寰樞椎查房課件

1、寰樞關(guān)節(jié)脫位的護理主講：李方瓊病史簡介車禍致頸部疼痛，活動受限7小時余患者，男，44歲。系7小時前發(fā)生車禍，患者頭前額撞擊前面靠椅背部，后頭向后仰，遂被120送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予頸圍固定，頭頂部皮膚有兩傷口，分別為3cm長傷口，2cm長傷口，未予以清創(chuàng)縫合，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。病程中患者有一過性昏迷，無發(fā)熱，咳嗽，腹痛等不適癥狀，飲食睡眠可，二便正常，體重?zé)o變化。既往無糖尿病，高血壓病史。 查體：神清，精神可，對答切題。T:37.4P:68次/分 R：19次/分 BP：118/84mmg 專檢：頭頂部皮膚有兩傷口，分別為3cm長傷口，2cm長傷口，右顳頂部頭皮下有3cm*2cm血腫，頸圍制動。患

2、者雙上肢及雙下肢肌力正常，感覺運動正常，末梢血運可，未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，病理反射陰性。輔檢：外院頸椎攝片示：齒狀突骨折，寰樞椎脫位，C3椎體骨折?；颊哂?011年7月18日在局麻下行顱骨牽引術(shù)，術(shù)后安返病房，針眼處有少許滲血，給予持續(xù)顱骨牽引，頸部制動，呼吸平穩(wěn)?；颊哂?011年7月28日在全麻下行“頸后路C1-4椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)+前路C3-4椎間盤切除+椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)”術(shù)后安返病房，頸部制動，呼吸平穩(wěn)，氧氣2L/分吸入，頸前及頸后切口均有少許滲血，頸前后路各放置負壓引流管1根，頸前路引流出約430ml血性液體，頸后路引流出約120ml血性液體，保留導(dǎo)尿固定且通暢，遵醫(yī)囑予術(shù)后補液

3、，抗炎，營養(yǎng)等對癥治療。什么是寰樞關(guān)節(jié)脫位 是指寰椎與樞椎間的關(guān)節(jié)面失去正常的對合關(guān)系，又稱寰樞椎半脫位。寰椎容易發(fā)生脫位，與其解剖結(jié)構(gòu)有著密切的關(guān)系。寰椎無椎體，寰椎橫韌帶附著于兩側(cè)側(cè)塊內(nèi)面之結(jié)節(jié)上，防止樞椎齒狀突后移以免壓迫脊髓。寰、樞椎之間有4個關(guān)節(jié)，齒狀突與寰椎前弓中部組成前關(guān)節(jié)，寰椎橫韌帶和齒狀突組成后關(guān)節(jié)（即齒狀突關(guān)節(jié)），寰椎外側(cè)由兩側(cè)側(cè)塊下關(guān)節(jié)面和樞椎上關(guān)節(jié)面組成兩個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。寰樞椎間無椎間盤組織，關(guān)節(jié)囊大而松弛，關(guān)節(jié)面平坦，活動范圍較大，即局部的解剖結(jié)構(gòu)不夠堅固，穩(wěn)定性較差。當(dāng)頸部遭受急性外傷后，可發(fā)生樞椎齒狀突骨折與寰椎橫韌帶斷裂，同時多伴有寰樞脫位 。寰樞關(guān)節(jié)脫位是上頸椎

4、最常見的損傷 若未經(jīng)及時治療，其脫位程度常進行性加重，導(dǎo)致脊髓高位受壓而危及生命。由于其潛在危險性 ，應(yīng)積極治療。診斷 明確的外傷史可以同炎癥所致半脫位相鑒別。除外上頸椎的其他部位損傷，必須借助X線攝片。X線張口位攝片主要特征表現(xiàn)是樞椎齒狀突與寰椎兩枚側(cè)塊間距不對稱，但張口拍片時合作不好可使投影位置偏斜，引起兩者間隙異常，或不能滿意顯示該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。必要時 拍幾次片，排除因投影位置不當(dāng)造成誤診。寰齒間距增大：側(cè)位片可見寰椎前弓后緣與齒狀突相對應(yīng)點的距離，正常成人和兒童分別為3mm和4mm，如成人寰齒距為3mm-5mm之間，常提示有橫韌帶撕裂。如寰齒距為5mm-10mm則提示橫韌帶有斷裂，并部分

5、輔助韌帶撕裂，如10mm-12mm則證明全部韌帶斷裂 。必要時CT掃描，與寰椎椎弓骨折及上頸椎畸形鑒別。 治療措施 一、本病的治療方法主要取決于寰橫韌帶部分撕，裂還是完全橫斷。 1、如果是部分撕裂，通常采取顱骨牽引，或枕頜帶牽引重量1-3kg，牽引3周后即予頭頸胸石膏固定。2、診斷明確的橫韌帶斷裂，多數(shù)學(xué)者認為非手術(shù)治療不能恢復(fù)其穩(wěn)定性，主張早期手術(shù)治療。如若拖延將對復(fù)位不利，手術(shù)目的在于復(fù)位，恢復(fù)寰齒關(guān)節(jié)解剖學(xué)的穩(wěn)定性。3、通常采用在顱骨牽引下施行寰樞椎固定術(shù)，其方法主要有以下幾種：(1)Gallie法，該法即經(jīng)后路將寰椎后弓與樞椎棘突用鋼絲扎緊并植骨融合。(2)Brook法，經(jīng)寰椎后弓兩側(cè)

6、各繞鋼絲，并循經(jīng)樞椎椎板下穿越，每側(cè)各植一骨塊扎緊鋼絲。臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要取決于橫韌帶損傷的嚴重程度和寰椎前脫位程度以及是否對脊髓造成壓迫。局部表現(xiàn)主要是枕下和枕頸部疼痛，活動功能受限，如果合并脊髓損傷，有三種情況發(fā)生：（1）呼吸中樞受到波及時，于損傷現(xiàn)場致命；（2）損傷后有一過性神經(jīng)，表現(xiàn)短暫肢體癱瘓或肢體無力，但能迅速好轉(zhuǎn)乃至治恢復(fù)；（3）四肢癱瘓，大小便失禁及呼吸功能障礙，此為最嚴重者。如果未獲得及時有效治療，寰椎脫位則更加嚴重，脊髓受壓也隨之加劇；（4）遲發(fā)性神經(jīng)癥狀。損傷在當(dāng)時和早期并不發(fā)生，隨著頭頸活動增加而逐漸出現(xiàn)。寰樞椎脫位典型的臨床表現(xiàn)為頭頸部傾斜。如果單側(cè)向前移位時，頭

7、部離開患側(cè)向健側(cè)傾斜；頸部疼痛和僵直，枕大神經(jīng)痛等。脊髓壓迫癥狀和體征極少發(fā)生。有時微小的創(chuàng)傷就可造成寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位，頭在旋轉(zhuǎn)位置上，取代了寰椎在樞椎上面的運動，兩者僅能有少許活動。護理問題及護理措施1 術(shù)前護理1.1 心理護理 由于頸椎骨折造成截癱給患者帶來極大的恐懼心理。護士應(yīng)注意與患者溝通。根據(jù)其年齡、職業(yè)、生活與社會經(jīng)歷、文化層次以及疾病嚴重程度的不同、有針對性的對患者及家屬進行開導(dǎo)和解釋工作。同時介紹成功病例，緩解心理壓力.，&1.2 顱骨牽引的護理 新鮮骨折脫位應(yīng)行顱骨牽引，可防止繼發(fā)性脊髓損傷且有利于術(shù)前及術(shù)中復(fù)位。注意保持牽引的位置、方向和重量安全有效、枕下支架無阻力。防止顱

8、釘松動，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。保持牽引針眼干燥，每日用鹽水和酒精棉簽清潔牽引孔周圍皮膚并保持頭面部清潔。翻身時應(yīng)一人手扶頭頸，一人手托肩背，注意軸向翻身，脊柱不可過旋。骶尾部墊水墊，定時按摩，防止褥瘡，隨時了解觀察患者的不良感受，及時處理。!2.5 神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察。術(shù)后麻醉消退后立即檢查患者雙手握力、雙上肢及雙下肢感覺運動功能，截癱平面與術(shù)前進行對比。如患者主訴想睡覺、肢體沉重感或肢體麻木疼痛、肢體不能活動、膀胱排尿習(xí)慣的改變，應(yīng)警惕神經(jīng)功能紊亂的發(fā)生。2.6 傷口及傷口負壓引流的護理。術(shù)后3天內(nèi)嚴密觀察傷口滲液情況，滲血較多時及時更換引流條和敷料，尤其前路手術(shù)滲血多時，易形成血腫壓迫氣管

9、引起呼吸困難或窒息。頸椎后路手術(shù)嚴格觀察并記錄引流液數(shù)量和性狀，防止因引流管扭曲、受壓、脫出，確保引流通暢。保持局部清潔干燥，避免感染。*2.7 及時發(fā)現(xiàn)有無腦脊液漏的發(fā)生，如出現(xiàn)時應(yīng)絕對臥床休息，局部加壓，避免咳嗽及用力排便等增加腹內(nèi)壓的動作。2.8 手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛護理 評估患者疼痛的程度。為患者提供舒適安靜的環(huán)境。幫助患者調(diào)整舒適的體位。術(shù)后禁止頭部前屈，平臥位頸下墊薄枕，使頭部處于過伸位。翻身時保頭頸、軀干一致，不可自行翻身。遵醫(yī)囑給止痛藥到術(shù)后3天。 康復(fù)指導(dǎo)1 .對不完全截癱患者的護理 患者術(shù)后24小時囑患者上肢運動，配合足背伸和股四頭肌收縮、循序漸進，防止肌肉萎縮。尿管定時開放，訓(xùn)練膀胱舒縮功能，盡早恢復(fù)排尿功能。3天后戴頸圍可扶坐起，2周拆線后戴頸圍站立行走，宜緩慢進行，注意潛在體位性低血壓，要攙扶