbypasswithsleevegastrectomy，SADI-S)和保留胃幽門的單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位手術(shù)(stomachIntestinalPylorusSpa

12、ring，SIPS)。手術(shù)的具體操作應(yīng)嚴(yán)格按照指南規(guī)范進(jìn)行。由于超級(jí)肥胖癥患者術(shù)后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)障礙，因此需要有呼吸機(jī)管理能力的重癥監(jiān)護(hù)病房為技術(shù)支撐，建議帶氣管插管入重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)前心臟功能評(píng)估有心梗等高危因素的術(shù)后應(yīng)至少監(jiān)測24h；氣管插管拔除前，須經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)?？漆t(yī)生進(jìn)行評(píng)估，其經(jīng)驗(yàn)是：患者完全清醒，呼之能應(yīng)；可自主咳嗽、肌張力已完全恢復(fù)。已恢復(fù)自主呼吸，潮氣量和分鐘通氣量恢復(fù)正常。拔管前再次測定血?dú)馐欠裾?3。超級(jí)肥胖的患者外周靜脈條件較差，術(shù)前會(huì)常規(guī)行鎖骨下靜脈穿刺，以便術(shù)后更好補(bǔ)液。術(shù)后補(bǔ)液方面以平衡鹽及復(fù)合水溶性維生素為主，無需補(bǔ)充額外的脂肪乳或氨基酸等營養(yǎng)成分，注意監(jiān)測血糖

13、變化。常規(guī)給抑酸治療，預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則與常規(guī)胃腸道手術(shù)相同，并重視鎮(zhèn)痛以及抑制惡心嘔吐。術(shù)后早期應(yīng)積極重視靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)的預(yù)防。超級(jí)肥胖癥患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)往往較困難，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，另外在手術(shù)前、后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可給予預(yù)防劑量或者治療劑量的低分子肝素或依諾肝素抗凝。建議術(shù)前12h起給藥，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分決定用藥時(shí)限，一定要嚴(yán)密監(jiān)測是否存在出血情況。盡管留置術(shù)后腹腔引流管非必需，但在應(yīng)用低分子肝素情況下，留置腹腔引流管或有助于較早觀察腹腔內(nèi)出血情況，術(shù)后密切觀察腹腔引流管引流情況，關(guān)注引流量、顏色及性狀的變化?；颊唢嬍硰娘嬎_始，每天緩慢攝

14、入足量的液體，計(jì)算并維持出入量平衡，以維持足夠的水合作用。盡早給予含熱卡能量和維生素、微量元素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。營養(yǎng)科醫(yī)師參與制訂飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的具體情況行個(gè)體化指導(dǎo)。無論術(shù)前情況如何，接受減重代謝手術(shù)的病人，均應(yīng)接受終生隨訪，隨訪的內(nèi)容主要包括營養(yǎng)指導(dǎo)、預(yù)防病治療營養(yǎng)不良，以及對(duì)于血糖、血脂和血壓進(jìn)行積極管理。對(duì)于超級(jí)肥胖癥患者，術(shù)后尤其應(yīng)該加強(qiáng)終身隨訪，關(guān)注術(shù)后的營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥和減重效果。隨訪內(nèi)容包括營養(yǎng)評(píng)估、體重變化情況、飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣調(diào)整、代謝紊亂的改善情況等。隨訪時(shí)間建議按照我國指南進(jìn)行，一般選擇術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，之后每年隨訪1次。減重外科醫(yī)生、營養(yǎng)師或者個(gè)案管理師加

15、強(qiáng)與患者的溝通，是減重手術(shù)長期成功的關(guān)鍵。本中心術(shù)后隨訪過程中采用微信平臺(tái)，可隨時(shí)與患者交流，叮囑患者術(shù)后增加有氧鍛煉，改變以往不良生活習(xí)慣，讓患者每周提交鍛煉計(jì)劃及完成情況，并督促患者按期接受隨訪，無論患者的依從性是否足夠，但是反復(fù)的溝通指導(dǎo)，可以提高患者的依從性。每次隨訪的檢查計(jì)劃，按照我國指南進(jìn)行，無論哪種減重手術(shù)后，患者均易于發(fā)生微量元素和維生素的缺乏，特別是鐵、維生素B12、鈣和葉酸缺乏14。對(duì)于營養(yǎng)問題和可能的不良反應(yīng)或者并發(fā)癥，應(yīng)預(yù)防在先，若發(fā)現(xiàn)，即積極處理。若減重效果不佳和（或）代謝紊亂改善不理想，或術(shù)后出現(xiàn)體重反彈，需要重新評(píng)估患者情況，在仔細(xì)尋找原因的同時(shí)，盡量采用非手術(shù)治療方案，如生活方式干預(yù)、飲食調(diào)整、藥物治療等。嚴(yán)格把控二次手術(shù)指征，如確需要，須科學(xué)制定二