骨質(zhì)疏松癥及伊班膦酸鈉的應(yīng)用

1、骨質(zhì)疏松癥及伊班膦酸鈉的應(yīng)用第1頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四骨質(zhì)疏松的概念 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病第2頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四WHO定義圖解T-值正常骨密度骨密度降低骨質(zhì)疏松癥峰值骨密度正常骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松癥World Health Organization (WHO), 1994第3頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四50歲以上髖部骨折發(fā)生情況萬(wàn)骨質(zhì)疏松白皮書2008年髖部骨折流行病學(xué)19634910350300600900120020062020205

2、0髖部骨折發(fā)病率每10萬(wàn)人第4頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四男性女性峰值骨密度絕經(jīng)后骨質(zhì)丟失增齡性骨質(zhì)丟失骨量（骨骼總鈣含量，克）年齡（歲）Home Care Provider,1997,Vol.2,No1,37-4030歲達(dá)到高峰第5頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四正常椎骨和骨質(zhì)疏松癥椎骨彎腰、駝背、身高變矮第6頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四1000萬(wàn) 男220萬(wàn)，女780萬(wàn)估計(jì)每年直接花費(fèi)在120-179億美元，到2040年約500億1500萬(wàn)骨折Clinical Therapeutics, Vol29,No. 8

3、,2007經(jīng)常發(fā)生、費(fèi)用昂貴、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量第7頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四Bone Densitometry in Clinical Practice.BMJ.1995;310:1507-1510椎骨和髖關(guān)節(jié)骨折后果嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨折的疼痛持續(xù)6個(gè)月髖關(guān)節(jié)骨折會(huì)有1/3失去活動(dòng)能力增加死亡率的17%椎骨骨折還會(huì)有其它并發(fā)癥第8頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四原發(fā)和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 : 絕經(jīng)和增齡繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 : 疾病和藥物 1. 外源性的皮質(zhì)激素, 庫(kù)興綜合癥 2. 甲旁亢、甲亢, 性腺機(jī)能減退 3. 多發(fā)性骨髓瘤 4.多

4、種慢性腎臟疾病所致的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 5.胃腸營(yíng)養(yǎng)性疾?。荷窠?jīng)性厭食癥，各種消化道的紊亂. 6.肝病、血液系統(tǒng)疾病 7.器官移植 8.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病 長(zhǎng)期制動(dòng)、太空旅行 9.酒精中毒 10.藥物、毒物第9頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四不可控制因素可控制因素人種（白種人、黃種人）低體重性別（女性）藥物（皮質(zhì)激素等）年齡（女性65歲，男性70歲）雌激素低下（閉經(jīng)或早絕經(jīng)）母系骨折家族史吸煙、過度飲酒和咖啡等出生低體重體力活動(dòng)缺乏引起低骨量的先天性疾病飲食中鈣、維生素D缺乏2010年的NOF指南中骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素第10頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星

5、期四 絕經(jīng)后女性和50歲以上男性伴有以下情況時(shí),應(yīng)當(dāng)接受藥物治療 已發(fā)生(臨床或形態(tài)學(xué))髖骨或椎骨骨折者；股骨頸或腰椎T值-2.5，除外繼發(fā)原因；低骨量(股骨頸或腰椎T值在-1.0 -2.5 之間) ，使用WHO評(píng)估骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)工具判定的10年髖部骨折可能性3%或10年所有骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折可能性20%者；對(duì)10年骨折的可能性高于或低于這些水平的患者,臨床醫(yī)師判定和/或患者的選擇可以進(jìn)行治療。NOF 2010指南需要藥物治療者第11頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四可引起骨質(zhì)疏松癥藥物長(zhǎng)期和過量使用糖皮質(zhì)激素苯妥英、苯巴比妥、去氧苯巴比妥呋塞米肝素考來(lái)烯胺含鋁的抗酸劑甲狀腺

6、素四環(huán)素Home Care Provider,1997,Vol.2,No1,37-40第12頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四WHO使用臨床危險(xiǎn)因素與股骨頸BMD發(fā)展出可預(yù)測(cè)10年內(nèi)髖部及其他重要骨質(zhì)疏松性骨折（包括脊椎骨折、髖部骨折、前臂和肱骨）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量工具FRAX。數(shù)據(jù)模型基于來(lái)自全球包括北美、歐洲、亞洲、澳洲、等多個(gè)獨(dú)立的大樣本、前瞻性的人群研究原始資料和大樣本的薈萃分析，最大程度上減少偏倚的影響，保證數(shù)據(jù)的有效性。 WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FRAX model 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2008,1(1):3-8中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2008,1(

7、1):3-8第13頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四第14頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四骨折好發(fā)的幾個(gè)部位和相應(yīng)的檢查腕骨腰椎髖跟骨指骨主要：腰椎、髖關(guān)節(jié)、腕骨第15頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四規(guī)律的日照積極的生活方式健康的飲食骨骼健康骨骼健康非藥物干預(yù)措施第16頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四杜絕不良嗜好嗜酒吸煙喝咖啡第17頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四相關(guān)的藥物治療第18頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四藥物用法和用量注意事項(xiàng)副作用阿侖膦酸鈉（

8、Fosamax）10mg/天70mg/周保持直立30分鐘（食道狹窄或松弛）刺激食道、上消化道癥狀利塞膦酸鈉（Actonel）5mg/天不能用于嚴(yán)重腎臟疾患的患者，補(bǔ)充鈣和維生素D，在其它的時(shí)間服用抗酸劑反胃、腹痛、便秘、腹瀉、脹氣、眼的并發(fā)癥和頭痛伊班膦酸鈉（Aiben)2.0mg/3月不要和氨基糖苷類藥物同時(shí)使用個(gè)別人有首劑發(fā)熱和流感樣癥狀降鈣素（Miacalcin）200IU鼻噴刺激鼻粘膜惡心、皮膚潮紅雷諾昔芬（Evista）60mg每日口服不能用于小于60歲的婦女外周和肺部的栓塞、熱潮紅特立帕肽（Forteo）20 mcg,每日注射可能出現(xiàn)新的副作用惡心、頭暈、腿痛性痙攣治療OP的幾種藥

9、物第19頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四 雙膦酸鹽類藥物成為治療骨質(zhì)疏松癥的主流藥物第20頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四不含氮的BPs伊替膦酸帕米膦酸唑來(lái)膦酸氯屈膦酸替魯膦酸阿侖膦酸伊班膦酸利塞膦酸含氮的 BPs伊班膦酸鈉是含氮的雙膦酸鹽類藥物HONOO=PPOHOHOHOH第21頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四結(jié)構(gòu) / 功能的關(guān)系與骨礦物質(zhì)相連作用于破骨細(xì)胞 體內(nèi)的作用效果R2POHOHOOPOHOHCR1Semin Arthritis Rheum 37: 1-12第22頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分

10、，星期四 雙膦酸鹽類藥物可能的作用機(jī)制細(xì)胞凋亡破骨細(xì)胞成骨細(xì)胞抑制破骨細(xì)胞的功能雙膦酸鹽骨骨形成羥基磷灰石持續(xù)Semin Arthritis Rheum 37: 1-12第23頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四常用雙膦酸鹽類藥物的給藥方式口服劑型靜脈劑型阿侖膦酸利塞膦酸伊班膦酸伊班膦酸唑來(lái)膦酸第24頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四每日口服10mg的阿侖膦酸鈉最常見的副作用Product information Fosmax brand of alendronate sodium. Merck & Co.,Inc., West Point,PA 19

11、486, March 1996第25頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四口服雙膦酸鹽的服藥程序繁瑣6-8盎司白水服用不可用礦化水、咖啡、茶、果汁前后30分鐘空腹、不能躺下Product information Fosmax brand of alendronate sodium. Merck & Co.,Inc., West Point,PA 19486, March 1996第26頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四有嚴(yán)重低血鈣腎臟疾病孕婦需要護(hù)理的患者嚴(yán)重上消化道問題的患者Product information Fosmax brand of ale

12、ndronate sodium. Merck & Co.,Inc., West Point,PA 19486, March 1996口服阿侖不能給藥的人群第27頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四雙膦酸鹽類藥物的靜脈給藥方式伊班膦酸唑來(lái)膦酸每3月1次，2mg每年1次， 5mg伊班膦酸鈉是靜脈治療骨質(zhì)疏松癥的藥物但第三代的伊班膦酸靜脈安全性好，作用效果與阿侖相當(dāng)，由于沒有口服給藥的消化道癥狀和繁瑣的服藥程序，且安全性在所有的雙膦酸中是最好的，與安慰劑相當(dāng)?shù)?8頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四05.0L2-4靜脈伊班膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥5.14.8

13、3.8N=353mg/2mo iv N=365 3mg/3mo iv N=3772.5mg orally靜脈治療的效果優(yōu)于口服 Arthritis Rheum. 2006 Jun;54(6):1838-46第29頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四艾本的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)組CTX于治療3、6、12月時(shí)均顯著低于對(duì)照組（P0.05）第30頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四骨質(zhì)疏松癥國(guó)外診斷并治療的流程骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估口服治療不能口服治療口服雙磷酸鹽靜脈雙磷酸鹽無(wú)效/無(wú)法耐受無(wú)效特立帕肽嚴(yán)重輕到中度The American Journal of Managed Ca

14、re,2007, 13(11),S290-S308骨質(zhì)疏松癥第31頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四國(guó) 外 臨 床 應(yīng) 用第32頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四骨質(zhì)丟失 腎移植伊班膦酸鈉的藥物治療范圍原發(fā)骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥男性、老年性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥Klinefelters 綜合征腎性骨病第33頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四伊班膦酸鈉治療骨質(zhì)疏松癥后BMD增加的百分比隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果：125例絕經(jīng)后患骨質(zhì)疏松癥后婦女，一組用伊班膦酸鈉0.25-2mg，一組用安慰劑治療，每3月一

15、次，一年后測(cè)定BMD。Am J Med 1997,Oct;103(4):298-307第34頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四每3個(gè)月一次靜脈伊班膦酸鈉的有效性和安全性Adami采用2mg與1mg對(duì)比觀察治療骨質(zhì)疏松癥的療效，伊班膦酸鈉2mg組治療一年后腰椎骨密度增加達(dá)到5.0%，療效明顯優(yōu)于1mg組。 并且達(dá)到了口服雙膦酸鹽藥物的療效。 Bone 34 (2004) 881 889第35頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四每三個(gè)月靜脈注射一次治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 FDA于2006年1月批準(zhǔn)了伊班膦酸鈉3mg/3個(gè)月靜注一次（15-30s），治療絕經(jīng)后

16、骨質(zhì)疏松 ！ Arthritis Rheum. 2006, 54(6):1838-46P0.05DIVA試驗(yàn): 1395名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（55-80歲，腰椎BMD T值-2.5），所有患者接受鈣劑500mg/天和維生素D 400IU/天基礎(chǔ)治療。第36頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四降低非椎體骨折的療效分析Current Medical Research & Opinion 2010, 26(3), 599604. DIVA試驗(yàn)結(jié)果非椎體骨折post-hoc 分析： 高劑量組：靜脈治療組（2mg/2月、 3mg/3月，年累積劑量均為12mg） 低劑量組：每日口服組（

17、2.5mg/日、年累積劑量均為5.5mg ）2年后非椎體骨折發(fā)生率4.8骨折發(fā)生率第37頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四間斷的靜脈伊班膦酸鈉靜脈注射減少皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn) 伊班膦酸鈉 阿法骨化醇 P 值 L2-L4 13.3% 2.6% 0.001 股骨頸 5.2% 1.9% 0.001 新椎骨骨折率 8.6% 22.8% =0.043 背痛 0.001 高度降低 0.001Osteoporos Int (2003) 14: 801807伊班膦酸鈉2mg每3個(gè)月一次療效確切，耐受性良好且用藥方便，有望成為醫(yī)生治療骨質(zhì)疏松癥的重要手段，具取代口服雙膦酸鹽藥物的潛

18、在價(jià)值。 n=115第38頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四 治療皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥 104例CIO分組，每天均補(bǔ)鈣500mg，一組使用Ibandronate2mg/3個(gè)月，一組使用阿法骨化醇1mg/天，2年后測(cè)定BMDRheumatology(Oxford)Jun 42:743-9,2003第39頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四 14名患原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的男性患者, 平均年齡 57 12歲 (年齡范圍: 40-73), 接受 2mg 伊班膦酸鈉 每3個(gè)月1次，超過2年，且每天補(bǔ)充 1 鈣 and 880 UI的維生素 D。靜脈伊班膦酸鈉治療

19、男性骨質(zhì)疏松癥 骨密度 P-值 腰椎 6.71.5% 0.001大轉(zhuǎn)子 3.20.8% 0.05J Endocrinol Invest. 2003 Aug;26(8):728-32第40頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四預(yù)防男性骨質(zhì)丟失 Bone. 2010, 46( 4):970-6. 伊班組BMD增加差異顯著 p0.01132例男性骨量低下者（年齡30歲，原發(fā)性、特發(fā)性、性機(jī)能減退導(dǎo)致），在口服1000mg/日鈣和VitD400IU/日的基礎(chǔ)上，隨機(jī)接受口服伊班膦酸鈉150mg或安慰劑治療，療程12個(gè)月。第41頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四伊

20、班膦酸鈉對(duì)腎移植患者骨質(zhì)丟失的影響P 0.0001P 0.0001P = 0.02480例腎移植患者被隨機(jī)地分配，治療組(n = 40)和對(duì)照組 (n = 40) 于移植前、移植后的3、6、9個(gè)月，分別接受靜脈注射伊班膦酸鈉，觀察治療1年后的結(jié)果。有效減少脊柱畸形、減少身高降低（p0.05），治療組急性期排斥反應(yīng)也明顯降低(p =0.009)J Am Soc Nephrol 12:1530-1537第42頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四局限性、一過性骨質(zhì)疏松癥（骨髓水腫綜合癥） 局限性、一過性骨質(zhì)疏松癥（骨髓水腫綜合癥）以發(fā)病急并伴有劇烈疼痛，骨轉(zhuǎn)換速率加快和骨密度降低

21、為特點(diǎn)。傳統(tǒng)治療方法有限且多數(shù)無(wú)效，伊班膦酸鈉靜脈注射起始劑量4mg，而后每3個(gè)月2mg，治療6個(gè)月。不僅能明顯緩解疼痛，還能有效增加骨密度。Osteoporos Int (2005) 16: 20632068第43頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四每3個(gè)月1次的靜脈伊班膦酸鈉對(duì)Klinefelters 綜合征患者骨密度和骨重建的影響用每3個(gè)月1次的2mg靜脈伊班膦酸鈉治療2年，腰椎、股骨頸和全身，每年骨的平均丟失率分別為 1.3, 0.9, 和 0.6%，鈣的補(bǔ)充1000mg。 CTX PINP BMD(%)經(jīng)過 6 月 -39% -55% 腰椎 股骨頸 全身 (P0.

22、05) 經(jīng)過 12 月 7.82.3 3.84.0 4.72.2 經(jīng)過 24 月 10.14.3 6.75.5 5.52.5 (P0.05)Bone. 2003 Oct;33(4):589-96第44頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四治療透析患者骨量丟失16例腎功能衰竭接受血液透析的患者，均存在骨量減少，血清PTH水平升高。接受2 mg伊班膦酸鈉靜脈治療，每4周一次，連續(xù)治療48周。療前療后羥基磷灰石鈣 腰椎骨密度T-值88.94 31.68 mg/ml-3.08 +/- 1.1193.51 35.36 mg/ml -2.78 +/- 1.27 （p=0.032 ）(p9

23、0 mL/min ，4.9% ), 輕度腎功能不全(60-90 mL/min ,44.5% )，中度(30-60 mL/min， 50%), 嚴(yán)重（ 30 mL/min ，0.4% ）。第62頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四國(guó)外關(guān)于雙膦酸鹽藥物安全性的警示信息頜骨壞死 2005年5月，F(xiàn)DA發(fā)布信息：靜脈注射雙膦酸鹽癌癥患者身上發(fā)現(xiàn)頜骨壞死癥狀，帕米膦酸二鈉和唑來(lái)膦酸的制藥廠商已修改其說明書。美國(guó)牙科雜志又發(fā)布研究結(jié)果：阿侖膦酸鈉可能增加頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)。2010年底，英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局和相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)合發(fā)布藥品安全性信息：舒尼替尼合并雙膦酸鹽藥物治療時(shí)出現(xiàn)頜骨壞死的

24、病例。肌肉骨骼痛 2008年1月，美國(guó)FDA發(fā)布雙膦酸鹽藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重肌肉骨骼痛的警示信息。2010年1月，F(xiàn)DA稱所有的雙膦酸鹽藥物說明書的警示部分均會(huì)添加用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)可能出現(xiàn)大腿骨的非典型骨折風(fēng)險(xiǎn)的信息。食道癌 自1995年10月阿侖膦酸鈉上市至2008年5月， 美國(guó)FDA收到23例食道癌報(bào)告，其中21例將阿侖膦酸鈉作為懷疑藥品，2例為并用藥品；另外，歐洲和日本也收到31例患者服用阿侖膦酸鈉后被診斷出食道癌的報(bào)告。2010年11月，英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局也發(fā)布了口服雙膦酸鹽藥物可能導(dǎo)致食道癌的風(fēng)險(xiǎn)警示信息。腎功能衰竭 2005年8月，加拿大衛(wèi)生部發(fā)布消息警告唑來(lái)膦酸導(dǎo)致腎功能衰竭的危險(xiǎn)，并提請(qǐng)注意制藥廠商修改唑來(lái)膦酸注射液的有關(guān)內(nèi)容。 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2011-4-21第63頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)6分，星期四SFDA藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第37期）（20110415）關(guān)注雙