南京醫(yī)科大學(xué)-住院病歷模板

1、姓名： 職業(yè)：具體到工種性別： 工作單位：年齡：（填寫實足年齡）住址：具體到市區(qū)街道小區(qū)幢單元室婚姻：(已婚、未婚、離異) 供史者：（姓名，與患者關(guān)系、可靠程度） 出生地：（寫明省、市、縣 ）入院時間：（年月日時:分）民族： 記錄日期：（年月日時:分）主 訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要簡明精煉，一般不超過20個字，不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。要求主訴能導(dǎo)致第一診斷?，F(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的

2、陽性或陰性資料等。發(fā)病情況: 記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史：指患者過

3、去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（注意記錄與主要診斷相關(guān)內(nèi)容）系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng): 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有無呼吸困難史，有無低熱、盜汗史，有無與肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng): 有無心悸、氣急、咯血、紫紺史，有無心前區(qū)痛、暈厥、水腫史，有無高血壓、動脈硬化、心臟疾病及風(fēng)濕熱病史等。消化系統(tǒng): 有無慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸史，有無嘔血、便血、皮膚黃染史，有無慢性腹瀉、便秘史等。泌尿生殖系統(tǒng): 有無尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝史，有無血尿、浮腫史，有無鉛、汞等毒物接觸史，有無淋病、梅毒等性病癥狀等

4、。造血系統(tǒng): 有無反復(fù)頭暈、乏力或皮膚瘀點瘀斑史，有無皮下出血、反復(fù)鼻衄、牙齦出血、骨骼痛史，有無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史等。內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng): 有無長期畏寒、怕熱、多汗史， 有無煩渴、多飲、多食、多尿史，有無食欲異常史，有無肌肉震顫，視力障礙史，有無皮膚、毛發(fā)及第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、嗜睡或意識障礙史，有無暈厥、痙攣、癱瘓、抽搐史，有無幻覺、定向力障礙、智能減退、情緒異常及感覺、運(yùn)動異常史等。肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)腫痛史，有無肌肉萎縮、肢體麻木史，有無運(yùn)動障礙、骨折、脫臼史。35 2830個人史：（包括月經(jīng)史、婚育史） 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，

5、生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.月經(jīng)史、婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女及健康狀況等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），14 2011-09-02，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況（235 2830家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。體 格 檢 查體溫 37.1 脈搏 72 次/分 呼吸 18 次/分 血壓 120/70一般狀況： 皮膚、粘膜： 淋巴結(jié)：頭部及其器官： 頭顱： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 頸部： 胸部： 肺：視診觸診：

6、叩診 聽診： 心：視診： 觸診：叩診：右（）肋間左（）左鎖骨中線距前中線 cm。聽診橈動脈：周圍血管征：腹 部：腹圍（腹水或腹部包塊等疾病時測量）視診： 觸診：肝臟：膽囊：脾臟：腎臟：膀胱：叩診： 聽診： 肛門直腸：外生殖器： 脊柱：四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：淺反射：深反射：病理反射：腦膜刺激征：專 科 情 況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如：外科情況、婦科檢查等（外科、耳鼻喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等專科需寫）體格檢查中切忌：遺漏主要陽性體征、缺有鑒別診斷意義的陰性體征、需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況、?？魄闆r記錄有缺陷等）實 驗 室 及 器 械 檢 查指入院前所作

7、的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，（舊版：應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期），如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。摘 要 初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。上級醫(yī)師審簽 /住院醫(yī)師簽名修正診斷：醫(yī)師簽名 0000-00-00 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出