非同步電除顫1課件

1、ICU 程大毛2102.08非同步電除顫一、相關(guān)知識(shí)（一） 概念:心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過(guò)電擊心臟來(lái)終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱(chēng)為電復(fù)律。用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱(chēng)為電除顫。（二） 電復(fù)律的進(jìn)展 1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥(niǎo)可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。 1889年provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。 1947年德國(guó)鮑克于開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生。1956年

2、到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。 近代除顫觀點(diǎn)建議早期除顫，理由是電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降710%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，7080%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，911分鐘后約10%，超過(guò)12分鐘，則只有25%，推薦電除顫的時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并建議對(duì)心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成，只要條件具備，可盲目除顫。 提倡普及公眾除顫，所有需要承

3、擔(dān)CPR的急救人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)。 根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。 直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。 根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步 同步電復(fù)律： 利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來(lái)觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開(kāi)始后30毫秒以?xún)?nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。功率可設(shè)在50200焦耳。

4、非同步電復(fù)律： 無(wú)須用R波來(lái)啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200400焦耳。電復(fù)律禁忌癥洋地黃過(guò)量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過(guò)速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。電復(fù)律并發(fā)癥心律失常：室顫或心動(dòng)過(guò)緩呼生急性肺水腫，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或

5、電擊本身引起 低血壓：電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān) 心肌損傷：接觸不緊密所致 （五）心臟驟停心電圖表現(xiàn)形式心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式：心室纖顫、心室停搏和電機(jī)械分離，其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果，致使心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或小（細(xì)）的低小波，頻率200-500次/分。（六）影響除顫成功的因素除顫的結(jié)果常受患者和操作因素所影響患者方面的因素包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時(shí)間、心臟的功

6、能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等。操作因素包括時(shí)間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。 時(shí)間-早除顫影響除顫成功最重要的因素是時(shí)間。除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的關(guān)鍵，從室顫開(kāi)始到除顫的時(shí)間愈長(zhǎng)，成功可能愈小。要做到早期除顫，首先要確立時(shí)間觀念，時(shí)間就是心臟、時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是生命。盡最大的可能及早除顫。要有熟練的操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過(guò)除顫培訓(xùn)，事前熟練操作過(guò)你要用的除顫儀。要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。能量選擇成人（ 8歲）：?jiǎn)蜗嗖ㄐ?電擊能量360J，除顫之后立即做5個(gè)周期的CPR后，在檢查心跳，首次電除顫的轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)90%以上。頑固性室顫，可給予腎上腺素

7、和胺碘酮后再次除顫，成功率高。雙相波形:早期臨床試驗(yàn)表明,使用150J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。兒童（18歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg二、 電除顫操作程序 6.選擇電極部位: 1)左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第45肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第23肋間。 2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)。7.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開(kāi)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器

8、將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全13.無(wú)效時(shí)可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳。14.根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時(shí)，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時(shí)，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。除顫流程評(píng)估（病人、操作者、儀器、環(huán)境）確定室顫，擺好體位開(kāi)機(jī)，選擇模式及能量（單相360J，雙向150J）選擇除顫部位涂抹導(dǎo)電膏或鹽水紗布充電（機(jī)器、手柄）確認(rèn)電極板與皮膚接觸良好放電（遠(yuǎn)離病人及床單位）察看除顫后心律恢復(fù)室上性心律或再次除顫心電圖、整理病人及用物注意事項(xiàng)1. 電極板與皮膚的接觸應(yīng)緊密，否則電阻大

9、，可灼傷皮膚或電擊無(wú)效。2. 兩電極間距應(yīng)10cm，電極之間的皮膚必須擦干，否則電流將通過(guò)皮膚而不流經(jīng)心臟，兩電極間不應(yīng)有導(dǎo)電糊相連，否則會(huì)致電流短路，不通過(guò)心臟。3. 電擊時(shí)僅能握電擊柄，切不可接觸病人或病床，同時(shí)應(yīng)暫時(shí)斷開(kāi)提攜式電池啟動(dòng)的起搏器。但直流電擊一般不損壞埋藏的起搏器。4.用后仔細(xì)擦凈電極 (1)儀器的準(zhǔn)備，除顫器必須始終保持在位，并定期檢查各個(gè)部件有無(wú)故障，如有故障應(yīng)立即更換；每次必須檢查儀器充電時(shí)能否達(dá)到300瓦秒這一技術(shù)指標(biāo)。除顫器平時(shí)要保持充電狀態(tài)，并備用充電電池。(2)各個(gè)部件的正規(guī)擺放，除顫儀的所有部件必須按一定的規(guī)定擺放，如電極板事先用45層紗布包裹好并按常規(guī)順序歸位、導(dǎo)線不能折曲和纏繞。 日常維護(hù) (3)導(dǎo)電糊或生理鹽水的準(zhǔn)備，與除顫器在同一處保存，兩者不允許分開(kāi)存放。(4)平時(shí)將同步開(kāi)關(guān)放置于關(guān)閉狀態(tài)。(5)電極板上紗布浸濕后不能有鹽水外溢，如兩個(gè)電極板紗布上的鹽水外溢并相互接觸，將造成短路。此時(shí)應(yīng)用紗布將皮膚上的鹽水擦干。 (6)放電之前確認(rèn)病人身體與其他導(dǎo)體絕緣，警告其他搶救人員與病人脫離接觸。 電除顫在臨床實(shí)際工作中的應(yīng)