寰樞椎查房課件

1、寰樞關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理主講：李方瓊病史簡(jiǎn)介車禍致頸部疼痛，活動(dòng)受限7小時(shí)余患者，男，44歲。系7小時(shí)前發(fā)生車禍，患者頭前額撞擊前面靠椅背部，后頭向后仰，遂被120送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予頸圍固定，頭頂部皮膚有兩傷口，分別為3cm長(zhǎng)傷口，2cm長(zhǎng)傷口，未予以清創(chuàng)縫合，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。病程中患者有一過性昏迷，無發(fā)熱，咳嗽，腹痛等不適癥狀，飲食睡眠可，二便正常，體重?zé)o變化。既往無糖尿病，高血壓病史。 查體：神清，精神可，對(duì)答切題。T:37.4P:68次/分 R：19次/分 BP：118/84mmg 專檢：頭頂部皮膚有兩傷口，分別為3cm長(zhǎng)傷口，2cm長(zhǎng)傷口，右顳頂部頭皮下有3cm*2cm血腫，頸圍制動(dòng)?；?/p>

2、者雙上肢及雙下肢肌力正常，感覺運(yùn)動(dòng)正常，末梢血運(yùn)可，未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，病理反射陰性。輔檢：外院頸椎攝片示：齒狀突骨折，寰樞椎脫位，C3椎體骨折?；颊哂?011年7月18日在局麻下行顱骨牽引術(shù)，術(shù)后安返病房，針眼處有少許滲血，給予持續(xù)顱骨牽引，頸部制動(dòng)，呼吸平穩(wěn)。患者于2011年7月28日在全麻下行“頸后路C1-4椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)+前路C3-4椎間盤切除+椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)”術(shù)后安返病房，頸部制動(dòng)，呼吸平穩(wěn)，氧氣2L/分吸入，頸前及頸后切口均有少許滲血，頸前后路各放置負(fù)壓引流管1根，頸前路引流出約430ml血性液體，頸后路引流出約120ml血性液體，保留導(dǎo)尿固定且通暢，遵醫(yī)囑予術(shù)后補(bǔ)液

3、，抗炎，營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。什么是寰樞關(guān)節(jié)脫位 是指寰椎與樞椎間的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系，又稱寰樞椎半脫位。寰椎容易發(fā)生脫位，與其解剖結(jié)構(gòu)有著密切的關(guān)系。寰椎無椎體，寰椎橫韌帶附著于兩側(cè)側(cè)塊內(nèi)面之結(jié)節(jié)上，防止樞椎齒狀突后移以免壓迫脊髓。寰、樞椎之間有4個(gè)關(guān)節(jié)，齒狀突與寰椎前弓中部組成前關(guān)節(jié)，寰椎橫韌帶和齒狀突組成后關(guān)節(jié)（即齒狀突關(guān)節(jié)），寰椎外側(cè)由兩側(cè)側(cè)塊下關(guān)節(jié)面和樞椎上關(guān)節(jié)面組成兩個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。寰樞椎間無椎間盤組織，關(guān)節(jié)囊大而松弛，關(guān)節(jié)面平坦，活動(dòng)范圍較大，即局部的解剖結(jié)構(gòu)不夠堅(jiān)固，穩(wěn)定性較差。當(dāng)頸部遭受急性外傷后，可發(fā)生樞椎齒狀突骨折與寰椎橫韌帶斷裂，同時(shí)多伴有寰樞脫位 。寰樞關(guān)節(jié)脫位是上頸椎

4、最常見的損傷 若未經(jīng)及時(shí)治療，其脫位程度常進(jìn)行性加重，導(dǎo)致脊髓高位受壓而危及生命。由于其潛在危險(xiǎn)性 ，應(yīng)積極治療。診斷 明確的外傷史可以同炎癥所致半脫位相鑒別。除外上頸椎的其他部位損傷，必須借助X線攝片。X線張口位攝片主要特征表現(xiàn)是樞椎齒狀突與寰椎兩枚側(cè)塊間距不對(duì)稱，但張口拍片時(shí)合作不好可使投影位置偏斜，引起兩者間隙異常，或不能滿意顯示該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。必要時(shí) 拍幾次片，排除因投影位置不當(dāng)造成誤診。寰齒間距增大：側(cè)位片可見寰椎前弓后緣與齒狀突相對(duì)應(yīng)點(diǎn)的距離，正常成人和兒童分別為3mm和4mm，如成人寰齒距為3mm-5mm之間，常提示有橫韌帶撕裂。如寰齒距為5mm-10mm則提示橫韌帶有斷裂，并部分

5、輔助韌帶撕裂，如10mm-12mm則證明全部韌帶斷裂 。必要時(shí)CT掃描，與寰椎椎弓骨折及上頸椎畸形鑒別。 治療措施 一、本病的治療方法主要取決于寰橫韌帶部分撕，裂還是完全橫斷。 1、如果是部分撕裂，通常采取顱骨牽引，或枕頜帶牽引重量1-3kg，牽引3周后即予頭頸胸石膏固定。2、診斷明確的橫韌帶斷裂，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療不能恢復(fù)其穩(wěn)定性，主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。如若拖延將對(duì)復(fù)位不利，手術(shù)目的在于復(fù)位，恢復(fù)寰齒關(guān)節(jié)解剖學(xué)的穩(wěn)定性。3、通常采用在顱骨牽引下施行寰樞椎固定術(shù)，其方法主要有以下幾種：(1)Gallie法，該法即經(jīng)后路將寰椎后弓與樞椎棘突用鋼絲扎緊并植骨融合。(2)Brook法，經(jīng)寰椎后弓兩側(cè)

6、各繞鋼絲，并循經(jīng)樞椎椎板下穿越，每側(cè)各植一骨塊扎緊鋼絲。臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要取決于橫韌帶損傷的嚴(yán)重程度和寰椎前脫位程度以及是否對(duì)脊髓造成壓迫。局部表現(xiàn)主要是枕下和枕頸部疼痛，活動(dòng)功能受限，如果合并脊髓損傷，有三種情況發(fā)生：（1）呼吸中樞受到波及時(shí)，于損傷現(xiàn)場(chǎng)致命；（2）損傷后有一過性神經(jīng)，表現(xiàn)短暫肢體癱瘓或肢體無力，但能迅速好轉(zhuǎn)乃至治恢復(fù)；（3）四肢癱瘓，大小便失禁及呼吸功能障礙，此為最嚴(yán)重者。如果未獲得及時(shí)有效治療，寰椎脫位則更加嚴(yán)重，脊髓受壓也隨之加劇；（4）遲發(fā)性神經(jīng)癥狀。損傷在當(dāng)時(shí)和早期并不發(fā)生，隨著頭頸活動(dòng)增加而逐漸出現(xiàn)。寰樞椎脫位典型的臨床表現(xiàn)為頭頸部?jī)A斜。如果單側(cè)向前移位時(shí)，頭

7、部離開患側(cè)向健側(cè)傾斜；頸部疼痛和僵直，枕大神經(jīng)痛等。脊髓壓迫癥狀和體征極少發(fā)生。有時(shí)微小的創(chuàng)傷就可造成寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位，頭在旋轉(zhuǎn)位置上，取代了寰椎在樞椎上面的運(yùn)動(dòng)，兩者僅能有少許活動(dòng)。護(hù)理問題及護(hù)理措施1 術(shù)前護(hù)理1.1 心理護(hù)理 由于頸椎骨折造成截癱給患者帶來極大的恐懼心理。護(hù)士應(yīng)注意與患者溝通。根據(jù)其年齡、職業(yè)、生活與社會(huì)經(jīng)歷、文化層次以及疾病嚴(yán)重程度的不同、有針對(duì)性的對(duì)患者及家屬進(jìn)行開導(dǎo)和解釋工作。同時(shí)介紹成功病例，緩解心理壓力.，&1.2 顱骨牽引的護(hù)理 新鮮骨折脫位應(yīng)行顱骨牽引，可防止繼發(fā)性脊髓損傷且有利于術(shù)前及術(shù)中復(fù)位。注意保持牽引的位置、方向和重量安全有效、枕下支架無阻力。防止顱

8、釘松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持牽引針眼干燥，每日用鹽水和酒精棉簽清潔牽引孔周圍皮膚并保持頭面部清潔。翻身時(shí)應(yīng)一人手扶頭頸，一人手托肩背，注意軸向翻身，脊柱不可過旋。骶尾部墊水墊，定時(shí)按摩，防止褥瘡，隨時(shí)了解觀察患者的不良感受，及時(shí)處理。!2.5 神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察。術(shù)后麻醉消退后立即檢查患者雙手握力、雙上肢及雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能，截癱平面與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。如患者主訴想睡覺、肢體沉重感或肢體麻木疼痛、肢體不能活動(dòng)、膀胱排尿習(xí)慣的改變，應(yīng)警惕神經(jīng)功能紊亂的發(fā)生。2.6 傷口及傷口負(fù)壓引流的護(hù)理。術(shù)后3天內(nèi)嚴(yán)密觀察傷口滲液情況，滲血較多時(shí)及時(shí)更換引流條和敷料，尤其前路手術(shù)滲血多時(shí)，易形成血腫壓迫氣管

9、引起呼吸困難或窒息。頸椎后路手術(shù)嚴(yán)格觀察并記錄引流液數(shù)量和性狀，防止因引流管扭曲、受壓、脫出，確保引流通暢。保持局部清潔干燥，避免感染。*2.7 及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無腦脊液漏的發(fā)生，如出現(xiàn)時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，局部加壓，避免咳嗽及用力排便等增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作。2.8 手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛護(hù)理 評(píng)估患者疼痛的程度。為患者提供舒適安靜的環(huán)境。幫助患者調(diào)整舒適的體位。術(shù)后禁止頭部前屈，平臥位頸下墊薄枕，使頭部處于過伸位。翻身時(shí)保頭頸、軀干一致，不可自行翻身。遵醫(yī)囑給止痛藥到術(shù)后3天。 康復(fù)指導(dǎo)1 .對(duì)不完全截癱患者的護(hù)理 患者術(shù)后24小時(shí)囑患者上肢運(yùn)動(dòng)，配合足背伸和股四頭肌收縮、循序漸進(jìn)，防止肌肉萎縮。尿管定時(shí)開放，訓(xùn)練膀胱舒縮功能，盡早恢復(fù)排尿功能。3天后戴頸圍可扶坐起，2周拆線后戴頸圍站立行走，宜緩慢進(jìn)行，注意潛在體位性低血壓，要攙扶