肺癌骨轉(zhuǎn)移專家共識簡介課件

1、簡介背 景隨著治療方法和技術(shù)的進步，肺癌患者的中位生存時間延長的同時骨轉(zhuǎn)移患者增加，肺癌骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)越來越為臨床醫(yī)生所關(guān)注。對肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(2010版）進行更新。本專家共識的目的是希望運用循證醫(yī)學的方法，基于目前研究的進展和相關(guān)研究數(shù)據(jù)為臨床醫(yī)生的診療提供切實的幫助。專家共識的產(chǎn)生多學科的專家參與：腫瘤內(nèi)科、腫瘤放射、腫瘤外科、影像學、腫瘤心理等；通過復習公開發(fā)表的文獻（到2013年10月止）；根據(jù)文獻或資料的可信等級確定本共識。孫燕院士中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院管忠震教授中山大學附屬腫瘤醫(yī)院廖美玲教授上海胸科醫(yī)院編委會榮譽主席：于欣北京大學精神衛(wèi)生研究所王長利天津腫瘤醫(yī)院王潔北京大學腫瘤

2、醫(yī)院牛曉輝北京積水潭醫(yī)院石遠凱中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院支修益首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院劉云鵬中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院劉孟忠中山大學附屬腫瘤醫(yī)院張沂平浙江省腫瘤醫(yī)院楊躍北京大學腫瘤醫(yī)院編委會成員名單：（按照姓氏筆畫順序排列）沈靖南中山大學附屬第一醫(yī)院陳公琰黑龍江省腫瘤醫(yī)院周清華天津醫(yī)科大學周彩存上海肺科醫(yī)院郭其森山東省腫瘤醫(yī)院段建春北京大學腫瘤醫(yī)院唐麗麗北京大學腫瘤醫(yī)院梁軍青島大學附屬醫(yī)院程穎吉林省腫瘤醫(yī)院章英劍上海腫瘤醫(yī)院發(fā)病率概述病理與發(fā)病機制213目 錄臨床診療推薦臨床表現(xiàn)治療764診斷5成功PPT四要素增加了臨床診療推薦,更便于臨床實際操作。對于骨痛嚴重的患者，考慮推薦伊班膦酸的負荷療法。2014版

3、更新點針對骨轉(zhuǎn)移采取MDT治療模式，有計劃、合理地制定個體化綜合治療方案。特別增加了肺癌骨轉(zhuǎn)移的心理治療，符合生物-心理-社會醫(yī)學模式，使患者最大獲益。2014版更新重點4 肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)僅50%肺癌骨轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)臨床癥狀。肺癌骨轉(zhuǎn)移常伴有嚴重骨痛(最主要癥狀)骨相關(guān)事件（首發(fā)癥狀） (病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等）肺癌骨轉(zhuǎn)移晚期還可出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血、低熱肺癌患者相關(guān)心理痛苦主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、失望及孤獨等，因此，患者心理需求是大量的5 肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷5.2 診斷方法 對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的肺癌病人推薦進行以下檢查：1.放射性核素骨掃描（ECT）或PET-CT檢查2.ECT檢查陽性的

4、部位行X線平片3.ECT檢查陽性的部位行CT及/或MRI檢查4.血常規(guī)、肌酐、肝功能、電解質(zhì)、血清鈣等生化指標檢查5.1 高危因素 原發(fā)肺癌病史的患者出現(xiàn)以下列任何情況均可視為骨轉(zhuǎn)移的高危人群，需進行骨轉(zhuǎn)移相關(guān)檢查： 骨痛/骨折 脊髓或神經(jīng)受壓癥狀 堿性磷酸酶升高 高鈣血癥5.2.1 放射性核素骨掃描（ECT）ECT是骨轉(zhuǎn)移的首選篩查方法23-24能夠早期發(fā)現(xiàn)骨破壞的轉(zhuǎn)移性病灶。靈敏度高、但特異度較低。PECT- CT不僅可以提供全身骨骼受累情況，還可以斷層顯像顯示骨破壞的情況，其缺點是價格昂貴26。5.2.3 CT/增強CTCT可以顯示骨骼的細微結(jié)構(gòu)，是目前最高空間分辨率的影像，為ECT陽性

5、患者的確診性檢查，以明確是否有骨破壞、并了解破壞程度；增強CT可以顯示占據(jù)被破壞骨結(jié)構(gòu)中的組織是否具有較正常組織更豐富的血供，而這正是腫瘤組織的特征。較X線、常規(guī)CT可獲得更多骨微細變化及周圍軟組織病變信息。5.2.4 MRI檢查診斷骨轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性均高，能通過橫斷、冠狀、矢狀位多角度觀察，能詳細了解解剖結(jié)構(gòu)而廣泛應(yīng)用于臨床。惡性腫瘤通過血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至骨，首先先侵犯骨髓（高信號），與骨皮質(zhì)破壞區(qū)形成良好對比，對早期病理改變有較高敏感性，但應(yīng)與化療后骨髓局灶性反應(yīng)性改變相鑒別。應(yīng)當注意的是許多髓腔MRI信號改變并不是由于腫瘤侵及造成。MRI顯示骨髓和軟組織解剖清晰，伴脊柱神經(jīng)壓迫癥狀時首選

6、MRI。但其價格較貴、掃描范圍局限，需恰當選擇。當判斷骨轉(zhuǎn)移時ECT結(jié)合X線仍不能確定時，可行MRI檢查提供間接證據(jù)。5.2.6 骨代謝的生物化學標記（Bone Biomarkers）可反映骨轉(zhuǎn)移過程中骨吸收和形成的速度，提示骨破壞和修復程度。是近期發(fā)現(xiàn)的具有潛在的用于診斷及監(jiān)控疾病進展的新技術(shù)。但因目前尚無前瞻性研究，除堿性磷酸酶（ALP）外，暫不建議臨床常規(guī)使用。反映溶骨代謝水平的標記物反映成骨代謝水平的標記物I型膠原羧基末端肽（ICTP）、I型膠原N末端肽（NTX）、I型膠原1羧基末端肽（CTX）、骨唾液蛋白（BSP）等；骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、堿性磷酸酶（ALP）、I型溶膠原N

7、末端肽（PINP）等。5.3 肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷標準&流程肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷應(yīng)滿足以下兩個條件之一：（1）臨床或病理診斷肺癌，骨病變活檢符合肺癌轉(zhuǎn)移；（2）肺癌病理診斷明確，具有典型的骨轉(zhuǎn)移影像學表現(xiàn)。 6 肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療治療目標：治療肺癌骨轉(zhuǎn)移的目標是提高生活質(zhì)量、延長生命、緩解癥狀及心理痛苦、預防或處理病理性骨折、解除神經(jīng)壓迫等骨相關(guān)事件。主要抗癌方法的適應(yīng)癥：化療及分子靶向治療：多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶放 療：孤立骨轉(zhuǎn)移灶（體外放射治療）、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移 灶（放射性核素治療）、脊髓外壓迫、外周神 經(jīng)腫瘤性壓迫或侵犯所致疼痛或功能障礙手 術(shù)：病理性骨折及脊髓壓迫固定術(shù)鎮(zhèn) 痛 藥：骨痛雙膦酸鹽：診斷明確的骨轉(zhuǎn)

8、移心理治療：出現(xiàn)抑郁或焦慮的患者6 肺癌骨轉(zhuǎn)移治療流程 6.肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療 -鎮(zhèn)痛及雙膦酸鹽治療6.4 肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療-鎮(zhèn)痛治療癌痛治療原則綜合治療；從無創(chuàng)性和低危險性方法開始，然后再考慮有創(chuàng)性和高危險性方法。癌痛綜合治療癌痛綜合評估姑息性抗癌治療及全身性非阿片類/阿片類鎮(zhèn)痛藥物全身阿片類藥物治療弊大于利時，考慮非侵襲性干預措施 恰當姑息性抗癌治療；加用非阿片類藥物；加用輔助藥物； 應(yīng)用認知和行為干預措施；借助矯形療法、其他物理療法和社會心理干預。4. 全身阿片類藥物治療弊大于利時，考慮侵襲性干預措施 區(qū)域性止痛技術(shù)；神經(jīng)阻滯術(shù)；神經(jīng)切斷術(shù)； 若上述方法無效時，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等輔助藥物協(xié)助處理

9、頑固性疼痛。用藥時間： 一旦確診肺癌骨轉(zhuǎn)移即刻推薦使用雙膦酸鹽。在惡性腫瘤患者預 防SRE的臨床研究中，雙膦酸鹽的中位用藥時間為9-18個月。因此 ，推薦至少應(yīng)持續(xù)用藥9個月以上，并根據(jù)患者獲益情況考慮是否 長期用藥。停藥指征： 用藥過程中檢測到與雙膦酸鹽治療相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)； 治療過程中出現(xiàn)腫瘤惡化，或出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移并危及患 者生命； 繼續(xù)用藥不能獲益。用藥時間及停藥指征6.5 肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療-雙膦酸鹽治療用藥安全性腎臟安全性 用藥期間應(yīng)定期（3-6m）監(jiān)測腎功能，肌酐清除率30 mL/min的患者，除口服氯膦酸鹽和伊班膦酸無需調(diào)整劑量外，其他雙膦酸鹽應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書進行減量或延長輸注

10、時間。頜骨壞死風險： 少數(shù)患者長期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生頜骨壞死的風險（由高到低為唑來膦酸、帕米膦酸、阿侖膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸 ）邦羅力負荷劑量國內(nèi)外研究匯總序號年份第一作者文獻類型研究性質(zhì)患者例數(shù)腫瘤類型12002Heidenreich英文，全文開放式，前瞻性，無對照25例全部為前列腺癌22003Heidenreich英文，壁報開放式，前瞻性，無對照53例前列腺癌，腎癌，膀胱癌，具體人數(shù)不詳32004Mancini英文，全文開放式，前瞻性，無對照18例10例乳腺癌，8例其余類型42005Ohlmann英文，壁報開放式，前瞻性，無對照45例全部為激素難治性前列腺癌52008王曉紅中文,全文開

11、放式，前瞻性，無對照48例肺癌15例，乳腺癌17例，前列腺癌6例，大腸癌6例，食管癌4例62008S. Ren英文，摘要開放式，前瞻性，無對照48例，47例納入療效分析集全部為非小細胞肺癌72008王季穎中文,全文開放式，前瞻性，無對照30例全部為肺癌82009任勝祥中文全文回顧性分析30例，29例納入療效分析集全部為晚期非小細胞肺癌92009劉曉梅中文全文回顧性分析18例肺癌4 例、乳腺癌3例、其余類型癌癥11例102011Kurth英文，摘要開放式，無對照26例新診斷惡性腫瘤，具體類型不詳112011關(guān)素梅中文全文回顧性分析33例全部為肺癌122012Altundaga英文，全文開放式，前

12、瞻性，無對照13例全部為乳腺癌27負荷劑量伊班膦酸鈉治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨痛緩解率的森林圖骨痛緩解率為86.6%負荷劑量伊班膦酸鈉治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨痛完全緩解率的森林圖骨痛完全緩解率為21.4%29 6.肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療 -心理治療6.6 肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療-心理支持治療抑郁病人感到體力下降，無法堅持下去病人發(fā)出更多的嘆息聲抑郁癥通常更多見于女性體力狀態(tài)不佳的男性肺癌患抑郁發(fā)病率高在戒斷尼古丁過程中，容易出現(xiàn)抑郁及過敏易怒抑郁會加劇疼痛，如果有抑郁癥狀，疼痛會成倍加重。疲勞是抑郁的一個典型表現(xiàn)睡眠紊亂很常見抗抑郁治療輕度抑郁可以采用認知和支持性心理治療或抗抑郁藥物治療中度至重度抑郁需要抗抑郁藥物治療社會支持能緩和身體功能的喪失給病人造成的不利影響肺部功能的恢復以及物理治療是提高機體活