縣級（區(qū)級）綜合醫(yī)院感染工作管理制度匯編（2019年版）

1、醫(yī)院感染工作管理制度匯編（2019年版）第 第 頁縣級（區(qū)級）綜合醫(yī)院感染工作管理制度匯編（2019年版）目 錄 HYPERLINK l _Toc18298_WPSOffice_Level1 一、醫(yī)院感染管理制度5 HYPERLINK l _Toc15399_WPSOffice_Level1 二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度6 HYPERLINK l _Toc23590_WPSOffice_Level1 三、醫(yī)院感染知識培訓制度7 HYPERLINK l _Toc29205_WPSOffice_Level1 四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與預防控制制度8 HYPERLINK l _Toc4979_WP

2、SOffice_Level1 五、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的報告制度9 HYPERLINK l _Toc30473_WPSOffice_Level1 六、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的控制制度10 HYPERLINK l _Toc24998_WPSOffice_Level1 七、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度11 HYPERLINK l _Toc23651_WPSOffice_Level1 八、消毒隔離制度12 HYPERLINK l _Toc3170_WPSOffice_Level1 九、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度14 HYPERLINK l _Toc27634_WPSOffice_Level1 十、環(huán)境衛(wèi)生學

3、及消毒滅菌效果監(jiān)測制度16 HYPERLINK l _Toc19978_WPSOffice_Level1 十一、一次性醫(yī)用無菌物品管理制度17 HYPERLINK l _Toc30489_WPSOffice_Level1 十二、消毒藥械管理制度19 HYPERLINK l _Toc22745_WPSOffice_Level1 十三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范19 HYPERLINK l _Toc31743_WPSOffice_Level1 十四、無菌技術(shù)操作規(guī)范22 HYPERLINK l _Toc23498_WPSOffice_Level1 十五、預防重點部位醫(yī)院感染的制度23 HYPERLINK

4、l _Toc14686_WPSOffice_Level1 十六、生物安全管理制度26 HYPERLINK l _Toc24500_WPSOffice_Level1 十七、醫(yī)療廢物管理制度28 HYPERLINK l _Toc19886_WPSOffice_Level1 十八、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度30 HYPERLINK l _Toc17983_WPSOffice_Level1 十九、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度32 HYPERLINK l _Toc9404_WPSOffice_Level1 二十、普通病房醫(yī)院感染管理制度34 HYPERLINK l _Toc16807_WPSOffice_L

5、evel1 二十一、治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度35 HYPERLINK l _Toc20208_WPSOffice_Level1 二十二、重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度37 HYPERLINK l _Toc4963_WPSOffice_Level1 二十三、新生兒病房醫(yī)院感染管理制度39 HYPERLINK l _Toc30673_WPSOffice_Level1 二十四、隔離新生兒室消毒隔離管理制度43 HYPERLINK l _Toc4389_WPSOffice_Level1 二十五、普通手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度45 HYPERLINK l _Toc7552_WPSO

6、ffice_Level1 四、感染手術(shù)預防控制措施48 HYPERLINK l _Toc10969_WPSOffice_Level1 二十六、潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染管理制度50 HYPERLINK l _Toc31047_WPSOffice_Level1 二十七、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度52 HYPERLINK l _Toc16769_WPSOffice_Level1 二十八、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度55 HYPERLINK l _Toc18802_WPSOffice_Level1 二十九、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度58 HYPERLINK l _Toc24109_WPSOffice_Level1 三十、

7、隔離產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度61 HYPERLINK l _Toc28422_WPSOffice_Level1 三十一、血液透析室醫(yī)院感染管理制度63 HYPERLINK l _Toc4436_WPSOffice_Level1 （一）人員管理63 HYPERLINK l _Toc9743_WPSOffice_Level1 （二）環(huán)境管理63 HYPERLINK l _Toc18012_WPSOffice_Level1 （三）消毒隔離制度64 HYPERLINK l _Toc5543_WPSOffice_Level1 三十四、檢驗科醫(yī)院感染管理制度72 HYPERLINK l _Toc29726_W

8、PSOffice_Level1 三十六、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度75 HYPERLINK l _Toc7392_WPSOffice_Level1 三十七、門診部、急診科醫(yī)院感染管理制度78 HYPERLINK l _Toc6807_WPSOffice_Level1 三十八、腸道門診醫(yī)院感染管理制度79 HYPERLINK l _Toc11308_WPSOffice_Level1 三十九、發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理制度80 HYPERLINK l _Toc16176_WPSOffice_Level1 四十、放射科醫(yī)院感染管理制度82 HYPERLINK l _Toc14089_WPSOffice_

9、Level1 四十一、皮膚科醫(yī)院感染管理制度84 HYPERLINK l _Toc25668_WPSOffice_Level1 四十二、食堂醫(yī)院感染管理制度85 HYPERLINK l _Toc26607_WPSOffice_Level1 四十三、病區(qū)清潔員醫(yī)院感染管理制度87 HYPERLINK l _Toc7625_WPSOffice_Level1 四十五、外來手術(shù)器械（包括植入物）管理制度89 HYPERLINK l _Toc20697_WPSOffice_Level1 四十六、艾滋病消毒隔離制度91 HYPERLINK l _Toc13382_WPSOffice_Level1 四十七、

10、多重耐藥菌（MDRO ）醫(yī)院感染管理制度94 HYPERLINK l _Toc25817_WPSOffice_Level1 四十八、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度97一、醫(yī)院感染管理制度1、認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治、中華人民共和國傳染病防治實施細則、醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)法規(guī)。2、建立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室的醫(yī)院感染管理小組三級監(jiān)控組織。各臨床科室配備兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士形成醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，在分管院長的領(lǐng)導下負責全院醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并認真履行職責。3、醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)按照醫(yī)院感染管理辦法的要求，制定

11、本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。定期召開會議或根據(jù)緊急情況隨時召開會議，研究醫(yī)院內(nèi)感染的現(xiàn)狀并解決存在的問題。制定醫(yī)院感染監(jiān)控方法、對策、措施、效果評價等，定期或不定期進行督查。4、醫(yī)院感染管理科具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)指導工作：（1）對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導； （2）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析；（3）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；（4）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操

12、作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；（5）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；（6）對醫(yī)務(wù)人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；（7）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（8）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；（9）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作5、醫(yī)院感染管理為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，醫(yī)院感染管理科負責對各科室及部門的醫(yī)院感染管理質(zhì)量，進行定期考核。二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度1.主任委員定期主持召開例會，針對各部門反饋的信息，及時發(fā)現(xiàn)和協(xié)調(diào)解決醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，增強醫(yī)院感染管理工作科學性、預見性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2

13、.每年召開會議1-2次，遇有緊急情況隨時召開。3.定期研究、協(xié)調(diào)和解決相關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。4.對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。三、醫(yī)院感染知識培訓制度依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)院感染知識培訓制度。1、每年均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染知識的薄弱環(huán)節(jié)制定培訓計劃。2、培訓內(nèi)容（1）醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范；省衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范和要求；（2）醫(yī)院制定的相關(guān)制度、措施等；（3）醫(yī)院感染及醫(yī)院感染管理的基本理論、基本知識、基本技能；（4）國內(nèi)外醫(yī)院感染管理的新進展。3、專職人員的崗位培訓，每年每人參加全國性、全省性的培訓班、

14、學術(shù)會等不少于2次。4、全院性培訓（1）醫(yī)院感染管理科對全院進行院感培訓每年2次以上。（2）各臨床科室推選一名醫(yī)師、一名護士擔任兼職監(jiān)控醫(yī)師及護士，具體監(jiān)督本科室各項醫(yī)院感染工作。由專職人員對他們進行業(yè)務(wù)指導及培訓，每年集中培訓不少于2次。（3）科室監(jiān)控小組對本科室人員的院感培訓每年不少于4次。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與預防控制制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染預防控制提供科學依據(jù)。 2、臨床醫(yī)生必須對每例住院病人實施住院全過程感染監(jiān)控，負責及時準確填寫醫(yī)院感染個

15、案登記表，掌握各類感染環(huán)節(jié)。感染途經(jīng)，做好感染病例的登記。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查找感染源、感染途經(jīng)工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報感染管理科。4、醫(yī)院感染管理科負責有關(guān)資料的收集、分析、匯總及統(tǒng)計監(jiān)測資料，結(jié)果及時通報，每季度向全院公布，并報告醫(yī)院感染管理委員會。5、醫(yī)院感染管理科每月開展醫(yī)院感染漏報率的調(diào)查，還將各科漏報情況納入醫(yī)院感染質(zhì)控考核。6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。五、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的報告制度1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院

16、感染管理科應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，證實醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時，發(fā)生以下情形時醫(yī)院應(yīng)當于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生廳醫(yī)政處：（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。3、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。4、確診為傳染病醫(yī)院感染時，按傳染病防

17、治法的相關(guān)規(guī)定進行報告。六、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的控制制度1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：（1）證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)；（2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學檢查；（3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查；（4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人

18、甚至暫停接收新病人；（5）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，應(yīng)嚴格遵循標準預防，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。（6）分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；（7）寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。3、分管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染

19、，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行管理。七、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度1、醫(yī)院院長領(lǐng)導的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責承擔抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會負責臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證藥品購進質(zhì)量，嚴格控制不良反應(yīng)嚴重、細菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進入臨床。3、各臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識，在堅持合理應(yīng)用抗菌藥物的原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情，根據(jù)藥敏實驗的結(jié)果合理用藥，減少經(jīng)驗性用藥，必要時應(yīng)邀請負責抗菌藥物使用與管理的專家會診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細記錄。4、抗菌藥物使用

20、量所占藥品總使用量比例應(yīng)50%。5、抗菌藥物臨床應(yīng)用納入對醫(yī)務(wù)人員的考核范圍，對違反規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴重后果的臨床醫(yī)師要嚴肅查處，追究處方醫(yī)師責任。八、消毒隔離制度為預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范制定本制度。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確使用防護用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔離衣等）。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，保證洗手和手消毒效果。無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。2、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3、醫(yī)院各醫(yī)療區(qū)域執(zhí)行

21、標準預防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)隔離和消毒措施。感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人應(yīng)隔離，并設(shè)有隔離標志。高危險區(qū)域各相關(guān)科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”及“兩緩沖”。4、消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒、滅菌劑，每月進行生物和化學監(jiān)測。更換消毒劑時，必須對容器進行消毒滅菌處理。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體需注明日期、時間、責任人，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒（無菌稀釋液等）應(yīng)注明開啟日期、時間、責任人、用途，盡量使用小包裝，超過24小時不得使用。6、無菌物品每天檢查一次，打開后的無菌包只能使用24小時，。如果

22、無菌包被醫(yī)務(wù)人員多次接觸可能存在污染，應(yīng)重新消毒。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽。嚴禁使用過期無菌物品。7、一次性使用醫(yī)療用品，必須在有效期內(nèi)使用，嚴禁重復使用。使用后毀型消毒處理，有血液污染的用2000mg/L的含氯消毒劑浸泡，一般的用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡，時間1小時以上，未接觸病人血液及體液的不需消毒處理。8、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道、早產(chǎn)兒暖箱的消毒器材等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化瓶中用無菌水。9、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。10、需行手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)做

23、有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進行。對患有傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護理和助產(chǎn)。11、病房應(yīng)通風換氣，必要時進行空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時及時消毒。床頭柜、床頭、椅子門把等，每日濕擦。對床單元實行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不隨地亂丟，不在病房走道清點。12、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位或病房終末消毒。13、傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄物、用過的物品及傳染病人的出院、轉(zhuǎn)科后的終末消毒，應(yīng)當按中華人民共和國傳染病防治實施細則的規(guī)定消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出傳染

24、病區(qū)，也不得給他人使用。傳染病人用的被服，應(yīng)消毒后再清洗。14、非傳染病科疑診傳染病時，患者應(yīng)在隔離室觀察。確診傳染病時應(yīng)及時會診、轉(zhuǎn)科。九、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應(yīng)加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預防和控制，執(zhí)行“標準預防”，“手衛(wèi)生規(guī)范”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓工作，每季培訓不少于一次，全院性培訓參加人數(shù)不少于80%。4、掌握醫(yī)院感染診斷標準，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要

25、監(jiān)測指標：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率8%，漏報率10%。（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強度監(jiān)測每半年一次，不得低于70 uW/cm2。新進燈管90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8、污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理辦法要求。十、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度為了合理規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生

26、學監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結(jié)果的準確性、真實性、可比性，特作如下規(guī)定及要求：1、各科室對此項監(jiān)測工作，按規(guī)定的要求開展監(jiān)測項目，嚴格遵守規(guī)定的監(jiān)測時限，真實規(guī)范采樣，完整填寫申請單。2、各科室對每月監(jiān)測結(jié)果要進行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項目要進行原因分析并制定改進措施，達到不斷持續(xù)性改進的目的。3、各科室對此項監(jiān)測工作，要務(wù)真求實，對不合格項目應(yīng)如實上報。避免單純追求合格率，而虛報、鬧假、走形式。經(jīng)核實將按獎罰辦法進行重獎、重罰。4、檢驗科保證對全院各科室監(jiān)測合格采樣試管、并每月做無菌試驗。按要求做到培養(yǎng)時限準確、中和劑添加正確、報告結(jié)果規(guī)范。5、感染管理科對全院重點科室（部門）的消毒滅菌

27、效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作負責監(jiān)督、并開展隨機抽查采樣監(jiān)測。各科室應(yīng)積極主動配合，對在隨機抽查采樣中態(tài)度不端正、找借口、推諉等影響工作正常進行的，將按獎罰辦法進行扣罰。十一、一次性醫(yī)用無菌物品管理制度1、 醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2、醫(yī)院采購一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；醫(yī)院所購其它一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有衛(wèi)生許可批件。進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督

28、管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證有關(guān)內(nèi)容。3、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款帳號與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期與失效期等中文標識。 4、醫(yī)院采購供應(yīng)部門應(yīng)建立出入庫登記制度專人負責登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物品架上，距地面20cm，距墻壁5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放使用

29、科室。 6、臨床科室使用前檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等情況，發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。 7、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄（發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果等），報告相關(guān)部門及時處理。 8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告有關(guān)監(jiān)督部門，不得自行作退、換貨處理。 9、使用后的一次性醫(yī)療用品，用后按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理辦法處理。 10、醫(yī)院感染管理科認真履行對一次性使用醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和用后處理的監(jiān)督檢查職責。醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理科備案（三證：醫(yī)療器械生產(chǎn)

30、許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證）11、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品有可追溯性，器械的條形碼應(yīng)貼在病歷上。十二、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并提出改進措施。3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，有相關(guān)制度及專人負責，按

31、照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。4、本院禁止自配消毒藥劑。5、使用部門應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，消毒對象，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科。6、禁止使用過期、淘汰和無合格證的消毒、滅菌藥械。十三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范洗手是預防醫(yī)院感染最有效、最簡單的方法之一。為加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，特制定本規(guī)范。1、醫(yī)務(wù)人員須增強手衛(wèi)生意識，掌握洗手方法及手衛(wèi)生相關(guān)知識，保證洗手與手消毒效果；2、手衛(wèi)生設(shè)施

32、：2.1 采用流動水洗手，醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、母嬰室等重點部門應(yīng)當采用非手觸式水龍頭開關(guān)；2.2 用于洗手皂液應(yīng)當置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當定期清潔和消毒；2.3 配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當避免造成二次污染。3、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當洗手或使用快速手消：3.1 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；3.2 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3.3 穿脫隔離衣前后，摘手套后；3.4 進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物

33、品之后；3.5 當醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。4、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當進行手消毒：4.1 檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；4.2 出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；4.3 接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；4.4 雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后。5、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。6、醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應(yīng)當戴無菌手套，戴手

34、套前后應(yīng)當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。7、外科手消毒應(yīng)當遵循以下方法：7.1 清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：A、洗手之前應(yīng)當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；B、取適量皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應(yīng)清潔指甲下的污垢；C、流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；D、使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。7.2 進行外科手消毒時，應(yīng)將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。8、醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)

35、務(wù)人員的手衛(wèi)生進行監(jiān)測，不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達到如下要求：8.1 類和類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)5cfu/cm2。類和類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。8.2 類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)10cfu/cm2。類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房等。8.3 類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)15cfu/cm2。類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。8.4 各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。十四、無菌技術(shù)操作規(guī)范1、各類物品必須

36、嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng)有明顯標記及消毒日期。2、凡進入病員屏障結(jié)構(gòu)的一切診療操作時，要盡量減少人員流動，嚴禁作引起灰塵飛揚的活動。3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩，備齊用物。洗手，戴消毒手套。操作時手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時，應(yīng)手托其底部。不觸及容器口邊緣及內(nèi)面，取用無菌物品要用無菌鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好。并注明開包時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌處理，取出或用剩的無菌物品不得放回。5、為病人手術(shù)、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、

37、器械及敷料等，切不可與消毒物品放在同一器皿內(nèi)，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接觸破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應(yīng)放入避污桶內(nèi)。十五、預防重點部位醫(yī)院感染的制度1、呼吸機相關(guān)性肺炎（1）嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。（2）有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。（4）重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。（

38、5）聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證。（6）定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標準時，應(yīng)在4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。（7）有完整的操作與觀察處置記錄。（8）有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2、血管內(nèi)導管所致血行感染（1）嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。（2）有留置血管內(nèi)導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布

39、或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。（4）三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。（5）定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感染”診斷標準時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。（6）有完整的操作與觀察處置記錄。（7）有導管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。3、留置導尿管所致尿路感染（1）嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。（2）有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采

40、用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。（4）導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。（5）不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。（6）保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。（7）定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應(yīng)及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。（8）有完整的操作、觀察與處置記錄。（9）有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。4、手術(shù)部位感染（1）擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3 天，I 切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手

41、術(shù)。（2）如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。（3）避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。（4） 嚴格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則中有關(guān)圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。（5）有手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應(yīng)嚴格無菌操作技術(shù)。（6）按照手術(shù)風險程度（NNIS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。十六、生物安全管理制度1、微生物實驗室主任為該實驗室生物安全的第一責任人。2、我院微生物實驗室不得從事高致病性病原微生物實驗活動。3、新建、改建或者擴建實驗室，應(yīng)當向市衛(wèi)生主管部門備

42、案。4、微生物實驗室的實驗活動必須嚴格遵守有關(guān)國家標準和實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。實驗室主任須指定專人監(jiān)督檢查實驗室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實情況。 5、微生物實驗室應(yīng)當建立實驗檔案，記錄實驗室使用情況和安全監(jiān)督情況。6、必須依照國家有關(guān)部門的規(guī)定，對廢水、廢氣以及其他廢棄物進行處置，并制定相應(yīng)的環(huán)境保護措施。7、微生物實驗室工作人員每年定期接受培訓，保證其掌握實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護知識和實際操作技能，并進行考核。工作人員經(jīng)考核合格的，方可上崗。8、微生物實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露時，實驗室工作人員應(yīng)當立即采取控制措施，立即報告實驗室主任，并同時向醫(yī)院感染管理科報告。9、發(fā)

43、生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露實驗室工作人員出現(xiàn)與本實驗室從事的高致病性病原微生物相關(guān)實驗活動有關(guān)的感染臨床癥狀或者體征時，實驗室主任應(yīng)向醫(yī)院感染管理科報告，同時派專人陪同及時就診。10、醫(yī)院感染管理科定期檢查微生物實驗室的生物安全防護、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實施情況。11、醫(yī)院感染管理的監(jiān)控人員應(yīng)當具有與該實驗室中的病原微生物有關(guān)的傳染病防治知識，定期調(diào)查、了解實驗室工作人員的健康狀況。12、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控人員接到實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露或?qū)嶒炇腋腥緢蟾婧螅瑧?yīng)當立即啟動實驗室感染應(yīng)急處置預案，并組

44、織人員對該實驗室生物安全狀況等情況進行調(diào)查：確認發(fā)生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小時內(nèi)向縣衛(wèi)生行政部門進行報告，并同時采取控制措施，對有關(guān)人員進行醫(yī)學觀察或者隔離治療，封閉實驗室，防止擴散。13、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)由于實驗室感染而引起的與高治病性病原微生物相關(guān)的傳染病病人或疑似傳染病病人，就診的醫(yī)院應(yīng)當在2小時內(nèi)報告上級衛(wèi)生主管部門。 十七、醫(yī)療廢物管理制度依據(jù)中華人民共和國國務(wù)院頒發(fā)的醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法制定本制度。1、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按醫(yī)療廢物分類要求進行收集，由物業(yè)管理部門專人按規(guī)定的時間、指定的路線進行收集、運送。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。2

45、、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器應(yīng)有警示標識和警示說明，當盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝袋或容器的3/4時，即可封口并貼附標簽。封口須嚴實，嚴禁撒漏。3、銳器應(yīng)直接放入防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后處置。利器盒嚴禁重復使用。4、感染病科醫(yī)療廢物和具有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物須用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產(chǎn)生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物處置。5、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交集中處置前須就地消毒處理。6、醫(yī)療廢物實行雙交接制度，即病房與收集人員交接，收集人員與醫(yī)療廢物集中處置單位交接。交接登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、交接人簽名等。登記資料至少保存

46、3年。7、醫(yī)療廢物暫貯地須符合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。醫(yī)療廢物移交后須及時對暫貯地進行清潔、消毒。8、醫(yī)院內(nèi)各醫(yī)療廢物產(chǎn)生的部門及負責收集轉(zhuǎn)運的物業(yè)公司應(yīng)確保醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運過程中不流失、撒漏。嚴禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。若因上述情況造成相應(yīng)后果的，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法對當事人進行處罰。9、污水處理符合國家污水排放標準，按規(guī)定自行檢測，并有記錄。10、從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存及污水處理等相關(guān)工作人員應(yīng)接受崗前培訓，配備必需的防護用品。11、醫(yī)院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第一責任人；醫(yī)院總務(wù)部門為落實制度的主要責任人；各科室主任及護士長為

47、本科室的主要負責人；醫(yī)院感染管理科負責對全院醫(yī)療廢物處置進行監(jiān)督管理。十八、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度醫(yī)務(wù)人員防護措施應(yīng)當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當采取以下防護措施： 1、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。 2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的

48、身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。 4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 5、使用后的銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。 6、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 7、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。8、當出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，立即對傷口進行沖洗后，對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理

49、，并按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。 附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當立即實施以下局部處理措施及全身處理措施。 （一）局部處理措施： 1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 2、如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。 3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應(yīng)當反復用生理鹽水沖洗干凈。 （二）全身處理措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后（1）HIV根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平，選擇實施預

50、防性用藥方案（2）乙肝病毒暴露后，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白。同時進行血液，乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。十九、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度1.建立健全醫(yī)院與科室醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，并要求落實到位。2.加強醫(yī)院感染管理知識的全員教育，實行院科二級教育，將集中培訓和日常學習相結(jié)合。定期不定期進行筆試和口試，使醫(yī)務(wù)人員預防、控制醫(yī)院感染的技能和自覺性不斷提高。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進行一次院感工作質(zhì)量自查和各項質(zhì)量指標的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并有記錄4.制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準，醫(yī)院感染管理科每季度進行一次全面的院感

51、工作質(zhì)量檢查，內(nèi)容有科室醫(yī)院感染管理小組活動情況、消毒隔離制度的落實、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測、醫(yī)療廢棄物的正確處置等。5.對院感重要部門如：器械設(shè)備科、內(nèi)鏡、手術(shù)室、口腔科、醫(yī)療廢物暫存室等單獨立項檢查。6.考評方法以現(xiàn)場檢查，查看文字資料、記錄，檢查病歷為主7.每季度將檢查結(jié)果匯總，上報醫(yī)院感染管理委員會，以及醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科等相關(guān)部門，對檢查存在問題進行分析，提出改進意見，以書面或現(xiàn)場的形式反饋科室?？剖腋鶕?jù)本科情況提出整改措施，醫(yī)院感染管理科定期回訪，了解整改情況，督促落實。8院感科參與分管院長對臨床科室進行的醫(yī)

52、療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。9醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時上報分管院長和醫(yī)院感染管理委員會，分析原因，提出改進意見，反饋科室，指導改進。10發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，按相關(guān)制度采取有效措施，控制醫(yī)院感染爆發(fā)11.醫(yī)院感染管理科將每季度考核結(jié)果，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，實施獎懲，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。二十、普通病房醫(yī)院感染管理制度1.遵守醫(yī)院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物等各項規(guī)章制度。2.做好醫(yī)院感染監(jiān)測各項工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告醫(yī)院感染管理科，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。3.對所有住院病人進行醫(yī)院感染控制相關(guān)的

53、健康教育。4.醫(yī)護人員在進行診療活動時應(yīng)遵循標準預防的原則；接觸病人從事醫(yī)療活動前后應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及時進行正確洗手或消毒。5.住院病人的安置應(yīng)采取感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置的原則。6.氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，使用中必須定期消毒，用畢進行終末消毒，干燥保存。7.加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備及衛(wèi)生材料等的清潔消毒管理。8.病床應(yīng)濕式清掃每天1次，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均須消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。9.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，遇有血

54、液、體液污染等特殊情況，應(yīng)及時更換。10.病室內(nèi)應(yīng)定時通風換氣，每日2次，定期進行空氣消毒。11.地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)先用消毒劑處理后再清潔。治療室、辦公室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，標記明確；分開清洗、消毒后懸掛晾干備用，不得交叉使用。12.凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚黏膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。13.垃圾應(yīng)置塑料袋內(nèi)，封閉運送；醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開；醫(yī)療廢物按照*醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度進行無害化處理。14.對特殊感染病人或高度耐藥菌感染病人應(yīng)采取嚴格隔

55、離措施。對其產(chǎn)生的感染性引流液、體液等標本應(yīng)先嚴格消毒后在按感染性醫(yī)療廢物處置。二十一、治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度1.布局合理，明確分設(shè)清潔區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)標志清楚；設(shè)置流動水洗手設(shè)施。2.無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置；無菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期滅菌物品必須重新滅菌；使用時必須做到一人一用一滅菌。3.醫(yī)務(wù)人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4.抽出的藥液、開啟的無菌溶液需注明配置時間，超過2小時后不得再使用；各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后超過24小時不得再使用。5.碘酒、酒精應(yīng)密封、避光保存，每周更換2次，容器每周

56、滅菌2次。6.常用無菌敷料應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。提倡使用小包裝。7.必須用滅菌持物鉗取用無菌儲槽中的滅菌物品。8.治療車、換藥車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。9.各種治療、護理、換藥操作按照清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；操作前，操作者必須洗手、戴口罩、戴帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨回收處理。污物敷料置入雙層垃圾袋密封處理。10.室內(nèi)

57、環(huán)境包括地臺面和空氣每天濕式清潔、消毒2 次。11.藥用冰箱不得放置私人物品；靜脈注射止血帶一人一帶，用后浸泡消毒；注射采用一人一針一管，用后分別放入利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收處理。12.醫(yī)療廢物按照*醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度進行無害化處理。二十二、重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.醫(yī)護人員進出ICU，需更換工作衣、褲、鞋，戴工作帽，不戴手飾，外出時必須穿外出工作服，更換外出鞋。2.醫(yī)護人員患有傳染性或感染性疾病時應(yīng)暫停在室內(nèi)工作。3.嚴格探視制度，限制探視人數(shù)，患有感染性疾病者不得進入。4.嚴格洗手制度，特別強調(diào)手的清洗與消毒，在預防病人醫(yī)院內(nèi)感染尤其是同一病人多部位感

58、染或同一病原體多部位感染中有積極意義，醫(yī)務(wù)人員在進行各種檢查、治療，病人與病人之間、部位與部位之間的護理前后，均要認真洗手或衛(wèi)生手消毒。（二）環(huán)境管理l.ICU應(yīng)保持整潔，定時通風換氣，確保無塵、無蟲蠅。2.ICU布局合理，明確劃分監(jiān)護區(qū)、治療區(qū)及污物處置區(qū)，治療區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，并配備足夠的非接觸式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。根據(jù)需要應(yīng)配備空氣凈化裝置，每日進行動態(tài)消毒，每月進行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測一次。3.每日用消毒液擦拭門、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次，每周進行一次大掃除

59、。（三）消毒隔離制度l.病人的安置應(yīng)將感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置，診療護理過程中，應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染，特殊感染病人要有隔離警示標識，“粉色”為飛沫傳播的隔離、“藍色”為接觸傳播的隔離、“黃色”為空氣傳播的隔離。2.各種設(shè)備、儀器的表面，定時用75%酒精擦拭消毒，經(jīng)常保持其清潔。3.患者轉(zhuǎn)出后，床單位物品須更換和用消毒液擦拭，按病房消毒隔離制度執(zhí)行。4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。5.呼吸機輸入及輸出管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的噴霧面罩管道和裝藥液的容器每個患者使用后，送供應(yīng)室清洗消毒。6.加強病人各種留置導管的護理與觀察，應(yīng)定期更換

60、穿刺點覆蓋的敷料。更換時間為：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。7.加強醫(yī)院感染監(jiān)測，對住院較久病人，應(yīng)定期進行尿、痰、傷口分泌物及糞的細菌培養(yǎng)，當有感染流行時，應(yīng)對ICU病人、接觸者和環(huán)境進行流行病學調(diào)查，以便及時控制感染。8.加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，正確選擇抗菌藥物，加強細菌耐藥性監(jiān)測，盡量防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，有特殊流行病學意義的多重耐藥菌株感染，要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。9.加強對各種侵入性診療器械設(shè)備污染現(xiàn)狀及消毒效果的監(jiān)測，包括對使用中消毒滅菌物品及敷料污染現(xiàn)狀的監(jiān)測與管理。10.一次性醫(yī)療用品使用后，必須進行消毒毀形等無害化處理，由專人進行