心外科課間實(shí)習(xí)帶教

1、心血管外科學(xué)姓名: 張國富 科室：心臟大血管外科醫(yī)院：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院第1頁教學(xué)綱領(lǐng)一、心臟疾病掌握內(nèi)容：心臟疾病特有英文名稱；人工心肺機(jī)組成；動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損、主動脈狹窄、主動脈竇瘤破裂、法洛四聯(lián)癥；瓣膜性心臟病；冠狀動脈硬化性心臟?。恍呐K腫瘤；縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)及外科治療。了解內(nèi)容：心停搏液組成及作用；體外循環(huán)后生理改變；動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損、主動脈狹窄、主動脈竇瘤破裂、法洛四聯(lián)癥；瓣膜性心臟病；冠狀動脈硬化性心臟??；心臟腫瘤；縮窄性心包炎手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及外科治療進(jìn)展。二、胸主動脈瘤掌握內(nèi)容：胸主動脈瘤

2、分類、診療及外科治療。了解內(nèi)容：胸主動脈瘤病因和外科治療進(jìn)展。第2頁心外科疾病種類教學(xué)綱領(lǐng)心臟疾病先天性心臟病:PDA，PS，ASD，VSD，TOF,coA后天性心臟病:VHD，CAD，Tumor，Pericarditis胸主動脈瘤:aortic aneurysm第3頁Cardiopulmonary Bypass一、體外循環(huán)(CPB)(心血管直視手術(shù)基礎(chǔ))1、體外循環(huán)定義： 是利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外,進(jìn)行氣體交換、調(diào)整溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動脈生命支持技術(shù)。第4頁2、體外循環(huán)組成： a 血泵 b 氧合器 c 變溫器 d 濾器 e 各種管道及插管第5頁一、先天性心臟病分類：(體、肺

3、循環(huán)之分流)非紫紺型 : 占先心病80%以上，主要包含一些左向右分流疾病.(肺血增多型）：室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、 主動脈竇瘤破裂等。 (肺血降低型）：肺動脈口狹窄。無分流型 ：主動脈狹窄、先天性主動脈瓣狹窄等。紫 紺 型 ：主要包含一些右向左分流疾病如：法洛四聯(lián)癥、 大動脈轉(zhuǎn)位、完全肺靜脈異位引流等。先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)第6頁分型：管型、漏斗型 窗型、（啞鈴型）病理生理：左向右分流 肺血增多 左心肥大、衰竭肺動脈高壓 右心肥大、衰竭. Eisenmengersyndrome？動脈導(dǎo)管未閉(Patent Ductus Arter

4、iosus,PDA)第7頁臨床表現(xiàn)： 1、自幼易患感冒或呼吸道感染，喂養(yǎng)困難，發(fā)育不良（分流量），差異性發(fā)紺。 2、胸骨左緣第二肋間聽到響亮粗糙連續(xù)(雜音會不會改變？)性機(jī)械樣雜音，肺動脈第二音亢進(jìn)。 3、局部可觸及震顫，周圍血管癥（包含什么？原理？）等。 4、輔助檢驗(yàn)： X-ray：心影增大、主動脈結(jié)節(jié)突出、左室擴(kuò)大、肺血多、透視下可見肺門區(qū)動脈搏動增強(qiáng)（肺門舞蹈征），（殘根征？）。 心電圖：正?；蜃笫曳蚀?，肺高壓時會出現(xiàn)雙室肥大。 心臟彩超：左房左室增大、CDFI可見異常血流信號等。第8頁手術(shù)治療 1、嬰幼兒有心衰、重復(fù)肺炎、喂養(yǎng)困難、發(fā)育不良時及時手術(shù)。無癥狀但伴肺充血、心影增大時宜手術(shù)

5、。 2、應(yīng)于學(xué)齡前手術(shù)。 3、出現(xiàn)Eisenmenger綜合癥為手術(shù)禁忌癥。一些復(fù)雜先心病時PDA為代償通道。非手術(shù)治療 新生兒可應(yīng)用藥品如：消炎痛可促進(jìn)導(dǎo)管閉合。治 療:第9頁手術(shù)方法： 1、結(jié)扎法 3、體外循環(huán)下結(jié)扎、縫合 2、切斷縫正當(dāng) 4、介入治療1第10頁分 類：（部位）右心漏斗部狹窄肺動脈瓣膜狹窄肺動脈瓣環(huán)主干及分支狹窄40、100mmHg 病理生理：肺動脈口狹窄 肺血降低 乏氧 右心壓力升高 右室肥厚 加重梗阻 晚期右心衰 肺動脈口狹窄(Pulmonary Stenosis,PS)第11頁臨床表現(xiàn)： 1、輕度狹窄無癥狀。中重度活動后心悸、氣 促、胸悶、甚至?xí)炟实?。晚期出現(xiàn)右心衰

6、表現(xiàn)。 2、胸骨左緣第二肋間可觸及震顫、聽診粗糙 噴射性收縮期雜音，P2減弱。嚴(yán)重狹窄 著雜音較輕，口唇及肢端可發(fā)紺。 3、心電：電軸右偏、右室肥大勞損，T波可倒 置、P波高尖。 4、X-ray;肺血降低，右心房、右心室增大，肺動脈段突出。 5、超聲：可估算跨瓣壓差。第12頁治 療：手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：中重度狹窄。 心電示：右心室肥大 心臟彩超：右心室與肺動脈收縮 期壓力差在50mmHg以上者應(yīng)手術(shù)治療。方 法：1、體外循環(huán)下手術(shù)治療（交界切開、疏通右室 流出道、跨環(huán)補(bǔ)片）。 2、經(jīng)皮PS球囊擴(kuò)張術(shù)。第13頁分類：膜部缺損、漏斗部缺損、肌部缺損、左心室右心房間缺損 四 室間隔缺損(ventri

7、cular septal defect,VSD)病理生理？：取決于缺損大小、心室壓差、肺血管阻力？第14頁臨床表現(xiàn)：1、缺損小分流少者無顯著癥狀，但I(xiàn)E發(fā)生率升高。2、分流量大者嬰兒期易重復(fù)呼吸道感染、充血性心衰、喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩。3、胸骨左緣第2-4肋間觸及震顫，并可聽到III-IV級粗糙全收縮期雜音。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。4、心電：正?；蜃笫腋唠妷?。當(dāng)PAH時出現(xiàn)雙室肥大。5、X-ray：肺血多、PA段突出，阻力性PAH時可出現(xiàn)“殘根征”。6、超聲：缺損大小、位置、合并畸形估測肺動脈壓力。第15頁治 療：心內(nèi)直視手術(shù)（胸腔鏡下）、介入封堵、經(jīng)胸封堵術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)依據(jù)缺損大小位置、PAH

8、程度、房室擴(kuò)張情況、體征、心功效等綜合判斷，年紀(jì)和體重不是決定原因。第16頁體外循環(huán)下室缺修補(bǔ)術(shù) 修補(bǔ)前 修補(bǔ)后第17頁微創(chuàng)腔鏡下體外循環(huán)室缺修補(bǔ)術(shù) 微創(chuàng)腔鏡下室缺修補(bǔ)術(shù)小切口微創(chuàng)腔鏡下室缺修補(bǔ)手術(shù)第18頁介入室間隔缺損封堵術(shù) 第19頁微創(chuàng)經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下室缺封堵術(shù) 第20頁五 房間隔缺損(atrial septal defect ASD)分類：原發(fā)孔房缺 (被歸入心內(nèi)膜墊缺損) 繼發(fā)孔房缺第21頁中央型（卵圓孔型）下腔型上腔型混合型房間隔缺損類型病理生理？：分流量取決于缺損大小、心房壓差、肺血管阻力、心室充盈壓分流致容量負(fù)荷增加-右房右室增大、肺動脈擴(kuò)張。第22頁臨床表現(xiàn)1、嬰兒期易重復(fù)呼吸道

9、感染、發(fā)育遲緩、活動耐量差。青年時易疲勞、活動后氣短。2、胸骨左緣第2肋間并可聽到IIIII級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音。3、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)伴固定分裂。4、心電：不一樣程度電軸右偏、不一樣程度傳到阻滯。5、X-ray：梨形心。右房室增大、PA段突出，主動脈結(jié)節(jié)小。6、超聲：位置、大小。第23頁手術(shù)適應(yīng)癥：有癥狀或者無癥狀但有右心房右心室擴(kuò)大者，尤其是合并PAH時。手術(shù)方法：體外循環(huán)下直視手術(shù)： 心臟停跳或不停跳手術(shù)非體外循環(huán)下封堵術(shù)（經(jīng)胸、經(jīng)皮、介入封堵術(shù)）房間隔缺損治療方法第24頁傳統(tǒng)手術(shù)切口大，影響美觀 微創(chuàng)封堵切口僅2-3cm，不影響美觀傳統(tǒng)手術(shù)體外循環(huán)對機(jī)體傷害大 微創(chuàng)封堵無需體外循環(huán)

10、，對機(jī)體損傷小傳統(tǒng)手術(shù)與封堵術(shù)第25頁房缺封堵示意圖房缺封堵傘第26頁傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)切口經(jīng)胸房缺封堵手術(shù)切口經(jīng)皮、介入封堵術(shù)第27頁四種基本病變: 1.肺動脈口狹窄 2.室間隔缺損 3.主動脈騎跨 4.右心室肥厚六 法魯氏四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot,TOF)第28頁生后即呼吸困難伴發(fā)紺或3-6個月后出現(xiàn)，發(fā)育不良，體力活動耐力差，杵狀指，蹲踞現(xiàn)象？缺氧發(fā)作？。胸骨左緣2-4肋間可聞及粗糙收縮期雜音。 P2減弱或消失。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血紅蛋白HGB，紅細(xì)胞RBC，紅細(xì)胞壓積增高HCT？心電圖：電軸右偏、右室肥大，心肌勞損?。X線檢驗(yàn):靴型心。超聲：經(jīng)典4個改變，程度不一。臨床表

11、現(xiàn)第29頁杵狀指口唇發(fā)紺靴型心第30頁治療適應(yīng)癥：根治術(shù)：右室流出道疏通術(shù)、修補(bǔ)室缺，具備2 個條件。 1、左室發(fā)育情況：左室舒張末期容積指數(shù)大 于30ml/m2。 2、肺動脈發(fā)育情況：NaKaTa指數(shù)大于 150mm2/m2. McGooN比大于1.2.姑息術(shù)：B-T shunt，右室流出道擴(kuò)大等。目 是增加肺血流、改善缺氧、促進(jìn)左室及肺 動脈發(fā)育第31頁法魯氏四聯(lián)癥根治術(shù)B-T分流術(shù)第32頁第三節(jié) 后天性心臟病Acquired Heart Disease.AHD瓣膜性心臟??；MVR、MS、AVR、AVS.30%冠狀動脈硬化性心臟??；CAD心臟腫瘤；心臟粘液瘤cardiac myxoma縮窄

12、性心包炎:chronic constrictive pericarditis第33頁病因：風(fēng)濕熱是最常見病因，下降趨勢，可累及二尖瓣、 主動 脈瓣、二合并主瓣。病理改變：瓣交界黏連融合，瓣葉增厚、痙攣、變硬、鈣化，瓣 口變小并影響閉合。分型：隔膜型（交界增厚黏連）。 漏斗型(瓣膜均增厚、攣縮或鈣化，累及腱索乳頭肌，將瓣 膜向下牽拉，瓣口呈魚嘴狀。)二尖瓣狹窄 mitral stenosis第34頁病理生理MS小于1.5cm2 血流障礙 lA壓力 LA擴(kuò)大PV及CAP擴(kuò)張淤血 肺部慢性梗阻性淤血 急性肺水腫 肺換氣功效障礙 肺靜脈及毛細(xì)血管壓力升高 肺動脈壓力升高 右心負(fù)荷加重 右心衰竭第35頁

13、臨床表現(xiàn) 1、肺淤血、肺順應(yīng)性下降造成氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺，有時可誘發(fā)陣發(fā)性氣促、端坐呼吸或急性肺水腫。另外還有心悸、乏力。 2、二尖瓣面容？、房顫、心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音、開瓣音？。 3、右心衰體征：肝大、腹水、下肢水腫等。 4、心電：電軸右偏、房顫、雙峰P波 5、X-ray:雙心房影，壓迫食管，肺淤血肺間質(zhì)水腫。 6、超聲：二尖瓣情況、LA、LA內(nèi)血栓。第36頁治 療：治療目：擴(kuò)大二尖瓣瓣口，校正瓣膜病變，解除左房排血障礙，緩解 癥狀，改善心功。治療方法： 1、經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管擴(kuò)張：隔膜型 2、閉式二尖瓣交界分離術(shù)：隔膜型 3、直視手術(shù)（成形或置換）第37頁心內(nèi)直視手術(shù)： 1、直視切開術(shù)

14、：漏斗型 2、瓣膜替換術(shù) （機(jī)械瓣、生物瓣）雙葉瓣球籠瓣側(cè)傾碟瓣機(jī)械瓣膜第38頁生物瓣膜第39頁機(jī)械瓣置換第40頁生物瓣膜置換術(shù)第41頁二尖瓣關(guān)閉不全 mitral regurgitation病理改變：1、瓣葉和腱索增厚、攣縮、瓣膜面積縮小、瓣葉活動受到限制 及瓣環(huán)擴(kuò)張。2、老年人-瓣膜退行性變-部分腱索斷裂、瓣葉脫垂3、感染性心內(nèi)膜炎-瓣葉贅生物或穿孔4、缺血性心臟病-乳頭肌功效不全-關(guān)閉不全。病因：風(fēng)濕性病變、退行性變、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、缺血性心臟病。第42頁病理生理MVR 部分血液反流入LA 體循環(huán)血降低LA壓力升高、血量增加 左室前負(fù)荷增加左房擴(kuò)大、二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 MVR加重肺靜脈淤血，

15、肺循環(huán)壓力升高 右心衰竭左心衰第43頁臨床表現(xiàn) 1、病變較重或病程久者可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后 氣促。 2、急性肺水腫和咯血遠(yuǎn)較ms少。臨床癥狀出現(xiàn)后病 情可短時間內(nèi)惡化。 3、心尖區(qū)可聞及全收縮期雜音，晚期可出現(xiàn)右心衰 體征 4、心電：重者電軸左偏、二尖瓣型P波、左室肥大勞 損 5、X-ray:左房室擴(kuò)大。 6、超聲：第44頁治 療：二尖瓣關(guān)閉不全癥狀顯著，心功效受影響、心臟擴(kuò)大時及時手術(shù)。治療方法：1、二尖瓣修復(fù)術(shù)：修復(fù)瓣葉、使用人工瓣環(huán)、人工腱索 2、二尖瓣置換術(shù)第45頁二尖瓣瓣膜成形術(shù)第46頁二尖瓣瓣膜成形術(shù)第47頁主動脈瓣狹窄 AORTIC STENOSIS病因：1、先天二瓣化畸形或

16、風(fēng)濕性病變造成瓣葉增厚黏連，瓣口狹窄（年輕）。 2、瓣葉鈣化、瓣口狹窄（老年人）病理生理：瓣口面積小于1cm2 左室排血受阻 供血不足 左心室壁逐步增厚 左心室主動脈壓力階差 左心衰竭第48頁臨床表現(xiàn)1、體循環(huán)血量少-乏力。2、腦供血不足-眩暈、視力含糊黑朦、暈厥。3、冠脈供血不足-心絞痛，嚴(yán)重者可猝死。4、肺循環(huán)淤血-勞累后氣促、急性肺水腫、端 坐呼吸。胸骨右緣2肋間可聞及粗糙噴射性雜音，能觸及收縮期震顫。心電圖X-ray心臟彩超第49頁手術(shù)治療臨床上出現(xiàn)心絞痛、暈厥或心衰時，一旦出現(xiàn)癥狀，病情惡化快，2-3年內(nèi)有較高猝死發(fā)生率，應(yīng)盡快手術(shù)治療。1、直視下手術(shù)：瓣膜置換、瓣膜重建2、經(jīng)導(dǎo)管主

17、動脈瓣置入術(shù)(Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）第50頁主動脈瓣關(guān)閉不全 aortic regurgitation病因：風(fēng)濕、退行變、IE、Marfanssyndrome 主動脈夾層、先天畸形第51頁臨床表現(xiàn)與治療臨床表現(xiàn)： 1、早期為心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動感強(qiáng)，嚴(yán)重時出現(xiàn)心絞痛發(fā)作、氣促、甚至急性左心衰竭。 2、主動脈瓣聽診區(qū)可聞及嘆息樣舒張期雜音，周圍血管癥。 3、心電圖、心臟彩超、胸片等。治療：體外循環(huán)直視下手術(shù)，瓣膜置換、Bentall術(shù)等。第52頁定義:是因?yàn)樾陌匝装Y性病變所致心包增厚、粘連、甚至鈣化，使心臟舒張和收縮受

18、限，心功效逐步減弱，造成全身血液循環(huán)障礙疾病。二 慢性縮窄性心包炎（hronicConstrictivePericarditis,CCP）第53頁病 因：結(jié)核、化膿性心包炎、心包積血等病理生理：心包束縛 舒張受限 心臟充盈、靜脈回流受阻心肌萎縮 心肌收縮力降低 各器官淤血 心排血量下降 各器官供血不足第54頁臨床表現(xiàn)：主要是重度右心功效不全表現(xiàn)1、右心功效不全：氣促、腹脹、消化功效失調(diào)、頸靜脈怒張、肝大、胸、腹水等。2、心音遙遠(yuǎn)、奇脈、脈壓差小等。靜脈壓升高達(dá)20-40cm3、心電：低電壓、T波平坦或倒置、房顫。4、X-ray: a 心影大小近于正常，左右心緣變直 b 心臟波動減弱或消失 c

19、可見心包鈣化第55頁5、CT或核磁共振：6、超聲：可顯示心包增厚 心室縮小、心功效減退。第56頁判別診療： 肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、充血性心衰、心病等。 治療：一旦確診，及早手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備： 改進(jìn)病人營養(yǎng)情況，糾正電解質(zhì)紊亂，低蛋白和貧血。低鹽飲食，利尿等。手術(shù)方法：心包大部切除術(shù) 第57頁心包切除范圍及次序：兩側(cè)：膈神經(jīng)上方：大血管根部下方：膈面切除次序：左心室前區(qū)、心尖增厚心包右心室右心房及上下腔靜脈第58頁 冠心病主要病變是冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、局部結(jié)蹄組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或閉塞。第59頁冠狀動脈64排CT第60頁冠狀動脈狹窄 左冠狀動脈狹窄第61頁

20、 正常右冠狀動脈造影 右冠狀動脈狹窄第62頁 1. 藥品治療2. 介入治療3. 外科治療 冠脈搭橋 體外循環(huán)下：心臟停跳 心臟不停跳 體外循環(huán)下不停跳搭橋 激光打孔心肌再血管化（TMR）、干細(xì)胞移、心 臟移植冠心病治療方法第63頁搭橋示意圖微創(chuàng)腔鏡獲取大隱靜脈冠狀動脈搭橋手術(shù) (Coronary Artery Bypass Graft,CABG)第64頁用于搭橋手術(shù)血管1.大隱靜脈2.乳內(nèi)動脈3.撓動脈4.胃網(wǎng)膜右動脈、腹壁上動脈等冠狀動脈搭橋手術(shù)種類1.體外循環(huán)下CABG2.off-pump CABG3.全動脈化CABG4.微創(chuàng)CABG第65頁乳內(nèi)動脈橋大隱靜脈橋第66頁體外循環(huán)下搭橋第67

21、頁非體外循環(huán)下搭橋術(shù)第68頁冠脈搭橋術(shù)后第69頁冠脈搭橋術(shù)后第70頁一、繼發(fā)性腫瘤：二、原發(fā)性腫瘤：良性心臟腫瘤：心臟粘液瘤最常見，占50%、橫紋肌肉瘤、纖維瘤、畸胎瘤、血管瘤。惡性心臟腫瘤：肉瘤、淋巴瘤、間皮瘤等占25%。好發(fā)部位：心房卵圓窩內(nèi)富含間葉細(xì)胞，因而是好發(fā)部位。外形：多呈橢圓形、圓形，分葉或者似一串葡萄，多半透明膠凍狀，色彩多樣。病理生理：主要由突入心腔內(nèi)瘤體妨礙正常血流造成。臨床表現(xiàn)：1、血流阻塞現(xiàn)象：心悸、氣急。雜音可隨體位改變而改變。如突然阻塞瓣口可發(fā)生暈厥、抽搐、甚至猝死。 2、全身反應(yīng)：全身免疫反應(yīng)，發(fā)燒、貧血、消瘦關(guān)節(jié)痛、血沉快等。 3、動脈栓塞：偏癱、失語、急性腹痛

22、、急性肢體痛，5P。心 臟 腫 瘤第71頁各種心臟腫瘤手術(shù)治療：體外循環(huán)向下切除腫瘤，開胸或胸腔鏡輔助下第72頁主動脈瘤 aortic aneurysm各種病因所致局部主動脈壁擴(kuò)張或膨脹，到達(dá)正常管徑1.5倍以上者。病因分類：局部性;特發(fā)性囊性中層退化，繼發(fā)主動脈夾層、局部創(chuàng)傷。全身性：marfan syndrome 、家族性，病原微生物感染、動脈粥樣硬化、動脈炎等。形態(tài)分類：真性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤。胸主動脈瘤最多見于升主動脈瘤。第三節(jié) 胸主動脈疾病第73頁臨床表現(xiàn)：早期多無癥狀、體征，多在體檢時發(fā)覺。疼痛：前胸或背部鈍痛，夾層時為撕裂樣壓迫癥狀：上腔靜脈、氣管、交感神經(jīng)、 喉返神

23、經(jīng)、食管。動脈栓塞：瘤腔內(nèi)血栓形成及脫落。病程進(jìn)展快，主要死亡原因?yàn)槠屏?，已確診未經(jīng)治療者，破裂時間平均2年，生存時間小于3年。第74頁升主動脈瘤人工血管手術(shù)治療：1、人工血管替換術(shù)。2、介入治療：帶覆膜支架隔絕主動脈腔，適于降主動脈瘤、 假性動脈瘤。3、雜交手術(shù)。第75頁胸腹主動脈瘤人工血管置換術(shù)第76頁腹 主 動 脈 瘤第77頁夾層動脈瘤第78頁主動脈夾層動脈瘤主動脈全弓置換+象鼻手術(shù)第79頁主動脈夾層術(shù)前主動脈夾層支架術(shù)后第80頁心臟查體應(yīng)具備基本條件平靜環(huán)境以利于聽診適當(dāng)光線，最好來自患者左側(cè)，便于視診被檢者取臥位，醫(yī)師站在其右側(cè)有一副適耳聽診器，具備鐘型和膜型兩種體件第81頁視診 i

24、nspection胸廓畸形：2方面心尖搏動：2方面心前區(qū)搏動 3第82頁inspection 胸廓畸形1、心前區(qū)隆起：多為先心病致心臟肥大，在兒童期生長發(fā)育完成前影響胸廓正常發(fā)育形成。胸骨下段、胸骨左緣3-5肋間局部隆起，多由TOF/PS造成右室肥大造成。2、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形：嚴(yán)重者使心臟位置受到影響，也提醒可能存在心臟疾病可能。脊柱后側(cè)凸可引發(fā)肺源性心臟病。第83頁inspection 心尖搏動主要由心室收縮時心臟擺動，心尖沖擊前胸壁形成。位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍：2.0-2.5cm。心尖搏動移位、強(qiáng)度與范圍改變、負(fù)性心尖搏動。第84頁inspection心前區(qū)搏動1、胸骨左緣3-4肋間搏動 為右室肥厚征象，ASD等。2、劍突下搏動 右室肥厚、腹主動脈瘤。3、心底搏動 胸骨左緣2肋間多見