局部血液循環(huán)障礙-2課件

1、局部體液(ty)和血液動力學(xué)障礙local Fuid and Hemodynamic Derangements第一頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2第三節(jié) 栓 塞（Embolism）最常見(chn jin)的是血栓性栓子（90）。 概念：血管內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)，阻塞血管腔的過程(guchng)稱為栓塞，這些異常物質(zhì)被稱為栓子。栓子可分為(fn wi) 固體、液體、氣體。第二頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2肺動脈栓塞(shuns)門靜脈分支(fnzh)栓塞交叉性栓塞(shuns)右心 左心（Crossed Embolism）逆向性栓塞 大V 小V （Retrograde Embolism）一、

2、栓子運行的途徑左心（動脈）栓子相應(yīng)動脈分支栓塞，如冠狀動脈，腦動脈，肝和腎動脈右心（靜脈）栓子門靜脈系統(tǒng)栓子栓子交叉運行栓子逆向運行第三頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2二、主要(zhyo)器官的栓塞 （一）血栓栓塞1.肺血栓栓塞在美國，肺栓塞是常見的造成住院病人死亡(swng)的原因，每年有50000人死亡。超過95的病例血栓栓子來源于膝以上的下肢深靜脈。大栓子阻塞肺動脈主干，造成血管分支處栓塞（騎跨性栓塞），小栓子進入小動脈分支。通常栓子是多個，因此一旦病人發(fā)生肺栓塞，就有可能是多發(fā)的。少見的情況下，栓子會經(jīng)房間或室間隔的缺損，進入體循環(huán)內(nèi)（交叉性栓塞），見于在右心內(nèi)壓力高于左心時。第四

3、頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2騎跨式肺動脈血栓(xushun)栓塞 第五頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2肺動脈血栓(xushun)栓塞第六頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 肺動脈血栓(xushun)栓塞第七頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2大多數(shù)肺內(nèi)栓子（60-80）在臨床上是無癥狀的，這些栓子隨后發(fā)生機化而成為血管壁的一部分。大栓子或同時發(fā)生的、大量的小栓子栓塞可引起急性右心衰（肺源性心臟?。┒禄颊哜?。發(fā)生于中等動脈的栓塞可能(knng)造成肺出血，如果已經(jīng)存在心衰、肺淤血和嚴(yán)重的肺部疾病，則可引起大片出血性梗死。發(fā)生于小的、終末肺動脈支的栓塞通常造成相應(yīng)部位的梗死。很少

4、的情況下，多量的栓子隨著時間的推移造成肺動脈高壓以及右心衰（慢性肺源性心臟?。?。 肺血栓栓塞(shuns)的后果第八頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 肺動脈主干阻塞 （機械性）血栓刺激動脈內(nèi)膜引起的神經(jīng)反射 肺動脈 （神經(jīng)性） 支氣管動脈 血栓釋出的TXA2、 5-HT 冠狀動脈 痙攣 （化學(xué)性） 支氣管 急性(jxng)肺動脈高壓 肺缺血、缺氧 右心衰竭 左心輸出量下降 猝 死肺動脈栓塞導(dǎo)致(dozh)猝死的原因第九頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 2.體循環(huán)血栓栓塞 來源：動脈粥樣硬化潰瘍斑塊、 大動脈的動脈瘤、心瓣膜(bnm)贅生物、先天性心臟畸形，大約10-15的患者的栓子來源

5、不明。 動脈栓塞的主要部位是下肢(75)和腦(10)，較少的還有腸、腎和脾。 體循環(huán)栓塞的后果取決于受影響部位的側(cè)支血供、對缺血的耐受性，和所阻塞血管的口徑。第十頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 （二）脂肪栓塞 病因：長骨(chngg)骨折、軟組織外傷和燒傷。釋放脂肪通過骨髓血竇或小靜脈的破裂口進入血液循環(huán)。 臨床：脂肪栓塞綜合征的主要特點是呼吸功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、貧血和血小板減少癥，大約10的患者會死亡。一般在受傷后13天出現(xiàn)癥狀，起病時表現(xiàn)為突然氣急、氣短和心動過速，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括煩躁不安，并進展為躁狂或昏迷。 發(fā)病機制：機械性阻塞和化學(xué)性損傷。第十一頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)

6、障礙-2脂肪(zhfng)栓塞第十二頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2肺泡腔內(nèi)水腫液，灶性或片狀出血。肺泡壁毛細血管(mo x xu un)及小動脈中充滿脂滴。肺泡壁毛細血管內(nèi)可見紅染的脂滴。Sudan 5 10肺脂肪(zhfng)栓塞第十三頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 （三）氣體栓塞大量氣體迅速進入血液(xuy)或血液(xuy)中結(jié)合狀態(tài)的氣體迅速游離出來，阻塞血管腔或心腔。1.空氣栓塞 空氣通過以下途徑進入循環(huán)： 在分娩或流產(chǎn)時，氣體進入破裂的子宮靜脈竇； 施行心肺手術(shù)時，氣體意外進入破裂大動脈或大靜脈； 肺或胸壁的損傷使大靜脈破裂，空氣在呼氣時進入其中。一般超過100ml空氣的

7、進入血液才會產(chǎn)生臨床表現(xiàn)。第十四頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2呼吸(hx)麻痹急性心衰右心氣泡(qpo)右心納血左心(zu xn)排血肺動脈反射性痙攣吸收或溶解空氣栓塞后果大量空氣少量空氣第十五頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 由高壓環(huán)境轉(zhuǎn)入低壓環(huán)境的過程中，由于減壓過快，氮氣在血液中游離出來形成氣體栓子。 在骨骼肌以及關(guān)節(jié)和周圍支持組織內(nèi)氣泡快速(kui s)形成時，會造成疼痛。氣體栓塞還會造成一些組織，包括腦和心的灶性缺血。在肺出現(xiàn)水腫、出血、灶性肺不張和肺氣腫，導(dǎo)致呼吸困難、窒息。骨骼中的氣體栓子持續(xù)存在導(dǎo)致多灶性的缺血性壞死，常見于股骨頭、脛骨和肱骨。 治療氣體栓塞的方法是高

8、壓氧艙。2.減壓(jin y)病(decompression sickness) （沉箱病，氮氣栓塞）第十六頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 羊水栓塞嚴(yán)重而少見（1/50000分娩者）。死亡率超過85，是產(chǎn)科死亡的一個重要原因。 起病表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺和低血壓性休克，繼之發(fā)生驚厥和昏迷。 如果患者度過了最初的嚴(yán)重階段，而后通常會出現(xiàn)肺水腫，大約一半的病例出現(xiàn)子宮和產(chǎn)道的出血過多，一半的病人還會出現(xiàn)DIC（由于羊水中血栓(xushun)物質(zhì)的釋放而引起）。（四）羊水(yngshu)栓塞第十七頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 急性(jxng)肺動脈高壓過敏性休克(xik)DIC羊水

9、(yngshu)栓塞的死亡原因 據(jù)推測，一些羊水中的體液因子（可能是前列腺素）引起了肺血管收縮，并抑制了心臟的收縮，從而導(dǎo)致了呼吸及心力衰竭。血管機械性阻塞胎脂、胎糞、鱗狀上皮、毳毛、粘蛋白等促凝和纖溶物質(zhì)第十八頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2第四節(jié) 梗 死（Infarction） 概念：梗死指一定(ydng)范圍的組織缺血性壞死，由特定組織的動脈血供或靜脈回流的阻斷引起。 組織的梗死是臨床常見的和重要的疾病原因。超過一半的美國人死于心血管疾病，其中大部分是由于心肌或腦的梗死。第十九頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2一、梗死(n s)形成的病因 血栓形成（動脈(dngmi)管壁病變）（近

10、99） 動脈栓塞； 動脈痙攣； 動脈管壁受壓 雖然靜脈血栓也可引起(ynq)梗死，但更常見的是淤血。靜脈血栓引起的梗死更常見于只有單一靜脈回流的器官，如睪丸、卵巢。第二十頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2二、梗死(n s)的類型 梗死可以根據(jù)它們的顏色（通常反映出血的量）以及微生物感染是否存在來分類。因此，梗死可分為出血性（紅色）或貧血性（白色）；腐敗性或無菌性的。（一）貧血性梗死（Anemic Infarct） 白色梗死 (white infarct) 側(cè)枝循環(huán)少、組織結(jié)構(gòu)致密的實質(zhì)性器官（例如心、脾和腎）的動脈阻塞后，組織的致密性限制了出血,動脈阻塞而發(fā)生的梗死隨著時間(shjin)的推

11、移變得更蒼白，邊緣更清晰。為凝固性壞死。第二十一頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2梗死區(qū)灰白(hubi)或淺黃色，硬而干燥，邊界清。邊緣充血、出血帶。梗死的尖端對著器官的門部。腎貧血(pnxu)性梗死第二十二頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2腎組織(zzh)貧血性梗死炎癥(ynzhng)反應(yīng)區(qū)梗死(n s)區(qū)第二十三頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2脾貧血(pnxu)性梗死第二十四頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2心肌梗死(xn j n s) 第二十五頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2腦梗死多半為貧血性梗死，腦組織結(jié)構(gòu)雖較疏松，但大腦中動脈和大腦前動脈僅有少許吻合支的供血區(qū)，梗死時不

12、造成(zo chn)明顯出血。腦梗死第二十六頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 （二）出血性梗死(n s)（Hemorrhagic Infarct） 紅色梗死 (red infarct)部位：血管豐富的器官（肺、腸）條件： 動脈血流阻斷（例如卵巢扭轉(zhuǎn)）； 組織疏松（例如肺）可以讓血液聚集于梗死區(qū)； 具有雙重血供例如肺和小腸，允許血液從未阻塞 的血管流入壞死區(qū)； 由于靜脈血流緩慢而且發(fā)生(fshng)淤血的組織； 當(dāng)先前動脈阻塞和壞死部位重新建立血供時。第二十七頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2肺出血性梗死(n s)大體：暗紫色，切面(qimin)呈楔形，分界不清。疏松器官，梗死伴出血，含鐵

13、血黃素沉積。第二十八頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2肺出血性梗死(n s)第二十九頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2腸出血性梗死(n s)壞死腸管呈暗紫色，蠕動(rdng)消失，腸腔內(nèi)出血第三十頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2腦亦可能(knng)發(fā)生出血性梗死，一般在腦栓塞和梗死以后有血液再灌注的情況下發(fā)生。壞死、液化、囊腔形成。增生膠質(zhì)疤痕；梗死灶周圍腦水腫腦疝腦出血性梗死(n s)第三十一頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2腎臟不同動脈分支(fnzh)阻塞引起不同范圍的梗死 梗死是局限性的組織壞死(hui s)，梗死灶的部位、大小和形態(tài)，與受阻動脈的供血范圍一致。梗死(n s)的

14、形狀第三十二頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 貧血性梗死 出血性梗死原因 動脈阻塞 動脈阻塞+淤血部位 致密組織 心、腎、脾、腦 疏松組織 腸、肺、腦肉眼 灰白(hubi)、干燥、邊界清楚，與 暗紅、濕潤，邊界不清，腫 阻塞動脈供血分布一致 脹，不規(guī)則鏡下 凝固性壞死（結(jié)構(gòu)性壞死） 凝固性壞死伴組織出血、 +炎癥充血帶 淤血第三十三頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2（三）敗血性(xuxng)梗死 由來自(li z)心瓣膜的細菌栓子造成栓塞，或微生物播散至壞死組織栓塞時，則會發(fā)生腐敗性梗死。含有化膿性細菌的栓子(shun z)，引起多器官多發(fā)性壞死和膿腫。第三十四頁，共四十五頁。局部血液循

15、環(huán)障礙-2 三、梗死(n s)的結(jié)局 炎癥反應(yīng) 修復(fù)反應(yīng) 再生修復(fù) 瘢痕 第三十五頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 血管阻塞的結(jié)果可以無或僅有輕微的損傷，也可以導(dǎo)致(dozh)組織甚至是個體的死亡。主要的影響因素包括： 血液供應(yīng)的性質(zhì)（血管的類型）； 栓塞發(fā)生的速度（側(cè)枝代償）； 發(fā)生組織對缺氧的耐受性（神經(jīng)元3min，心肌20min）； 血氧含量（貧血、紫紺易梗死）。四、影響(yngxing)梗死發(fā)生的因素第三十六頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 組織梗死是臨床常見的疾病。梗死對機體的影響決定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位。 腎梗死通常出現(xiàn)腰痛和血尿，不影響腎功能； 肺梗死是及其常

16、見的并發(fā)癥有胸痛和咯血； 腸梗死常出現(xiàn)劇烈腹痛、血便和腹膜炎的癥狀； 心肌梗死可導(dǎo)致心力衰竭甚至猝死； 腦梗死（腦軟化）梗死灶大者可致死。 四肢、肺、腸梗死等會繼發(fā)腐敗菌感染而造成壞疽。 下肢(xizh)的缺血性壞死（壞疽）常見于糖尿病患者。 五、梗死(n s)的臨床意義第三十七頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2梗死對機體的影響 發(fā)生在要害(yohi)部位可造成急死； 小梗死灶經(jīng)酶作用自溶、軟化、液化。 肉芽填補、機化、瘢痕； 周圍活組織帶有炎癥反應(yīng)； 大的梗死灶形成包裹囊腔。第三十八頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2總結(jié)(zngji)完整性血量變化(binhu)血液(xuy)性質(zhì)改變 血

17、管破裂通透性出血水腫多少動脈靜脈充血淤血缺血血栓栓塞梗死第三十九頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2復(fù)習(xí)思考題1.名詞解釋：淤血、心衰細胞、檳榔肝、 血栓形成、 栓塞、梗死、貧血性梗死、出血性梗死。2.慢性(mn xng)肝淤血時，肝切面為什么會出現(xiàn)檳榔狀花紋？3.栓子是如何運行的？4.羊水栓塞的病理特征是什么？5.靜脈淤血、血栓形成、栓塞及梗死之間有何聯(lián)系？第四十頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2病例討論 男性，25歲，于1990年4月23日因畏寒、發(fā)熱10天，胸痛、盜汗一周入院。10天前因夜間起床受涼后畏寒、發(fā)熱。7天前夜間突然感覺右胸下部疼痛，在說話、呼吸、活動時加重，同時夜間有盜汗。

18、次日去醫(yī)院檢查及胸部透視，以右側(cè)滲出性胸膜炎、胸腔積液收入院。入院后臥床休息，第10天下床在室內(nèi)大便，便后上床，突然胸痛，隨之有呼吸困難(h x kn nn)，全身紫紺，經(jīng)搶救無效，很快呼吸、心跳停止而死亡。第四十一頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2 尸檢所見：右下肢輕度水腫，唇及指甲明顯紫紺。右胸膜(xingm)有纖維性粘連并有結(jié)核病變，右肺呈暗紅色，質(zhì)較實，切面亦呈暗紅色，含多量淡紅色泡沫狀液體。在右肺動脈內(nèi)有一長5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有紅白相間的條紋，與肺動脈壁不粘連，阻塞肺動脈腔。 病理診斷：右肺動脈栓塞，右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。 討論題：結(jié)合尸檢發(fā)現(xiàn)，解釋此病例由發(fā)病至死亡過程。病人死亡的原因是什么？第四十二頁，共四十五頁。局部血液循環(huán)障礙-2參考答案患者因結(jié)核性胸膜炎較長時間臥床，血流緩慢，在下肢形成 靜脈血栓。當(dāng)患者下床大便時，血栓松動脫落，順血流經(jīng)下 腔靜脈到右心房和右心室右肺動脈栓塞肺動脈反射性收 縮，加上血栓內(nèi)血小板釋出5-HT和TXA2 肺動脈、支氣管動 脈、心冠狀動脈(gunzhung-dngmi)和支氣管平滑肌痙攣肺動脈內(nèi)壓急劇升高 和急性右心功能衰竭。同時由于肺循環(huán)阻力增加，使流入左 心室的血液顯著減少動脈血壓下降、冠狀動脈灌流不足、 心肌嚴(yán)重缺血等一系列變化患者因急性心力衰竭