感染性心內(nèi)膜炎

1、感染性心內(nèi)膜炎第1頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三Infective endocarditis （IE）概念：微生物 microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損 腱索 心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜第2頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三分類:特 征急 性acute亞 急 性subacute中毒癥狀明 顯輕病 程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病 原 體金葡菌草綠色鏈球菌第3頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三Infective endocarditis （IE）第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 nati

2、ve valve endocarditis第二節(jié) 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis第三節(jié) 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 第4頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三 病 因 etiology ： 鏈球菌 65% 亞急性草綠色 葡萄球菌 25% 急 性金黃 少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。第5頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三高壓腔瓣口先天缺損低壓腔病理機制（亞急性）：一、血流動力學(xué) 主動

3、脈主動脈瓣關(guān)閉不全瓣葉的心室面贅生物形成第6頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三第7頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三病理機制（亞急性）：二、NBTE（非細菌性心內(nèi)膜炎）： 內(nèi)皮受損膠原暴露血小板聚集血小板沉積 非細菌贅生物形成三、菌血癥：皮膚粘膜感染細菌入血四、細菌感染無菌贅生物，并定居、繁 殖。第8頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三病理 pathogenesis and pathology:一、心內(nèi)感染和局部擴散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活第9頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，

4、星期三臨床表現(xiàn)clinical manifestations:一、發(fā)熱 全身不適、食欲不振、盜汗、 頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。二、心臟雜音 基礎(chǔ)心臟病 繼發(fā)瓣膜損害 第10頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三臨床表現(xiàn)clinical manifestations:線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點周圍體征三、周圍體征第11頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三指和趾甲下線狀出血splinter hemorrhage第12頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色第13頁，共4

5、4頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑第14頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三臨床表現(xiàn)clinical manifestations:四、動脈栓塞 腦 心臟 脾 腎 腸系膜 四肢 肺栓塞五、非特異性癥狀 1 、脾大splenomegaly 2 、貧血anaemia 3 、杵狀指/趾第15頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三杵狀指腎栓塞腦栓塞脾栓塞第16頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三肺栓塞第17頁，共44頁，2022年，5月20日，

6、23點56分，星期三并發(fā)癥complication急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、心臟第18頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三并發(fā)癥complication二、細菌性動脈瘤腦、內(nèi)臟、 四肢近端主動脈第19頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三并發(fā)癥complication三、遷移性膿腫 肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)第20頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三并發(fā)癥complication四、神經(jīng)系統(tǒng): 腦栓塞 腦細菌性動脈瘤 腦出血 中毒性腦病 腦膿腫 化膿性腦膜炎 第21頁，共44頁，2022年，5月20日，23

7、點56分，星期三并發(fā)癥complication五、腎臟 1、腎動脈栓塞， 腎梗死 2、局灶性和彌漫 性腎小球腎炎 3、腎膿腫第22頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三實驗室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 一、常規(guī)檢驗 1、血尿、輕度蛋白尿 2、貧血二、免疫學(xué) 丙球20%、免疫復(fù)合物80% 類風(fēng)濕因子50% 補體第23頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三實驗室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 三、血培養(yǎng)Bloocl Cullure

8、亞急性 未經(jīng)治療：第1日，每隔1小時連續(xù)采血3次培養(yǎng)，次日，無細菌生長再采血3次即開始治療；已用抗生素：停藥37日采血；每次采血10ml急性：入院即采血3次，之后馬上治療。第24頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三血培養(yǎng)第25頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三實驗室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 四、心電圖electrocardiography 急性心肌梗死 傳導(dǎo)異常第26頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三實驗室和其他檢查Laboratory investigat

9、ions and other tests 五、心臟彩超基礎(chǔ)疾病：瓣膜病、先心病贅生物：經(jīng)胸壁 50%75% 經(jīng)食道 95%心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、 瓣周膿腫、心包積液第27頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三第28頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三第29頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)1、兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。2、超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全第30頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、

10、基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史2、發(fā)熱，體溫383、血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害4、免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性5、血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)6、超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第31頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三鑒別診斷急 性金黃色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、 結(jié)核病等第32頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱第33頁，共44頁，2022年，5

11、月20日，23點56分，星期三治療treatment一、抗微生物藥物治療原則：1、早期應(yīng)用2、充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程3、靜脈用藥為主4、病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素5、病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結(jié)果第34頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三治療treatment經(jīng)驗治療： 急性 ： 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨芐西林 2g q 4h iv 或 慶大霉素 160240mg qd iv 亞急性 ： 青霉素 320400萬 q 46h 或加慶大霉素第35頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分

12、，星期三治療treatment已知致病微生物：青霉素敏感 ： 首選青霉素1200-2000萬U/24H，4W 青霉素加慶大3mg/kg.d，2-3次/d甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐藥 萬古霉素真菌感染 兩性霉素B第36頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三治療treatment二、人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，贅生物10mm主動脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流第37頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三預(yù)后prognosis自然病程： 急性 4周內(nèi)死亡 亞急性 6

13、月細菌學(xué)治愈 五年存活率 60%70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)第38頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三預(yù)后prognosis 不良因素： 心力衰竭 主動脈瓣損害 腎功能衰竭 革蘭陰性桿菌或真菌致病 瓣環(huán)或心肌膿腫 老年 第39頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三預(yù)后 prognosis 死亡原因： 心力衰竭 腎功能衰竭 栓塞 細菌性動脈瘤破裂 嚴重感染第40頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三預(yù)防prevention易患因素 短暫性菌血癥 預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后 感染性心內(nèi)膜炎史 體肺循環(huán)分流術(shù)后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道腸球菌第41頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜 endocarditis in intravenous drug abusers第42頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三思