甲狀腺髓樣癌課件

1、甲狀腺髓樣癌(Medullary Thyroid Carcinoma, MTC) Chapter 36: Thyroid Chapter 40: The Multiple Endocrine Neoplasia SyndromeSabiston Textbook of Surgery, 18th Edition 第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌甲狀腺癌和MTC 甲狀腺癌約占所有惡性腫瘤( xng zhng li)的1% 甲狀腺癌年發(fā)病率約40/一百萬(wàn) 乳頭狀癌 濾泡癌 髓樣癌占5%10% 未分化癌第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌MTC的臨床表現(xiàn) MTC起源于濾泡旁細(xì)胞（又稱C細(xì)胞） 臨床表現(xiàn)：

2、 30的MTC患者可出現(xiàn)面色潮紅、頑固性腹瀉(fxi)、類癌綜合征等癥狀 MTC的體征并無(wú)特別之處，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊，質(zhì)地硬、表面不平滑、活動(dòng)度差，也可出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等。頸部淋巴結(jié)腫大時(shí)，表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)腫塊。也可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌 降鈣素 基礎(chǔ)降鈣素的水平與腫瘤大小密切相關(guān)，絕大多數(shù)可捫及腫塊的MTC患者基礎(chǔ)降鈣素水平均升高 若血清基礎(chǔ)降鈣素水平200pg/ml則100有MTC的存在 可作為術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子 約3甲狀腺結(jié)節(jié)患者、兒童、懷孕、橋本甲狀腺炎也可有基礎(chǔ)降鈣素的升高 血清降鈣素激發(fā)試驗(yàn)可鑒別MTC和其他情

3、況 血清降鈣素激發(fā)試驗(yàn)：0.5g/kg五肽促胃液素510秒內(nèi)靜推后，2、5抽血檢測(cè)(jin c)降鈣素水平 其他因子 CEA：50的患者可有增高 鈣抑肽、嗜鉻粒蛋白A、ACTH等MTC的血清(xuqng)標(biāo)記物第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌特點(diǎn)遺傳合并異?；蛉毕萆l(fā)MTC單結(jié)節(jié)無(wú)無(wú)RET突變（20%）MEN 2A多發(fā)結(jié)節(jié)雙側(cè)常染色體顯性嗜鉻細(xì)胞瘤、甲旁亢RET胞外半胱氨酸密碼子MEN 2B嗜鉻細(xì)胞瘤、多發(fā)粘膜神經(jīng)瘤、巨結(jié)腸RET酪氨酸激酶密碼子FMTC無(wú)RET胞外、內(nèi)半胱氨酸密碼子散發(fā)性MTC，占75遺傳性MTC，占25 MEN 2A Multiple Endocrine Neoplasi

4、a (多發(fā)性內(nèi)分泌瘤) 2A MEN 2B FMTC （familial non-MEN medullary thyroid carcinoma）MTC的分類(fn li)第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌MEN綜合征 MEN綜合征是由于抑癌基因和原癌基因的突變所致 其特征是多種內(nèi)分泌組織的腫瘤性轉(zhuǎn)化 MEN 1特點(diǎn)(tdin)：多發(fā)甲狀旁腺腫瘤、胰腺和十二指腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、垂體前葉腺瘤等，與MTC無(wú)關(guān) MEN 2特點(diǎn)： 包括MEN 2A、MEN 2B和FMTC，所有MEN 2患者均會(huì)發(fā)展為MTC MEN 2A：42%合并嗜鉻細(xì)胞瘤，10%35%合并甲旁亢 MEN 2B：40%50%合并嗜鉻

5、細(xì)胞瘤，不合并甲旁亢，嬰幼兒及發(fā)病，病變進(jìn)展迅速，少有治愈 FMTC：不合并其他內(nèi)分泌異常，發(fā)病年齡較遲、病變進(jìn)展緩慢第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny) 149例原發(fā)、殘留或復(fù)發(fā)MTC患者 47例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而未行頸部(jn b)淋巴結(jié)清掃 12例在外院手術(shù)復(fù)發(fā)后拒絕行進(jìn)一步手術(shù) 90例接受全甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃69例接受甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃21例接受甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)及單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃13例為姑息性切除8例得到手術(shù)根治4例術(shù)后降鈣素未至正常4例術(shù)后降鈣素激發(fā)試驗(yàn)正常36例在診斷后1年內(nèi)行甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃7例甲狀腺切除后2年內(nèi)行頸

6、部淋巴結(jié)清掃47例間隔3年以上 Moley JF. Washington University School of Medicine第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌類型病例數(shù)散發(fā)MTC35MEN 2A27MEN 2B11男性28女性450-25歲2526-45歲3546-65歲1265歲1總共73MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌單側(cè)MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（32例）清掃區(qū)域淋巴結(jié)個(gè)數(shù)（轉(zhuǎn)移/總）平均數(shù)范圍中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)4.4 / 12023 / 229同側(cè)淋巴結(jié)（IIV）6.3 / 24036 / 949對(duì)側(cè)淋巴結(jié)（IIV）1 / 1

7、1.708 /129雙側(cè)MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（41例）清掃區(qū)域淋巴結(jié)個(gè)數(shù)（轉(zhuǎn)移/總）平均數(shù)（轉(zhuǎn)移/總）范圍（轉(zhuǎn)移/總）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)4.6 / 14.8021 / 234同側(cè)淋巴結(jié)（IIV）2.5 / 17.509 / 261對(duì)側(cè)淋巴結(jié)（IIV）5.3 / 22.2045 /285MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌單側(cè)MTC腫瘤大小與轉(zhuǎn)移情況腫瘤大?。╟m）病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性病例（）中央?yún)^(qū)同側(cè)淋巴結(jié)（IIV）對(duì)側(cè)淋巴結(jié)（IIV）00.943（75）3（75）1（25）11.998（89）8（89）3（33）22.954（80）3（60）3（60）33.952（40

8、）4（80）3（60）499（100）8（89）4（44）總體3226（81）26（81）14（44）雙側(cè)MTC腫瘤大小與轉(zhuǎn)移情況最大腫瘤大?。╟m）病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性病例（）中央?yún)^(qū)同側(cè)淋巴結(jié)（IIV）對(duì)側(cè)淋巴結(jié)（IIV）00.9128（67）9（75）4（33）11.975（71）6（86）4（57）22.987（88）4（50）5（63）33.977（100）6（86）5（71）475（71）4（57）2（29）總體4132（78）29（71）20（49）第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌病理陽(yáng)性病例陰性術(shù)中判定陽(yáng)性643636%術(shù)中判定陰性368836%術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定(pndng)準(zhǔn)

9、確程度第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌MTC的治療選擇(xunz)依據(jù) MTC較分化好的甲狀腺癌進(jìn)展快 放射性碘治療、化療及放療對(duì)MTC療效不大 遺傳性MTC中90%的患者是多發(fā)性的 對(duì)于臨床確診的MTC，約70%80即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 術(shù)后降鈣素激發(fā)(jf)試驗(yàn)可評(píng)估腫瘤切除徹底性第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌MTC的預(yù)防性手術(shù)(shush)切除 MEN 2A、MEN 2B和FMTC為常染色體顯性遺傳，具有家族史的患者，可行基因(jyn)學(xué)檢查，了解有無(wú)相關(guān)基因(jyn)病變 若基因?qū)W診斷明確MEN 2A、MEN 2B或FMTC，可行預(yù)防性手術(shù) MEN 2A：在56歲時(shí)可行預(yù)防性甲狀腺切除

10、，是否需行淋巴結(jié)清掃根據(jù)術(shù)后降鈣素和基因突變的具體類型決定 MEN 2B：因此型疾病在嬰幼兒及發(fā)病，病變進(jìn)展迅速，建議出生后6月內(nèi)行甲狀腺切除術(shù)，最好在1月內(nèi)行甲狀腺切除術(shù) FMTC：因此型發(fā)病年齡較遲、病變進(jìn)展緩慢，預(yù)防性甲狀腺切除存有爭(zhēng)議，建議510歲前行甲狀腺切除，或根據(jù)降鈣素水平選擇手術(shù)時(shí)機(jī)第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌Palpable MTC的治療(zhlio) 由于(yuy)缺乏有效的輔助治療手段，術(shù)前評(píng)估腫瘤侵犯的程度對(duì)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要 推薦手術(shù)方案： 全甲狀腺切除+甲狀旁腺切除后自體移植+中央?yún)^(qū)（VI、VII）淋巴結(jié)清掃+同側(cè)頸外側(cè)區(qū)（IIV）淋巴結(jié)清掃，對(duì)側(cè)頸部外側(cè)區(qū)

11、淋巴結(jié)清掃根據(jù)淋巴結(jié)累及范圍決定Sabiston Textbook of Surgery, 18th Edition第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌MTC的治療(zhlio) 頸部中心區(qū)：兩側(cè)至左右頸動(dòng)脈鞘，頭側(cè)至舌骨，尾側(cè)至無(wú)名靜脈 頸部側(cè)區(qū)：從頸動(dòng)脈鞘至斜方肌，尾側(cè)自鎖骨下靜脈向上至舌下神經(jīng) 縱隔區(qū)：縱隔區(qū)位于胸骨后方，包括(boku)上前和上后縱隔內(nèi)從無(wú)名靜脈到氣管分叉 縱隔區(qū)淋巴結(jié)清掃(qngso) 頸中心區(qū)有3枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 一側(cè)頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 在頸部和縱隔移行處有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 散發(fā)性MTC：一般建議行甲狀腺全切除+頸部中心區(qū)淋巴結(jié)清掃 遺傳性

12、MTC：強(qiáng)烈建議行甲狀腺全切除+頸部中心區(qū)+雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃甲狀腺癌（人民衛(wèi)生出版社）第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌殘留(cnli)或復(fù)發(fā)性MTC的治療 對(duì)不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且未行淋巴結(jié)清掃的患者(hunzh)，建議再次手術(shù)行淋巴結(jié)清掃 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者是再次手術(shù)治療的禁忌，除非手術(shù)能減輕患者的癥狀如解除氣道壓迫或巨大腫瘤引起的頑固性腹瀉第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌MTC的輔助(fzh)治療 奧曲肽：40%60%的MTC組織中生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性 治療侵犯到腺體之外的MTC時(shí)療效沒(méi)有達(dá)到人們的期望 治療由于降鈣素分泌過(guò)多引起的癥狀(zhngzhung)如腹瀉時(shí)有一定療效 放射性碘：MTC

13、不是來(lái)源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，不能攝取、蓄積放射性碘 對(duì)MTC無(wú)效 碘標(biāo)記的抗CEA mAb對(duì)轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)有用，亦可用于治療 外照射： 盡可能避免使用， 對(duì)無(wú)法手術(shù)的患者，可嘗試用于減輕癥狀、改善痛苦 化療： MTC對(duì)化療幾乎沒(méi)有反應(yīng)，僅極少數(shù)病例獲得部分緩解和長(zhǎng)期控制 聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥：阿霉素+順鉑，5-FU+鏈霉素等第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌美國(guó)SEER研究（15698例甲狀腺癌 19731991）5年生存率(%)10年生存率(%)總男女總男女乳頭狀癌999999989998濾泡癌959594929093髓樣癌807889756887未分化癌111311111311MTC的預(yù)后(yh

14、u)（國(guó)外）5年生存率10年5年生存率1期T1N0M098%98%2期T2-4N0M094%90%3期任何TN1M084%79%4期任何T任何NM146%46%不同(b tn)pTNM分期的生存率 預(yù)后不良因素為：腫瘤廣泛侵襲(qnx)、腫瘤分期偏晚、男性、年齡45歲、散發(fā)性MTC 生物化學(xué)治愈（術(shù)后降鈣素正常）10年生存率為98，非治愈者為70第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌MTC的預(yù)后(yhu)（國(guó)內(nèi)） 趙文川. 天津醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)腫瘤醫(yī)院組別病例生存率（%）3年5年10年總體7378.467.352.9 術(shù)前體檢頸部淋巴結(jié)腫大3869.452.634.4 術(shù)前體檢無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大3587.482.071.4 I期610010066.67 II期2010085.070.0 III期4170.7341.4629.27 IV期6000 術(shù)后復(fù)發(fā)組1883.350.033.3 術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)組5585.580.072.7第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。甲狀腺髓樣癌內(nèi)容(n