俯臥位通氣在ARDS中的臨床應用價值探討

1、俯臥位通氣在ARDS中的臨床應用價值探討申報技術成果鑒定匯報江蘇泗洪分金亭醫(yī)院重癥醫(yī)學科陳鋒 祖軍 王莉 沈新秀 侯慶峰 趙習春 許燕 許小曼2013年08月10日技術鑒定項目名稱 俯臥位通氣在ARDS中的臨床應用價值探討。概述 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是ICU最常見的臨床急危重癥，是以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征，以肺容積減少、肺順應性降低、肺內分流增加、嚴重通氣/血流比例失調為病理生理特點，頑固性低氧血癥是其突出的臨床表現。概述 俯臥位通氣作為肺保護策略的一種治療ARDS的輔助手段，逐漸受到重視，其主要通過增加功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，有利于分泌物的引流，改

2、善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應性來改善氧合。本文旨在探討俯臥位(PPV)通氣在ARDS的臨床應用價值。一、歷史20多年前，Bryan發(fā)現麻醉時病人采用俯臥位通氣可以改善氧合狀態(tài)。20世紀80年代，作為治療ALI/ARDS的一種輔助手段。近年來，俯臥位通氣作為肺保護策略的一種手段。ARDS病理生理學改變肺容積減少肺水含量增加肺內分流增加通氣血流比例失調分泌物引流不暢肺泡塌陷、肺不張俯臥位通氣改善氧合的機制通氣血流改善，V/Q匹配。背側肺泡的復張是俯臥位通氣改善氧合的可能機制。其他次要機制可能有：氣管內分泌物由于重力作用得到良好的引流、心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫

3、減少。ARDS仰臥位時主要呼吸病理生理變化ARDSARDS存在的肺泡塌陷、肺不張、增加的肺水含量及分泌物引流不暢等以肺底最為嚴重功能殘氣量減少，上部死腔樣通氣及下部解剖樣分流增加，使通氣血流比例嚴重失調頑固低氧血癥仰臥位肺容積減少+90體位改變對ARDS呼吸病理生理的影響ARDS90俯臥位:功能殘氣量增加通氣血流比好轉膈肌的運動方式和位置改善引流較容易減少縱隔和心臟對肺的壓迫改變胸廓的順應性45目的和意義 本研究旨在探討俯臥位(PPV)通氣在ARDS的臨床應用價值。立項情況 “俯臥位通氣在ARDS中的臨床應用價值探討”為自選項目，研究者根據醫(yī)院臨床實際工作需要，來選擇設計并進行分析研究。 臨床

4、資料 1、對象：選取2006-05-2011-05月我院ICU收治36例ARDS患者，隨機分為仰臥位組和俯臥位組，所有病例均符合1992年歐美聯席會議提出ARDS診斷標準并早期(病程72h )實施機械通氣的患者，其中男26例，女10例；年齡2279歲。其中重癥肺炎合并ARDS 10例，嚴重多發(fā)傷11例，直接肺挫傷9例，大面積燒傷1例，淹溺2例，重癥胰腺炎3例。2、方法 所有入選的兩組患者均因嚴重的低氧血癥而行氣管插管或氣管切開，均接受機械通氣。均采用德國進口Drager Evita2呼吸機，通氣模式均采用容量控制型SIMV+PSV+PEEP。呼吸機參數均設置為:小潮氣量（VT） 6-8ml/k

5、g，吸氣時間1.0-1.2 S，吸氣流速40Lmin,呼吸頻率12-20次min。吸人氧濃度（FiO2）0.35-1.0 ，PSV10-13cmH2O,呼氣末正壓( PEEP)5-16cmH2O并控制平臺壓(平臺壓3O35cmH20)。2、方法 兩組患者均行經右頸內靜脈置管術及右股動脈置管術行中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓（MAP）等有創(chuàng)循環(huán)指標監(jiān)測；兩組患者在通氣前均充分吸凈患者氣道內分泌物，使其呼吸道保持通暢，通氣前10min均予以力月西或異丙酚，使患者保持充分鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)達4分,仰臥位組頭部均抬高15-3002、方法 待患者穩(wěn)定10分鐘后，患者由仰臥位緩慢轉為俯臥

6、位，頭偏向一側， 避免壓迫氣管導管，額部、雙肩、下腹及膝、踝部墊人軟墊，使腹部懸空，防止腹主動脈受壓，影響靜脈回流，盡量避免胸廓受壓，整個過程必須保證氣管導管、呼吸機管道、深靜脈導管及其他引流管等在位通暢，輸液速度和呼吸機參數保持恒定，不使用利尿劑。2、方法 分別監(jiān)測仰臥位組（對照組）及俯臥位組（治療組）在初始仰臥位及俯臥位通氣1h 、2h、4h、6h后患者的動脈血氧分壓（Pa02）、氧合指數（Pa02Fi02）、pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaC02）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓(CVP)等呼吸循環(huán)指標的變化。統(tǒng)計學分析 所有數據用均數標準差(-)S)表示,各組數據采用檢

7、驗進行比較,P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果 俯臥位組在Pa02、Pa02Fi02、SpO2等呼吸指標方面較對照組明顯改善(P0.O5) 而pH值、PaC02、HR、MAP、CVP等呼吸循環(huán)指標方面較對照組無明顯差異(P0.O5)結果提示俯臥位通氣能顯著改善患者的氧合狀況，而對患者pH值、PaC02、HR、MAP、CVP等呼吸循環(huán)指標影響不大。分別見表1及表2。表-1 俯臥位通氣組各時段呼吸循環(huán)監(jiān)測指標(S)時間 Pa02 Pa02Fi02 pH值 PaC02 SpO2 HR MAP CVP mmHg mmHg % 次/min mmHg cmH2O初始仰臥位 8420 13862 7.31

8、0.05 324 87.05.7 11916 855 84俯臥位1h 1089 18655 7.400.06 347 93.55.0 11816 868 94 俯臥位2h 11417 18980 7.390.05 346 94.65.6 11716 915 95俯臥位4h 11016 20128 7.410.05 333 95.25.2 11515 9412 83俯臥位6h 11318 22032 7.410.05 334 96.5.5.7 11015 9110 105 表-2 仰臥位通氣組各時段呼吸循環(huán)監(jiān)測指標(S)時間 Pa02 Pa02Fi02 pH值 PaC02 SpO2 HR MAP

9、 CVP mmHg mmHg % 次/min mmHg cmH2O初始仰臥位 8323 12862 7.390.05 324 87.05.7 11716 835 73仰臥位1h 8520 12565 7.380.04 343 886.0 11815 887 85 仰臥位2h 8621 13059 7.390.05 337 866.5 12013 873 93 仰臥位4h 8419 13572 7.350.05 335 897.1 11722 836 84仰臥位6h 8722 13967 7.340.06 356 905.2 12316 864 94討論 ARDS是最常見的急性呼吸衰竭類型，是多

10、器官功能衰竭組成部分，以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特點。其中治療ARDS以糾正低氧血癥為主要任務。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調，特別是肺內分流增加，從而產生嚴重的低氧血癥，治療ARDS目前尚缺乏特效的方法，目前臨床上仍主要采用以呼吸支持為基礎的綜合性治療。討論 近年來，俯臥位通氣作為一種有效的機械通氣輔助手段，越來越受到人們的重視。俯臥位通氣已經被證實可以改善ARDS患者的氧合，常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌癥，可考慮采用間斷的俯臥位通氣。討論 以往的觀點認為ARDS時肺損傷是彌漫性均勻分布，近年來隨著對ARDS研究的深入，對其發(fā)病機制、病理形態(tài)有了

11、進一步了解，尤其是CT掃描技術應用于臨床研究，發(fā)現ARDS患者存在重力依賴區(qū)的高密度陰影，提示重力依賴區(qū)的肺水腫、肺泡萎陷最為顯著，正是由于ARDS這種肺損傷分布“不均一性”特征的存在，為俯臥位通氣治療提供了理論依據。討論 俯臥位通氣主要是通過改變患者體位，改變了重力性胸腔壓力梯度，使萎陷肺泡重新開放，水腫液重分布，防止肺水腫和肺不張，改善通氣/血流比例，促進分泌物引流，控制感染，從而改善ARDS患者肺部病變不均一性，達到提高氧合，糾正低氧血癥的目的。討論 本研究結果顯示俯臥位通氣可明顯改善患者氧合，使PaO2及SpO2明顯升高，而對血流動力學無明顯影響，與文獻報道相一致，俯臥位通氣通過改善通氣/血流比例等因素，提高氧合指數，本研究再次證實了這一點。通氣血流比例的恢復是ARDS患者俯臥位通氣改善氧合的最主要機制。研究體會 在實施俯臥位通氣的過程中，應當注意的是俯臥位通氣時機的選擇應結合ARDS的病理過程，一般病變早期(病程72h )俯臥位通氣效果較好，當病理改變進人顯著纖維化，即便再應用俯臥位也不會明顯改善氧合，因此，臨床上一旦發(fā)現ARDS病人需要較高吸人氧濃度或PEEP水平過高時，或機械通氣不能改善患者氧合時，應及早考慮采用俯臥位通氣。 效益分析 在積極去除病因或誘因、抗感染、清除炎癥介質、調節(jié)免疫等基礎上施行俯臥位肺保護性通氣策略治療ARDS可使患者氧合指數明顯改善，減少機械