檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書

1、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）:主管部門名稱（蓋章）：申請(qǐng)?zhí)顖?bào)日期:附表5儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表地址:序號(hào)儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）溯源有效截止日期 至檢定/校準(zhǔn)單位名稱結(jié)果確認(rèn)編號(hào)名稱型號(hào)/規(guī)格/等級(jí)測(cè)量范圍注實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)所要求的必備的檢測(cè)儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）均應(yīng)填入此表，不得漏項(xiàng)。溯源方式填寫：檢定、校準(zhǔn)、自校準(zhǔn)等；無法溯源的儀器設(shè)備用比對(duì)等方式確認(rèn)時(shí).，填寫其他驗(yàn)證。多場所的實(shí)驗(yàn)室，按地點(diǎn)分別填寫本表。確認(rèn)意見分為“符合”和“不符合”兩種，機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)的數(shù)據(jù)和結(jié)果進(jìn)行分析，判斷是否符合檢驗(yàn)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、程序的要 求。10國家認(rèn)證

2、認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)制企業(yè)承諾依據(jù)中華人民共和國行政許可法和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本 企業(yè)承諾如下：1、所提交的全部申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效。2、嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，承當(dāng) 違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定所產(chǎn)生的一切后果。3、已按照行政許可有關(guān)規(guī)定和要求完成了申辦行政許可的各項(xiàng)準(zhǔn) 備工作，可以隨時(shí)接受評(píng)審、審查或檢驗(yàn)檢測(cè)。4、獲得許可后，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的行政許可條件從事 生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，并保證持續(xù)滿足許可條件。5、經(jīng)對(duì)照檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)那么及相關(guān)規(guī)定，本檢 驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)滿足檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)那么及相關(guān)規(guī)定要求。6、本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)保證積極配合發(fā)證部門組

3、織的正常評(píng)審工作， 不發(fā)生任何損害資質(zhì)認(rèn)定工作聲譽(yù)的行為。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名：（單位公章）日期： 年 月日非法人機(jī)構(gòu)最高管理者簽名:（單位公章）日期：年 月日1、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)概況1J檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱：檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址：辦公地址：E-mai1：手機(jī)： ：手機(jī):實(shí)驗(yàn)室地址： ： ：法定代表人： :負(fù)責(zé)人/聯(lián)系人：職務(wù)：檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法律地位法人口； 非法人口法人機(jī)構(gòu)或非法人機(jī)構(gòu)所屬法人單位的性質(zhì)：事業(yè)口； 企業(yè)口； 其他口所屬法人單位名稱（假設(shè)實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）.申請(qǐng)類型及證書狀況：評(píng)審類型（可多項(xiàng)選擇）：首次口；擴(kuò)項(xiàng)口；復(fù)評(píng)審口；遷址口；標(biāo)準(zhǔn)變更口機(jī)構(gòu)名稱變更口；機(jī)構(gòu)地址名稱

4、變更口，其他口獲取證書情況：資質(zhì)認(rèn)定證書編號(hào)：證書有效截止日：日至.希望評(píng)審時(shí)間:附表1檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)能力申請(qǐng)表地址（多場所的分別填寫）：第 頁共頁注：“檢測(cè)工程/參數(shù)名稱”應(yīng)按行業(yè)領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品名稱或行業(yè)領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)名 稱分別排序。如申請(qǐng)工程既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；工程/參數(shù)名稱與檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）一一對(duì)應(yīng)，盡可 能合并同類項(xiàng)；為防止工程/參數(shù)名稱重復(fù)或混淆，可在不同領(lǐng)域/類別的同名檢測(cè)工程/參數(shù)名稱前加定語區(qū)別;序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/類別檢測(cè)工程/參數(shù)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范 圍或 說明所涉及的 儀器設(shè)備 配置一覽 表序號(hào)序號(hào)名稱當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力覆蓋產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)

5、中全部檢測(cè)參數(shù)的90%以上，并且同時(shí)滿足不能檢測(cè)的參數(shù)不超過3個(gè) 時(shí)，可以使用產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的名稱立項(xiàng)，同時(shí)在“限制范圍或說明欄”中注明不能檢測(cè)的參數(shù)或采用標(biāo)準(zhǔn)方法、量程、不確定度等的限制；申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)一般為國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)；采用其他標(biāo)準(zhǔn)或方法的應(yīng)注明:“發(fā)布的組織名稱、編號(hào)/年號(hào)等內(nèi)容，同時(shí)在“限制范圍或說明欄”中標(biāo)注“僅限特定委托方合同約定”；每個(gè)檢測(cè)工程/參數(shù)所涉及的儀器設(shè)備配置一覽表序號(hào)須填寫附表5.儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表 第一欄序號(hào)，不得漏項(xiàng)；多場所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按不同地點(diǎn)分別填寫本表。附表2 . 1授權(quán)簽字人申請(qǐng)一覽表序號(hào)姓名職務(wù)職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域

6、備注正體簽名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名:日期:附表2. 2實(shí)驗(yàn)室名稱:授權(quán)簽字人申請(qǐng)表姓 名：性別：出生年月：職 務(wù)：職稱：文化程度：現(xiàn)在部門/崗位： ：電子郵件：申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)、取得何種執(zhí)業(yè)資格證書：從事檢驗(yàn)檢測(cè)工作的經(jīng)歷：申請(qǐng)人簽字：相關(guān)說明（假設(shè)授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：申請(qǐng)人每人填寫一張;附表3組織機(jī)構(gòu)框圖注：獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室需畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)（各部門）、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系;非法人實(shí)驗(yàn)室應(yīng)畫出本實(shí)驗(yàn)室在所屬法人中所處位置、與實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的部門； 直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；請(qǐng)?jiān)诖隧摰目瞻滋幖由w本單位財(cái)務(wù)章和開戶銀行帳號(hào)的印章。附表4檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表第頁共頁地址（多場所的分別填寫）:序號(hào)姓名性另身份證 號(hào)碼出生 日期文化 程度職務(wù)職稱所學(xué) 專業(yè)現(xiàn)在部門 /崗位本崗位年 限從事本 技術(shù)領(lǐng) 域年限是否 授權(quán) 簽字人簽字領(lǐng)域備注備注欄填寫：“正式人員”/“合同制人員”，非正式的臨