督查表格(急診)

1、溧水區(qū)人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審督查表（急診科）檢查內(nèi)容是否存在問(wèn)題整改時(shí)限消防管理1 、 科室是否有消防應(yīng)急預(yù)案：如火災(zāi)。2、個(gè)人是否知道自己在火災(zāi)中的職責(zé)。保護(hù)病人隱私1 、多人病室各病床之間是否有間隔設(shè)施。（實(shí)地查看）2、醫(yī)務(wù)人員是自覺(jué)保護(hù)病人隱私。（隨機(jī)抽查）3、 門急診檢查床是否有隔簾。（查實(shí)地）無(wú)煙醫(yī)院管理1 、科室是否有工作人員在工作場(chǎng)所吸煙。2、是否對(duì)吸煙的病人進(jìn)行戒煙教育。人事管理1 、未取得執(zhí)業(yè)資格的工作人員是否經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師 （含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。2、有科級(jí)的人員緊急替代程序或方案，并有緊急替代人員的有效的聯(lián)絡(luò)方式。3、科室是否有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員考核記錄與評(píng)價(jià)。4

2、、急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，并有考核記錄。（查資料、訪談個(gè)人）5、對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)記錄。 （查資料）6、無(wú)畢業(yè)三年以下的醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（查資料、查現(xiàn)場(chǎng)）7、急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（查病歷）院務(wù)管理1 、工作人員是否知曉本崗位的職責(zé)。2、工作人員是否知曉本崗位相關(guān)法律法規(guī)。3、 “三重一大”的含義， 今年我院的三重一大事項(xiàng)。4、醫(yī)院的院訓(xùn)、宗旨、院景是什么。設(shè)備管理1 、科室急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備是否時(shí)刻保持待用狀態(tài)。（查現(xiàn)場(chǎng)）2、醫(yī)務(wù)人員是否知曉醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急管理和替代程序。（訪談個(gè)人）藥事管理1 、科室的麻精藥品是否實(shí)行“三級(jí)管

3、理”和“五專”管理。 （實(shí)地訪視）2、科室是否有急救藥品管理和使用的制度。（查閱資料）3、醫(yī)護(hù)人員是否知曉藥品不良事件與藥害事件的處理措施。 （訪談個(gè)人）院感管理1 、科室是否有兼職的院感人員。2、 醫(yī)務(wù)人員接觸血液、體液、分泌物、排泄物等戴上手套。（查現(xiàn)場(chǎng)）3、是否知曉職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置流程。（訪談個(gè)人）4、是否知曉傳染病報(bào)卡的相關(guān)知識(shí)：如： 甲類傳染病的報(bào)告時(shí)限。（訪談個(gè)人）5、科室是否有手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄。 （查資料）6、科室對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查，有整改措施，并有記錄。（查資料）7、 手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。（訪談個(gè)人）8、 是否會(huì)六步洗手法。（查現(xiàn)場(chǎng)）科室質(zhì)量管理1 、設(shè)有婦產(chǎn)

4、科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24 小時(shí) 7 天”不間斷服務(wù)。（排班表）2、科室是否實(shí)行科主任、診療小組的三級(jí)管理。（ 查資料）3、科室是否有質(zhì)量與安全小組，是否有質(zhì)量與安全指標(biāo)，并有小組活動(dòng)記錄。（查資料并有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）4、是否有本科室的臨床診療指南（前10 位病種）： （查資料）5、對(duì)本專業(yè)常用臨床操作技術(shù)和臨床診療規(guī)范的有學(xué)習(xí)記錄。（查資料、訪談個(gè)人）6、 是否有用藥指導(dǎo)規(guī)范。（查資料）7 、是否對(duì)“三基”有培訓(xùn)，并有記錄。（查資料）8、科主任或護(hù)士長(zhǎng)能運(yùn)用一種或更多的質(zhì)量管理工具進(jìn)行科室管理。（查資料、訪談科主任和護(hù)士長(zhǎng)）9、工作人員是否掌握核心制度：如首診負(fù)責(zé)制。（抽查個(gè)人）10 、是否

5、尊重病人的民族習(xí)慣和宗教信仰，能否舉例說(shuō)明。11 、有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救（演練）記錄。（查資料）12 、有急診、檢診分診制度，急危重患者與一般患者實(shí)施分區(qū)就治。（紅、黃、綠區(qū)）。13 、在急會(huì)診病歷中體現(xiàn)了時(shí)限要求。（查病歷）14 、是否知曉應(yīng)急預(yù)案，如病人突發(fā)意外處理預(yù)案等。醫(yī)囑管理1 、是否知曉醫(yī)囑開具的格式與要求。（抽查醫(yī)生）2、是否知曉模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑澄清流程。（訪談醫(yī)生的護(hù)士）3、是否知曉口頭醫(yī)囑的執(zhí)行程序。（訪談護(hù)士）危急值管理1 、是否知曉危急值及報(bào)告的流程。抽查個(gè)人2、危急值登記本填寫規(guī)范完整。查資料病人安全管理1 、 醫(yī)務(wù)人員是否知曉“十大安全目標(biāo)”。 （訪談個(gè)人）2

6、、是否知曉醫(yī)療（不良）事件的報(bào)告流程。（訪談個(gè)人）3、在診療過(guò)程中至少用2 種方式核對(duì)病人身份。（實(shí)地訪視）4、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門是否使用“腕帶”作為病人的身份識(shí)別。（實(shí)地訪視）5、對(duì)住院病人是否有跌倒、墜床的評(píng)估。（查病歷）6、是否有病人跌倒、墜床的處理制度及上報(bào)流程，醫(yī)務(wù)人員是否知曉。（查資料、訪談個(gè)人）病歷書寫管理1 、是否知曉急診病歷書寫規(guī)范。 （抽查醫(yī)師、查閱病歷）2、是否填寫患者病情評(píng)估單 。 （查病歷）3、在進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、施行手術(shù)的時(shí)候是否簽病人知情同意書。 （查資料）4、診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制并在病歷中體現(xiàn)。（抽查病歷）5、診療方案或計(jì)劃是否記錄于病歷中。（抽查病歷）6、是否落實(shí)會(huì)診制度、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診時(shí)限及記錄書寫是否符合要求。（ 抽查病歷）7、重癥疑難病例是否實(shí)行多科聯(lián)合會(huì)診，并有記錄。（查病歷和相關(guān)資料）8、 檢查、檢驗(yàn)是否合理。（抽查病歷）9、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果是否在病歷中有體現(xiàn)分析、評(píng)價(jià)。（抽查病歷）10 、病案首頁(yè)主要診斷合格率達(dá)100% 。11 、 “急診留觀病歷首頁(yè)”各種信息填寫正確率95