急診抗菌素應(yīng)用課件

1、急診抗菌治療的診療思維寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 陳志華急診科常見(jiàn)的感染性疾病肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD國(guó)外學(xué)者研究表明：75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見(jiàn)疾病膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位感染給急診帶來(lái)的挑戰(zhàn)30%以感染相關(guān)性疾病入院80%使用抗生素15%的病人出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定休克,重要臟器受累70%急診停留15天以上的病人需要加用抗生素新發(fā)感染性疾病威脅著人類健康肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD國(guó)外學(xué)者研

2、究表明：75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見(jiàn)疾病膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3至今，感染性疾病仍是全球人類需要共同面臨的挑戰(zhàn)為什么要重視急診科感染的診治急診感染病人構(gòu)成最復(fù)雜CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴(yán)重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無(wú)論CAI HAI，常滯留急診科什么導(dǎo)致重度感染病人的死亡重要臟器功能被破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)過(guò)度炎癥反應(yīng)造成機(jī)體功能障礙SIRS休克ARDSMODS急診科醫(yī)師面對(duì)的難點(diǎn)面對(duì)大量社區(qū)獲得性感染(CAI)：如何分層識(shí)別高危人群面對(duì)大量的醫(yī)院

3、獲得性感染(HAI)：如何識(shí)別嚴(yán)重感染如何推斷病原體和耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的指征和方法抗感染治療面臨的問(wèn)題和困惑不該用時(shí)亂用預(yù)防用藥的混亂非典型菌、病毒及混合感染時(shí)濫用抗生素靜脈用藥比例過(guò)高或從不序貫口服復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，忽視方案?jìng)€(gè)體化該用時(shí)不用面對(duì)危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案導(dǎo)致嚴(yán)重后果的基礎(chǔ)細(xì)菌的破壞作用一個(gè)大腸桿菌8小時(shí)后，1個(gè)細(xì)胞可繁殖到200萬(wàn)上10小時(shí)后可超過(guò)10億24小時(shí)后，細(xì)菌繁殖的數(shù)量可龐大到難以計(jì)數(shù)據(jù)和程度 外毒素：細(xì)菌分泌到菌體外內(nèi)毒素：細(xì)菌細(xì)胞壁中急診臨床策略細(xì)菌的量是致傷能力的基礎(chǔ)直接破壞力強(qiáng)殺

4、滅后釋放的內(nèi)毒素多集中優(yōu)勢(shì)兵力，各個(gè)殲破敵人急診科常見(jiàn)的感染性疾病不治療坐以待斃不充分治療坐失戰(zhàn)機(jī)急診科常見(jiàn)的感染性疾病急診“社區(qū)獲得性感染”的原則 -開(kāi)始就要正確病人是否“感染”哪兒感染了紅腫熱痛呼吸道癥狀腹部癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他臨床征象發(fā)熱皮疹白細(xì)胞變化其他變化胸痛腹痛什么引起的感染臨床特點(diǎn)膿點(diǎn)兒出血點(diǎn)休克部位呼吸道消化道泌尿系皮膚細(xì)菌需氧G+球菌需氧G-桿菌厭氧菌病毒真菌 支原體立克次體衣原體原蟲哪個(gè)部位或器官的感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)軟組織循環(huán)系統(tǒng)上呼吸道感染肺炎社區(qū)活動(dòng)性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎AECOPD急診“社區(qū)呼吸道感染”的抗生素選擇是啥玩意引起的感染哪？細(xì)菌病毒支原

5、體腹腔內(nèi)感染常見(jiàn)于急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎空腔臟器穿孔感染泌尿系統(tǒng)感染婦科感染常見(jiàn)細(xì)菌大腸桿菌復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染流行病學(xué)兼性和需氧的G-菌 分離率大腸桿菌克雷伯菌 綠膿桿菌變形桿菌 腸桿菌屬某些種其他革蘭陰性菌71.3% 14.3% 14.1% 5.2%5.1%12.3%G+菌 分離率鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌腸球菌某些種金黃色葡萄球菌 38.0% 11.6% 3.4% 7.8% 3.5%厭氧菌 分離率脆弱擬桿菌 其他擬桿菌屬梭菌屬普雷沃菌屬消化鏈球菌屬梭形桿菌屬真桿菌屬其他34.5% 71.0% 29.2% 12.0% 16.7% 8.6% 16.5% 19.4%急診“社區(qū)呼吸道感染”的抗生

6、素選擇CURB-65評(píng)分分值 死亡率（%） 建議0 00.6 低危，院外治療1 2.72 6.8 短期住院，或密切觀察下院外治療3 144或5 27.8 重癥肺炎，住院或ICU治療評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給我們的幫助評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內(nèi)容20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床易于觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo),包括意識(shí)，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡65歲作為第5項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡(jiǎn)單易行不同嚴(yán)重程度的感染相關(guān)策略危重起始充分治療起始1H之內(nèi)扼殺在搖籃中充分正確、足量范圍廣：涵蓋

7、可能的各種微生物藥量夠：任何時(shí)刻藥物都在有效濃度之上足時(shí)間：直至殺死最后一個(gè)細(xì)菌輕中度及時(shí)4小時(shí)之內(nèi)安全不良反應(yīng)小廣譜覆蓋可能的病原體適量使用應(yīng)該使用的劑量和時(shí)間早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響對(duì)18,209例胸片確診為肺炎的年齡65歲的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行一項(xiàng)國(guó)際性、隨機(jī)抽樣的回顧性研究 預(yù)后取決于使用抗生素的時(shí)間:住院死亡率30天死亡率住院中位數(shù)超過(guò)5天的患者比率%30天再次住院率常見(jiàn)抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜抗菌藥物作用機(jī)制常見(jiàn)藥物抗菌譜G菌G菌厭氧菌非典型病原體青霉素類頭孢菌素類碳?xì)涿瓜╊愐种萍?xì)菌細(xì)胞壁聚肽糖合成/引起細(xì)菌溶解阿莫西林頭孢呋辛厄他培南 O O OOOO氟喹諾酮類抑制DNA螺旋酶，阻礙D

8、NA合成左氧氟沙星莫西沙星O大環(huán)內(nèi)酯類與細(xì)菌核糖體50S亞單位結(jié)合，影響細(xì)菌蛋白合成阿奇霉素OO致病菌耐藥性的評(píng)估耐藥性數(shù)據(jù)來(lái)源于流行病學(xué)資料關(guān)注細(xì)菌耐藥性變遷的趨勢(shì)耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢(shì)，并與內(nèi)酰胺類存在交叉耐藥我國(guó)大環(huán)內(nèi)酯對(duì)肺炎鏈球菌耐藥性超過(guò)70我國(guó)已有耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株報(bào)道，并呈高度耐藥趨勢(shì)(2009)1肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈蔓延趨勢(shì)1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年報(bào)道首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2002-2006年日本肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重日本200

9、0-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株2005年中國(guó)首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2007年法國(guó)出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株國(guó)外指南的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見(jiàn)IDSA/ATS 2007 CAP門診患者*單用呼吸氟喹諾酮（莫西沙星） 或 -內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯住院非ICU患者呼吸氟喹諾酮 或 -內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮 或 -內(nèi)酰胺類+阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮（如環(huán)丙沙星）IDSA/ATS 2005 HAP早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦合并銅綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)

10、丙沙星)Gold 2007AECOPD急性加重患者-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素類、2003年IDSA 腹腔內(nèi)感染治療指南復(fù)雜性腹腔感染患者聯(lián)合方案：氟喹諾酮類甲硝唑在我國(guó)指南的推薦常用指南介紹患者情況部分推薦意見(jiàn)社區(qū)獲得性肺炎指南(2006年)年齡65歲，存在基礎(chǔ)疾病的患者 呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）醫(yī)院獲得性指南草案(1999)患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48 h 后在醫(yī)院發(fā)生肺炎的患者 輕、中癥HAP: 呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）圍手術(shù)期抗菌藥物治療指南(2006)泌尿外科手術(shù)患者 環(huán)丙沙星常見(jiàn)抗感染藥物主要不良反應(yīng)抗菌藥常見(jiàn)少見(jiàn)備注青霉素類過(guò)敏反應(yīng);皮

11、疹(氨芐西林.阿莫西林尤為常見(jiàn)):腹瀉(氨芐西林尤為常見(jiàn))胃腸道反應(yīng)(口服制劑):藥物熱:Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性:靜脈炎及肌注處硬結(jié):赫氏反應(yīng)(用于梅毒及其他螺旋體感染時(shí))可引起過(guò)敏性休克；有過(guò)敏史者慎用，所有病人應(yīng)用青霉素類藥物前均必須做皮膚試驗(yàn)，腎功能不全時(shí)大劑量應(yīng)用易引起抽搐、癲癇發(fā)作頭孢菌素靜脈炎;腹瀉(頭孢哌酮.頭孢克肟尤為常見(jiàn));肌注時(shí)臀部疼痛過(guò)敏反應(yīng)(過(guò)敏性休克少見(jiàn)):腹瀉及艱難梭菌腸炎;低凝血酶原血癥而致出血(頭孢孟多.頭孢哌酮.拉氧頭孢)部分病人（5%7%）應(yīng)用頭孢菌素類與青霉素類有交叉過(guò)敏亞胺培南消化道反應(yīng);惡心;嘔吐(快速滴注時(shí)多見(jiàn))過(guò)敏反應(yīng);肝毒性(一過(guò)性);癲癇發(fā)作(

12、見(jiàn)于大劑量快速滴注.腎功能不全.老年人.有癲癎史)有癲癎史及腎功能不全者慎用氨基糖苷類腎功能損害;與合用腎毒性藥及脫水等有關(guān)聽(tīng)力及前庭功能損害;與其他耳毒性藥物合用時(shí)易發(fā)生有神經(jīng)肌肉接頭阻滯者慎用阿奇霉素胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)(4%)低于紅霉素;腹瀉、惡心、腹痛;陰道炎腹瀉.惡心.腹痛;陰道炎可發(fā)生可逆性聽(tīng)力喪失.多形紅斑;艱難梭菌性腸炎;肝酶增高氟喹諾酮類胃腸道反應(yīng);中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng);過(guò)敏反應(yīng);腹瀉;光敏反應(yīng)(司氟及洛美沙星多見(jiàn));肝酶增高;QT延長(zhǎng)偶可發(fā)生癲癇;不推薦用于小于18 歲以下兒童及孕婦方便患者依從性的影響QDVS BID按醫(yī)囑服藥未按醫(yī)囑服藥初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療可顯著降低患者死亡率初始應(yīng)用抗生素總例數(shù)（12945）社區(qū)居民（9751）養(yǎng)老院（3194）三代頭孢1.01.01.0二代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯0.70.70.4三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯0.70.60.9氟喹諾酮0.640.60.6Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理 治療72h療效評(píng)價(jià)