結(jié)核性腦膜炎幻燈片課件

1、結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis蘭州大學(xué)附屬白銀(biyn)醫(yī)院腦系科劉 剛第一頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-概念(ginin)由結(jié)核桿菌引起腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥最常見(chn jin)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病第二頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片 結(jié)核性腦膜炎-發(fā)病(f bng)機(jī)理（ pathogenesis）結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散的結(jié)果 直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔 炎癥形成 原發(fā)病灶 血 破潰 腦實(shí)質(zhì)(shzh)、腦膜形成隱匿病灶 外傷(wishng)、手術(shù)、疾病 （麻疹、百日咳 ）第三頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-病理(bngl)

2、（Pathology）1. 腦膜(nom) 彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣 壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。2. 蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在腦底聚集。 顱神經(jīng)損害: VII，III，VI。3. 腦實(shí)質(zhì) 有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。第四頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出第五頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片第六頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-病理(bngl)（Pathology）4. 腦血管 早期(zoq)急性動脈炎 中晚期動脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞 腦軟化灶第七頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-病理(bngl)（Pathology）5. 腦積水 脈絡(luò)膜充

3、血(chngxu) 腦脊液生成增加（早期） 腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少 大腦導(dǎo)水管及第 交通性腦積水 四腦室以上阻塞 阻塞性腦積水 腦萎縮第八頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片第九頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片腦脊液循環(huán)(xnhun)圖 腦脊液在左右(zuyu)脈絡(luò)叢生成 左右側(cè)腦室 大腦導(dǎo)水管 三腦室 室間孔 四腦室 四腦室孔 蛛網(wǎng)膜下腔第十頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片腦脊液循環(huán)(xnhun)圖 左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢 左、右側(cè)腦室血漿 室間孔 第三腦室 第三腦室血 脈絡(luò)叢液 循 中腦(zhngno)導(dǎo)水管環(huán)系統(tǒng) 第四腦室脈絡(luò)叢 第四腦室腦部 左側(cè)孔 中央孔 右側(cè)孔靜脈竇 腦蛛網(wǎng)膜

4、粒 腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔左側(cè)孔 中央(zhngyng)孔 右側(cè)孔第十一頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations)分期：一、早期（前驅(qū)期）12周 1. 結(jié)核中毒癥狀 2. 性格(xngg)改變 3. 其他 ： 頭痛、嘔吐等 此期腦脊液有改變第十二頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations）二、中期（腦膜刺激期）12周 1.結(jié)核中毒癥狀更明顯 2. 顱內(nèi)壓增高 3. 腦膜刺激征 4. 顱神經(jīng)損害： 5. 植物神經(jīng)功能紊亂 6. 其他：偏癱(pintn) 此期腦脊液改變典型

5、第十三頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片左側(cè)(zu c)動眼神經(jīng)麻痹第十四頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面癱第十五頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations）三、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情況極差 2.昏迷 3.頻繁驚厥 4.水鹽代謝(dixi)失調(diào) 5.其他第十六頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations）分型：漿液型：滲出物局限于腦底部，癥狀不明顯，腦脊液改變輕微，早期腦底腦膜炎型：常見，癥狀、體征典型，中期(zhngq)腦膜腦炎型：

6、局灶性腦癥狀、顱高壓、腦積水脊髓型：第十七頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) （Lab studies）1. 腦脊液檢查(jinch) 外觀、壓力、白細(xì)胞數(shù)及分類、薄膜涂片，蛋白、糖和氯化物，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。第十八頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) （Lab studies）CSF：無色或渾濁，毛玻璃樣，放置數(shù)小時(shí)可見白色纖維膜壓力明顯增高（400mmH2O）主要為淋巴細(xì)胞反應(yīng)（60-400/ml感染早期(zoq)可有多核細(xì)胞的顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細(xì)胞代替。第十九頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-

7、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) （Lab studies）蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐漸降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl?？隙ㄔ\斷依賴于CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂片染色或細(xì)菌培養(yǎng)）。若腦脊液量多并仔細(xì)檢查，90%的離心(lxn)標(biāo)本可檢測到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高。CSF培養(yǎng)并非均為陽性（20-70%）。第二十頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) （Lab studies） 2.胸部X線檢查 常規(guī)進(jìn)行(jnxng)胸片檢查 3.PPD 4.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）第二十一頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片第二十二頁，共四十七頁。結(jié)核性腦

8、膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-診斷(zhndun)(Diagnosis) 一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗 接種史、既往結(jié)核病史、近期傳 染病史等。二、臨床表現(xiàn)： 早期結(jié)核中毒(zhng d)癥狀、性格改變。 中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、 顱神經(jīng)損害。 晚期昏迷、頻繁驚厥等。第二十三頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-診斷(zhndun)(Diagnosis）三、腦脊液 ： 腦脊液壓力增高(znggo)、白細(xì)胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)，蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下降， 涂片能找到抗酸桿菌。四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶；五、PPD陽性；六、腦CT或磁共振（MRI）。第二十四頁，共四十七頁。

9、結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎具有診斷價(jià)值(jizh)的表現(xiàn)：臨床：發(fā)熱、頭痛（2周以上），嘔吐。局灶性神經(jīng)功能缺失。CSF:壓力300mmH20,WBC升高（20/ul，淋巴細(xì)胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理檢查(jinch)陰性。影像：基底池或外側(cè)裂滲出物，腦積水，基底節(jié)梗塞，腦溝強(qiáng)化，結(jié)核瘤形成。其他部位結(jié)核證據(jù)注意(zh y)第二十五頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-鑒別(jinbi)診斷 （Differential diagnosis）一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌(qijn)腦膜炎第二十六頁，共四

10、十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片 與化膿性腦膜炎新隱球菌(qijn)性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表 病名項(xiàng)目結(jié)核腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病緩慢急更緩慢急發(fā)熱不規(guī)則低熱高熱不規(guī)則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無明顯感染中毒癥狀無明顯感染中毒癥狀精神和意識改變初為性格改變嗜睡昏迷很快發(fā)展到昏迷類似結(jié)核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可出現(xiàn)昏迷顱內(nèi)壓升高明顯，進(jìn)展緩慢明顯。進(jìn)展快進(jìn)展緩慢進(jìn)展較快伴隨狀況多伴有肺結(jié)核或其它部位結(jié)核表現(xiàn)多有皮膚或其它部位的化膿性病灶多無其它表現(xiàn)有相應(yīng)病毒感染的表現(xiàn)腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規(guī)蛋

11、白強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性陽性陽性五管糖降低明顯降低降低正常白細(xì)胞數(shù)個(gè)106/L數(shù)十?dāng)?shù)百分類：以單核為主數(shù)百數(shù)萬分類：多核為主數(shù)十?dāng)?shù)百分類：以單核為主數(shù)十?dāng)?shù)百分類：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常氯化物明顯降低降低降低正常涂片抗酸染色有結(jié)核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無第二十七頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-治療(zhlio)（Treatment）盡早治療 1. 治與不治(b zh)， 顯著不同 抗癆治療 不抗癆治療病死率 1530% 100% 2. 早治與晚治， 大不一樣 期 期 期 病死率 9% 25% 73% 治愈率 96% 78% 21% 第二十

12、八頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-治療(zhlio)（Treatment）治療愈早，預(yù)后愈好。只要不能排除結(jié)腦就應(yīng)按結(jié)腦試治，且不可因某一化驗(yàn)不典型、某一體征不多見而誤診(w zhn)、誤治，丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī)。第二十九頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-治療(zhlio)（Treatment） 千萬不要因?yàn)槟骋豁?xiàng)化驗(yàn)不典型(dinxng)而猶豫寡斷，不要因?yàn)槟骋粋€(gè)癥狀體征不常見就一拖再拖。時(shí)間就是生命(shngmng)，晚了就沒命了！第三十頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-治療(zhlio)（Treatment）聯(lián)合用藥 強(qiáng)化(qinghu)期 鞏

13、固期 療程 23月 910月 藥物 殺菌藥 殺菌、抑菌藥 (H、R、S、Z) （H、E） 劑量 H 0.60.8/d E 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次頓服 小兒劑量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均極易透過血腦屏障第三十一頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-治療(zhlio)（Treatment）強(qiáng)化(qinghu)期部分病人可見轉(zhuǎn)氨酶增高，個(gè)別出現(xiàn)黃疸，此時(shí)R可改為每周2次或停用，但H不可停，只可減量至1012mg/Kg/d。無H的聯(lián)合化療病死率可高達(dá)8

14、5.1%。第三十二頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-治療(zhlio)（Treatment）激素(j s)的應(yīng)用 在抗癆前提下并用激素可 減輕腦水腫，減少并發(fā)癥、 提高存活率、降低病死率。第三十三頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-治療(zhlio)（Treatment）結(jié)核性腦膜炎用激素的指征意識障礙局灶性神經(jīng)功能缺陷CSF壓力300mmH2O脊髓(j su)梗阻CSF蛋白400mg/dl存在結(jié)核瘤、顱底滲出。注意(zh y)第三十四頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-治療(zhlio)（Treatment）激素的應(yīng)用：強(qiáng)的松推薦用量成人60mg/d；兒

15、童1-3mg /kg/d。第2、3周減量50%，再過4周左右逐漸停藥（共7周）。激素使用并不降低(jingd)抗癆藥物在CSF中的濃度。地塞米松1020mg,兒童8mg.第三十五頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-治療(zhlio)（Treatment）激素(j s)的應(yīng)用： 存活率 并用激素45% 不用激素25% 病死率 期 期 并用激素4.9% 30% 不用激素 11% 60.9%第三十六頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療(zhlio)腦積水的治療 醋氮酰胺減少CSF分泌 腰穿放液降低CSF壓力療程13W 腦室引流(ynli) 治交通性腦積水 腦室分流

16、治梗阻性腦積水 鏈霉素腦室注入：0.1/d 23周 開顱減壓術(shù)：用于即將腦疝者第三十七頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療(zhlio)腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎的治療 透明質(zhì)酸酶鞘內(nèi)注射： 5001000單位(dnwi)，每周一次。 腦脊液沖洗置換術(shù) CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 緩注NS 510ml 35遍為一次，每周34次第三十八頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療(zhlio)顱內(nèi)高壓的治療： 1. 脫水劑：20%甘露醇 甘油(n yu)果糖 2. 腎上腺皮質(zhì)激素 3. 利尿劑 ： 速尿第三十九頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎

17、-并發(fā)癥治療(zhlio)驚厥處理 安定(ndng) 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv 魯米那 8-10 mg/kg/次 im分流手術(shù)糾正水及電解質(zhì)紊亂 1、稀釋性低鈉血癥 2、腦性失鹽綜合征 3、低鉀血癥第四十頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-預(yù)后(yhu)（Prognosis）決定以后的因素： 1. 抗結(jié)核治療的早晚 2. 年齡 3. 抗結(jié)核治療是否正確(zhngqu) 4. 是否原發(fā)耐藥菌株感染 5. 與腦實(shí)質(zhì)損傷程度及有無腦 積水有關(guān)第四十一頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-預(yù)后(yhu)（Prognosis）決定預(yù)后的因素是治療開始的時(shí)機(jī)。一

18、期(y q)死亡率及致殘率均低，三期50%患者死亡，20-30%遺留各種后遺癥如智能障礙、精神癥狀、癲癇、失明、失聽、眼外肌麻痹、偏癱。20-48%結(jié)核性腦膜炎的患者形成顱內(nèi)鈣化，通常于發(fā)病后2-3年。第四十二頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片結(jié)核性腦膜炎-治愈(zh y)標(biāo)準(zhǔn) （Criteria for Recovery）臨床癥狀消失、腦脊液恢復(fù)正常、療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā)(f f)，再繼續(xù)隨訪4-5年。第四十三頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎幻燈片 總 結(jié) 發(fā)病機(jī)理（了解(lioji)） 病理（了解） 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)、掌握） 輔助檢查（重點(diǎn)、掌握） 診斷（重點(diǎn)、掌握） 鑒別診斷（重點(diǎn)、掌握） 治療（熟悉、掌握） 預(yù)后（了解） 治愈標(biāo)準(zhǔn)（熟悉、掌握）第四十四頁，共四十七頁。結(jié)核性腦膜炎