鼻中隔偏曲臨床路徑表教學(xué)文案

1、此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 鼻中隔偏曲 臨床路徑 姓 名 性 別 年 齡 住院號 入院時間 出院時間 住院天數(shù) 主管醫(yī)生 主管護士 此文檔僅供學(xué)習(xí)和溝通 第 1 頁,共 11 頁此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 鼻中隔偏曲臨床路徑表（ 1） 適用對象：第一診斷：鼻中隔偏曲,肥厚性鼻炎 姓名：性別：年齡：住院號：門診號： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：天 住院第 1 天（術(shù)前 1 天） 目 標(biāo) 初步診斷,評估病情,選擇治療方案,完成術(shù)前預(yù)備 診療工作 幫忙檢查 詢問病史與體格檢查 制定診療方案 完成首次病程記錄 完成大病歷 上級醫(yī)師 查房與術(shù)前評估 確定診

2、斷與手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 術(shù) 前 討 論并記錄 向患者及其家屬交代手術(shù)前留意事項 手 術(shù) 通 知 單 到 手術(shù)室 完成術(shù)前各項預(yù)備 必查項目：血常規(guī) +血型 小便常規(guī) 大便常規(guī) +隱血 凝血四項 血生化常規(guī) 肝 功能八項 乙肝二對半 EB 病HIV RPR 全胸片 EKG ENT 常規(guī)檢查（前鼻鏡 檢查,鼻咽鏡檢查,間接喉鏡檢查）鼻竇 毒 CT（入院前已做就不開） 中醫(yī)診斷：鼻窒 入院診斷 證型 : 肺經(jīng)蘊熱 壅塞鼻竅 肺脾氣虛 邪滯鼻竅 邪毒久留 血瘀鼻竅 西醫(yī)診斷：鼻中隔偏曲,肥厚性鼻炎 全身情形評估： 入院評估 辨證使用中藥湯劑： 中 醫(yī) 黃芩湯加減 溫肺止流丹加減 通竅活血湯

3、加減 建立護患關(guān)系, 西 醫(yī) 辛夷霧化液 20ml 超聲波霧化吸入 qd 抗生素皮試 口剪鼻毛 特 殊 合并癥 對合并癥作相應(yīng)處理 飲 食 普食 清淡飲食 高蛋白飲食 低脂飲食 低鹽飲食 低糖飲 護理工作 護理級別：一級護理 二級護理 三級護理 其它 : 入院介紹： 病房環(huán)境設(shè)施, 醫(yī)院規(guī)章制度及醫(yī)護人員等 入院護理評估 活 動 減輕術(shù)前焦慮 執(zhí)行醫(yī)囑 正?；顒?必要時會診：內(nèi)科,外科及其它科 術(shù)前會診 健康訓(xùn)練 健康宣教,飲食調(diào)理 病情變異 無 有 緣由： 知情告知 入院告知 手術(shù)告 知 家屬及患者術(shù)前簽字 執(zhí)行醫(yī)師簽名： 此文檔僅供學(xué)習(xí)和溝通 執(zhí)行護士： 此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)

4、站刪除 鼻中隔偏曲臨床路徑表（ 2） 填表日期：年月日 住院號： 住院第 2 天（手術(shù)當(dāng)天） 目 標(biāo) 實施手術(shù),監(jiān)測術(shù)后生命體征,術(shù)后對癥處理 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向病人及其家屬交代手術(shù)后留意事項 診療工作 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 確定麻醉并發(fā)癥 幫忙檢查 診 斷 術(shù)前診斷：鼻窒 緣由： 術(shù)后診斷：鼻中隔偏曲,肥厚性鼻炎 術(shù) 前 魯米那針 ,阿托品 ,止血藥,術(shù)前 30 分鐘肌注 中 醫(yī) 口服類： 治 抗菌藥：阿莫西林類 靜滴 qd ,止血藥,能量合劑 西 醫(yī) 其它： 雙側(cè)前鼻療 孔填塞 對合并癥作特 殊 合并癥 相應(yīng)處理 飲 食 流質(zhì) 限制猛烈活動 護活 動 護理工作 理級別：二級護

5、理 手術(shù)后心理與生活護理 病情觀看并記錄情形 術(shù)后監(jiān)測 生命體征（ P, R, BP, T） 神志 其它： 手術(shù)并發(fā)癥 有 無 必要時請相關(guān)科會 診 室會診 健康宣教,飲食調(diào)理 項目： 健康訓(xùn)練 病情變異 住院期間溝通備忘錄 知情告知 執(zhí)行醫(yī)師簽名： 此文檔僅供學(xué)習(xí)和溝通 執(zhí)行護士： 此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 鼻中隔偏曲臨床路徑表（ 3） 填表日期：年月日 住院號： 住院第 3 天（術(shù)后第 1 天） 目 標(biāo) 抗感染,病情觀看 診療工作 幫忙檢查 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向病人及其家屬交代手術(shù)后留意事項 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 復(fù)查：前鼻鏡檢查 同上 其它 診 斷 辨證使用中

6、藥湯劑： 鼻淵 1 號協(xié)定處方 鼻淵 2 號協(xié)定處方 中 醫(yī) 血瘀者：加赤芍 10g,丹皮 10g 治 辛夷霧化液 20ml 超聲波霧化吸入, Bid 中成藥：云南紅藥膠囊 0.5 口服 Tid 療 抗菌藥：阿莫西林類 靜滴 qd ,止血藥 西 醫(yī) 其它： 特 殊 撥除鼻腔填塞物 鼻腔換藥 合并癥 對合并癥作相應(yīng)處理 飲 食 普食 半流食 清淡飲食 高蛋白飲食 低脂飲食 低鹽飲食 低糖飲 活 動 限制猛烈活動 體 位 仰臥位 俯臥位 側(cè)臥位 無特殊要求 護理級別：二級護理 護理工作 隨時觀看患者情形 手術(shù)后心理與生活護理 觀看并記錄情形 術(shù)后監(jiān)測 生命體征（ P, R, BP,T） 神志 其它

7、： 有：把握情形,留意復(fù)查相關(guān)檢查： 手術(shù)并發(fā)癥 無 必要時請相關(guān)科會 診 室會診 健康宣教,飲健康訓(xùn)練 食調(diào)理 項目： 病情變異 住院期間溝通備忘錄 緣由： 知情告知 執(zhí)行醫(yī)師簽名： 此文檔僅供學(xué)習(xí)和溝通 執(zhí)行護士： 此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 鼻中隔偏曲臨床路徑表（ 4） 填表日期：年月日 住院號： 住院第 4 天（術(shù)后第 2 天） 目 標(biāo) 完成術(shù)后病程記錄 抗感染,病情觀看 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 診療工作 向病人及其家屬交代手術(shù)后留意事項 幫忙檢查 復(fù)查：前鼻鏡檢查 診 斷 同上 其它 辨證使用中藥湯劑： 鼻淵 1 號協(xié)定處方 治 中 醫(yī) 鼻淵 2 號協(xié)定處方 血瘀者：加赤芍

8、 10g,丹皮 10g 辛夷霧化液 20ml 超聲波霧化吸入, Bid 療 西 醫(yī) 中成藥：云南紅藥膠囊 口服 Tid 抗菌藥：阿莫西林類 靜滴 qd ,止血藥 其它： 鼻腔換藥 特 殊 飲 食 普食 半流食清淡飲食 高蛋白飲食 低脂飲食 低鹽飲食 低糖飲 活 動 限制猛烈活動 體 位 仰臥位 俯臥位 側(cè)臥位 無特殊要求 護理工作 術(shù)后監(jiān)測 手術(shù)并發(fā)癥 護理級別：二級護理 隨時觀看患者情形 手術(shù)后心理與生活護理觀看并記錄引流情形 生命體征（ P, R, BP, T） 神志 其它： 有：把握情形,留意復(fù)查相關(guān)檢查： 無 必要時請相關(guān)科 室會診 健康宣教,飲 食調(diào)理 項目： 會 診 健康訓(xùn)練 病情

9、變異 住院期間溝通備忘錄 緣由： 知情告知 執(zhí)行醫(yī)師簽名： 此文檔僅供學(xué)習(xí)和溝通 執(zhí)行護士： 此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 鼻中隔偏曲臨床路徑表（ 5） 填表日期：年月日 住院號： 住院第 5 天（術(shù)后第 3 天） 目 標(biāo) 完成術(shù)后病程記錄 抗感染,病情觀看 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 診療工作 向病人及其家屬交代手術(shù)后留意事項 幫忙檢查 前鼻鏡檢查 診 斷 同上 其它 辨證使用中藥湯劑： 鼻淵 1 號協(xié)定處方 治 中 醫(yī) 鼻淵 2 號協(xié)定處方 血瘀者：加赤芍 10g,丹皮 10g 辛夷霧化液 20ml 超聲波霧化吸入, Bid 療 西 醫(yī) 中成藥：云南紅藥膠囊 口服 Tid 抗菌藥：阿莫

10、西林類 靜滴 qd 其它： 鼻腔換藥 特 殊 飲 食 普食 半流食 清淡飲食 高蛋白飲食 低脂飲食 低鹽飲食 低糖飲 活 動 限制猛烈活動 體 位 仰臥位 俯臥位 側(cè)臥位 無特殊要求 護理工作 術(shù)后監(jiān)測 手術(shù)并發(fā)癥 護理級別：二級護理 隨時觀看患者情形 手術(shù)后心理與生活護理觀看并記錄引流情形 生命體征（ P, R, BP, T） 神志 其它： 有：把握情形,留意復(fù)查相關(guān)檢查： 無 必要時請相關(guān)科 室會診 健康宣教,飲 食調(diào)理 項目： 會 診 健康訓(xùn)練 病情變異 住院期間溝通備忘錄 緣由： 知情告知 執(zhí)行醫(yī)師簽名： 此文檔僅供學(xué)習(xí)和溝通 執(zhí)行護士： 此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 鼻中

11、隔偏曲臨床路徑表（ 6） 填表日期：年月日 住院號： 住院第 6 天（術(shù)后第 4 天） 目 標(biāo) 完成術(shù)后病程記錄 抗感染,病情觀看 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 診療工作 向病人及其家屬交代手術(shù)后留意事項 幫忙檢查 前鼻鏡檢查 診 斷 同上 其它 辨證使用中藥湯劑： 鼻淵 1 號協(xié)定處方 治 中 醫(yī) 鼻淵 2 號協(xié)定處方 血瘀者：加赤芍 10g,丹皮 10g 辛夷霧化液 20ml 超聲波霧化吸入, Bid 療 西 醫(yī) 中成藥：云南紅藥膠囊 口服 Tid 抗菌藥：阿莫西林類 靜滴 qd 其它： 鼻腔換藥 特 殊 飲 食 普食 半流食 清淡飲食 高蛋白飲食 低脂飲食 低鹽飲食 低糖飲 活 動 限制猛烈活動

12、體 位 仰臥位 俯臥位 側(cè)臥位 無特殊要求 護理工作 術(shù)后監(jiān)測 手術(shù)并發(fā)癥 護理級別：二級護理 隨時觀看患者情形 手術(shù)后心理與生活護理觀看并記錄引流情形 生命體征（ P, R, BP, T） 神志 其它： 有：把握情形,留意復(fù)查相關(guān)檢查： 無 必要時請相關(guān)科 室會診 健康宣教,飲 食調(diào)理 項目： 會 診 健康訓(xùn)練 病情變異 住院期間溝通備忘錄 緣由： 知情告知 執(zhí)行醫(yī)師簽名： 此文檔僅供學(xué)習(xí)和溝通 執(zhí)行護士： 此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 鼻中隔偏曲臨床路徑表（ 7） 填表日期：年月日 住院號： 住院第 7 天（術(shù)后第 5 天） 目 標(biāo) 完成術(shù)后病程記錄 抗感染,病情觀看 確定有無

13、手術(shù)并發(fā)癥 診療工作 向病人及其家屬交代手術(shù)后留意事項 幫忙檢查 前鼻鏡檢查 診 斷 同上 其它 辨證使用中藥湯劑： 鼻淵 1 號協(xié)定處方 治 中 醫(yī) 鼻淵 2 號協(xié)定處方 血瘀者：加赤芍 10g,丹皮 10g 辛夷霧化液 20ml 超聲波霧化吸入, Bid 療 西 醫(yī) 中成藥：云南紅藥膠囊 口服 Tid 抗菌藥：阿莫西林類 靜滴 qd 其它： 鼻腔換藥 特 殊 飲 食 普食 半流食 清淡飲食 高蛋白飲食 低脂飲食 低鹽飲食 低糖飲 活 動 限制猛烈活動 體 位 仰臥位 俯臥位 側(cè)臥位 無特殊要求 護理工作 術(shù)后監(jiān)測 手術(shù)并發(fā)癥 護理級別：二級護理 隨時觀看患者情形 手術(shù)后心理與生活護理觀看并

14、記錄引流情形 生命體征（ P, R, BP, T） 神志 其它： 有：把握情形,留意復(fù)查相關(guān)檢查： 無 必要時請相關(guān)科 室會診 健康宣教,飲 食調(diào)理 項目： 會 診 健康訓(xùn)練 病情變異 住院期間溝通備忘錄 緣由： 知情告知 執(zhí)行醫(yī)師簽名： 此文檔僅供學(xué)習(xí)和溝通 執(zhí)行護士： 此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 鼻中隔偏曲臨床路徑表（ 8） 填表日期：年月日 住院號： 住院第 8 天（術(shù)后第 6 天） 目 標(biāo) 完成術(shù)后病程記錄 抗感染,病情觀看 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 診療工作 向病人及其家屬交代手術(shù)后留意事項 幫忙檢查 前鼻鏡檢查 診 斷 同上 其它 辨證使用中藥湯劑： 鼻淵 1 號協(xié)定處方

15、治 中 醫(yī) 鼻淵 2 號協(xié)定處方 血瘀者：加赤芍 10g,丹皮 10g 辛夷霧化液 20ml 超聲波霧化吸入, Bid 療 西 醫(yī) 中成藥：云南紅藥膠囊 口服 Tid 抗菌藥：阿莫西林類 靜滴 qd 其它： 折粘膜縫線 特 殊 鼻腔換藥 普食 半流食 清淡飲食 高蛋白飲食 低脂飲食 低鹽飲食 低糖飲 飲 食 活 動 限制猛烈活動 體 位 仰臥位 俯臥位 側(cè)臥位 無特殊要求 護理工作 術(shù)后監(jiān)測 手術(shù)并發(fā)癥 護理級別：二級護理 隨時觀看患者情形 手術(shù)后心理與生活護理觀看并記錄引流情形 生命體征（ P, R, BP, T） 神志 其它： 有：把握情形,留意復(fù)查相關(guān)檢查： 無 必要時請相關(guān)科 室會診

16、健康宣教,飲 食調(diào)理 項目： 會 診 健康訓(xùn)練 病情變異 住院期間溝通備忘錄 緣由： 知情告知 執(zhí)行醫(yī)師簽名： 此文檔僅供學(xué)習(xí)和溝通 執(zhí)行護士： 此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 鼻中隔偏曲臨床路徑表（ 9） 填表日期：年月日 住院號： 住院第 9 天（術(shù)后第 7 天） 目 標(biāo) 完成術(shù)后病程記錄 出院告知 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 診療工作 向病人及其家屬交代手術(shù)后留意事項 幫忙檢查 前鼻鏡檢查 診 斷 同上 其它 辨證使用中藥湯劑： 鼻淵 1 號協(xié)定處方 治 中 醫(yī) 鼻淵 2 號協(xié)定處方 血瘀者：加赤芍 10g,丹皮 10g 辛夷霧化液 20ml 超聲波霧化吸入, Bid 療 西 醫(yī) 抗菌藥：阿莫西林類 靜滴 qd 其它： 鼻腔換藥 特 殊 飲 食 普食 半流食 清淡飲食 高蛋白飲食 低脂飲食 低鹽飲食 低糖飲 活 動 限制猛烈活動