檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書

1、檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書檢驗檢測機構(gòu)名稱（蓋章）:主管部門名稱（蓋章）：申請?zhí)顖笕掌?附表5儀器設備（標準物質(zhì)）配置一覽表地址:序號儀器設備（標準物質(zhì)）溯源有效截止日期 至檢定/校準單位名稱結(jié)果確認編號名稱型號/規(guī)格/等級測量范圍注實驗室申請資質(zhì)認定的檢測方法標準所要求的必備的檢測儀器設備（標準物質(zhì)）均應填入此表，不得漏項。溯源方式填寫：檢定、校準、自校準等；無法溯源的儀器設備用比對等方式確認時.，填寫其他驗證。多場所的實驗室，按地點分別填寫本表。確認意見分為“符合”和“不符合”兩種，機構(gòu)應對儀器設備檢定校準的數(shù)據(jù)和結(jié)果進行分析，判斷是否符合檢驗檢測標準、技術規(guī)范、程序的要 求。10國家認證

2、認可監(jiān)督管理委員會制企業(yè)承諾依據(jù)中華人民共和國行政許可法和有關法律法規(guī)的規(guī)定，本 企業(yè)承諾如下：1、所提交的全部申請材料真實、合法、有效。2、嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和強制性標準的要求，承當 違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定所產(chǎn)生的一切后果。3、已按照行政許可有關規(guī)定和要求完成了申辦行政許可的各項準 備工作，可以隨時接受評審、審查或檢驗檢測。4、獲得許可后，嚴格按照有關法律法規(guī)規(guī)定的行政許可條件從事 生產(chǎn)經(jīng)營活動，并保證持續(xù)滿足許可條件。5、經(jīng)對照檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準那么及相關規(guī)定，本檢 驗檢測機構(gòu)滿足檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準那么及相關規(guī)定要求。6、本檢驗檢測機構(gòu)保證積極配合發(fā)證部門組

3、織的正常評審工作， 不發(fā)生任何損害資質(zhì)認定工作聲譽的行為。檢驗檢測機構(gòu)法定代表人簽名：（單位公章）日期： 年 月日非法人機構(gòu)最高管理者簽名:（單位公章）日期：年 月日1、檢驗檢測機構(gòu)概況1J檢驗檢測機構(gòu)名稱：檢驗檢測機構(gòu)注冊地址：辦公地址：E-mai1：手機： ：手機:實驗室地址： ： ：法定代表人： :負責人/聯(lián)系人：職務：檢驗檢測機構(gòu)法律地位法人口； 非法人口法人機構(gòu)或非法人機構(gòu)所屬法人單位的性質(zhì)：事業(yè)口； 企業(yè)口； 其他口所屬法人單位名稱（假設實驗室是法人單位的此項不填）.申請類型及證書狀況：評審類型（可多項選擇）：首次口；擴項口；復評審口；遷址口；標準變更口機構(gòu)名稱變更口；機構(gòu)地址名稱

4、變更口，其他口獲取證書情況：資質(zhì)認定證書編號：證書有效截止日：日至.希望評審時間:附表1檢驗檢測機構(gòu)能力申請表地址（多場所的分別填寫）：第 頁共頁注：“檢測工程/參數(shù)名稱”應按行業(yè)領域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品名稱或行業(yè)領域類別、參數(shù)類別、參數(shù)名 稱分別排序。如申請工程既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；工程/參數(shù)名稱與檢測標準（方法）一一對應，盡可 能合并同類項；為防止工程/參數(shù)名稱重復或混淆，可在不同領域/類別的同名檢測工程/參數(shù)名稱前加定語區(qū)別;序號檢測產(chǎn)品/類別檢測工程/參數(shù)檢測標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范 圍或 說明所涉及的 儀器設備 配置一覽 表序號序號名稱當實驗室檢測能力覆蓋產(chǎn)品標準

5、中全部檢測參數(shù)的90%以上，并且同時滿足不能檢測的參數(shù)不超過3個 時，可以使用產(chǎn)品標準中規(guī)定的名稱立項，同時在“限制范圍或說明欄”中注明不能檢測的參數(shù)或采用標準方法、量程、不確定度等的限制；申請資質(zhì)認定的檢測能力所依據(jù)的標準一般為國家、行業(yè)、地方標準；采用其他標準或方法的應注明:“發(fā)布的組織名稱、編號/年號等內(nèi)容，同時在“限制范圍或說明欄”中標注“僅限特定委托方合同約定”；每個檢測工程/參數(shù)所涉及的儀器設備配置一覽表序號須填寫附表5.儀器設備（標準物質(zhì)）配置一覽表 第一欄序號，不得漏項；多場所的實驗室，應按不同地點分別填寫本表。附表2 . 1授權(quán)簽字人申請一覽表序號姓名職務職稱申請授權(quán)簽字領域

6、備注正體簽名機構(gòu)負責人簽名:日期:附表2. 2實驗室名稱:授權(quán)簽字人申請表姓 名：性別：出生年月：職 務：職稱：文化程度：現(xiàn)在部門/崗位： ：電子郵件：申請授權(quán)簽字領域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓、取得何種執(zhí)業(yè)資格證書：從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷：申請人簽字：相關說明（假設授權(quán)領域有變更應予以說明）：注：申請人每人填寫一張;附表3組織機構(gòu)框圖注：獨立法人實驗室需畫出本實驗室內(nèi)（各部門）、外（行政或業(yè)務指導）部關系;非法人實驗室應畫出本實驗室在所屬法人中所處位置、與實驗室相關的部門； 直接（屬行政）關系用實線連接，間接（屬業(yè)務指導）關系用虛線連接；請在此頁的空白處加蓋本單位財務章和開戶銀行帳號的印章。附表4檢驗檢測人員一覽表第頁共頁地址（多場所的分別填寫）:序號姓名性另身份證 號碼出生 日期文化 程度職務職稱所學 專業(yè)現(xiàn)在部門 /崗位本崗位年 限從事本 技術領 域年限是否 授權(quán) 簽字人簽字領域備注備注欄填寫：“正式人員”/“合同制人員”，非正式的臨