醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測管理制度

1、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測管理制度目的評價消毒設(shè)備運轉(zhuǎn)是否正常、消毒劑是否有效、消毒效果是否達 標。標準2.1環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體及環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員 手的監(jiān)測。采納潔凈技術(shù)房間。日?？諝饧毦O(jiān)測；包括潔凈手術(shù)室及采納潔凈技術(shù)凈 化空氣的臍血庫實驗室、生殖醫(yī)學(xué)中心實驗室、移植病房等，科室每 月監(jiān)測，醫(yī)院感染控制科每季度抽檢。完工驗收監(jiān)測：由施工方完成，監(jiān)測項目包括通風(fēng)機 的風(fēng)量及轉(zhuǎn)數(shù)、系統(tǒng)和房間風(fēng)量及其平衡、系統(tǒng)和房間靜壓及其調(diào)整、 自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)聯(lián)合運行、高效過濾器檢漏、潔凈度級別等。綜合性能全面評定：工程完工并由施工方完成完工驗 收監(jiān)測后，由衛(wèi)生部門授權(quán)的專業(yè)工程質(zhì)量檢驗機

2、構(gòu)或取得國家實驗 室認可資質(zhì)條件的第三方完成，監(jiān)測合格方可投入使用。監(jiān)測項目包 括：I級潔凈手術(shù)室手術(shù)區(qū)和I級潔凈輔助用房局部100級區(qū)的工作 面的截面風(fēng)速、其他各級潔凈手術(shù)室和潔凈輔助用房的換氣次數(shù)、靜 壓差、潔凈度級別、溫濕度、噪聲、照度、新風(fēng)量、細菌濃度以及所 有集中送風(fēng)口高效過濾器抽檢檢漏，I級潔凈用房抽檢比例應(yīng)大于50%、其他潔凈用房應(yīng)大于20%。技術(shù)指標監(jiān)測：投入使用后每年監(jiān)測1次，由廣州市 疾病預(yù)防控制中心或衛(wèi)生部門授權(quán)的專業(yè)工程質(zhì)量檢驗機構(gòu)或取得 國家實驗室認可資質(zhì)條件的機構(gòu)完成。監(jiān)測項目包括潔凈度級別、細 菌濃度、靜壓差、截面風(fēng)速、換氣次數(shù)、自凈時間、溫濕度、噪聲、 照度、新

3、風(fēng)量。未采納潔凈技術(shù)的重點部門空氣細菌監(jiān)測：對未采納潔 凈技術(shù)的重點部門，如手術(shù)室、產(chǎn)房、愛嬰?yún)^(qū)、icu包括PICU、CCU、 NICU、新生兒科、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室等科室每月監(jiān)測; 醫(yī)院感染控制科每季度監(jiān)測。新建及裝修后的房間空氣經(jīng)醫(yī)院感染控 制科進行細菌監(jiān)測合格后方可投入使用。一般科室的治療室、換藥室等空氣細菌監(jiān)測，科室每季度 監(jiān)測，感染控制科不定期抽檢。物體及環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測：使用科室每季度對嬰兒溫 箱進行監(jiān)測；其他物體及環(huán)境表面無必須常規(guī)進行監(jiān)測。懷疑與醫(yī)院感 染爆發(fā)有關(guān)時進行采樣監(jiān)測。手消毒效果監(jiān)測：手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、 重癥監(jiān)護病房、器官血液移植病房、

4、新生兒科、愛嬰?yún)^(qū)、血液病 房、血液透析室、感染性疾病科、口腔科等部門，科室每月進行監(jiān)測， 院感科每季度監(jiān)測。出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例或醫(yī)院感染爆發(fā)懷疑與醫(yī)院環(huán) 境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時由醫(yī)院感染控制科對空氣、物體及環(huán)境表面、醫(yī) 務(wù)人員手及時進行細菌總數(shù)、致病微生物監(jiān)測。2.2消毒滅菌效果監(jiān)測：包括對使用中消毒劑和滅菌劑監(jiān)測、內(nèi) 鏡消毒滅菌效果監(jiān)測、滅菌與消毒物品監(jiān)測、滅菌效果監(jiān)測、紫外線 燈消毒效果監(jiān)測、血液透析液監(jiān)測、餐具消毒效果監(jiān)測、衛(wèi)生潔具消 毒效果監(jiān)測。使用中消毒液的有效濃度監(jiān)測：由使用科室進行監(jiān)測并登 記。含氯消毒劑應(yīng)在每次消毒液配制且消毒劑充分溶解后監(jiān)測；過氧 乙酸每日監(jiān)測1次;戊二醛每周

5、監(jiān)測1次;鄰苯二甲醛按產(chǎn)品說明書的 要求進行監(jiān)測；酸化水在每次使用前分別監(jiān)測PH值和有效氯濃度。使用中消毒液染菌量測定：醫(yī)院感染控制科每月對滅菌劑進行 監(jiān)測；每季度對消毒劑進行監(jiān)測。內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測：由感染控制科進行監(jiān)測，滅菌 后內(nèi)鏡及附件應(yīng)每月進行生物監(jiān)測；消毒后內(nèi)鏡應(yīng)每季度進行生物學(xué) 監(jiān)測。2.3高、中、低危險性物品監(jiān)測高度危險性物品：進入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)， 或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一 旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔 鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等。中度危險性物品：與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌 組織、器官和

6、血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道 內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機管道、麻醉機管道、壓舌 板、肛門直腸壓力測量導(dǎo)管等。低度危險性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材， 如聽診器、血壓計袖帶等;病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥瘡;墻面、 地面、痰盂杯和便器等。無須常規(guī)進行高、中、低危險性物品監(jiān)測；感染控制科每 季度對消毒供應(yīng)室集中清洗消毒的物品進行抽樣檢查3-5件，有疑問 時增加采樣頻度和件數(shù)；出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例或醫(yī)院感染暴露 發(fā)懷疑與相應(yīng)物品有關(guān)時由醫(yī)院感染控制科及時進行監(jiān)測。2.4滅菌效果監(jiān)測。壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測：供應(yīng)室負責(zé)監(jiān)測。物理監(jiān)測工藝監(jiān)測：每鍋進行，每次

7、滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān) 測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)；滅菌器新安裝、移 位和大修后進行監(jiān)測?；瘜W(xué)監(jiān)測法：每包進行；每個滅菌物品包外和包內(nèi)最難 滅菌的位置分別放置包外和包內(nèi)化學(xué)指示物;滅菌器新安裝、移位和 大修后進行監(jiān)測。生物監(jiān)測法：使用耐熱的嗜熱脂肪桿菌芽孢，每周監(jiān)測 1次；采納新的包裝材料和方法進行滅菌時應(yīng)進行生物監(jiān)測；滅菌器 新安裝、移位和大修后當通過物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測后，生物監(jiān)測應(yīng)空 載連續(xù)監(jiān)測3次，合格后滅菌器方可使用。小型壓力蒸汽滅菌器的生 物監(jiān)測應(yīng)滿載連續(xù)監(jiān)測3次，合格后滅菌器方可使用。2.4.1.4 B-D試驗;預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器天天滅菌前進行B-D 試驗;新安裝、移位和大

8、修后的預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器應(yīng) 進行B-D試驗測試并重復(fù)3次，連續(xù)監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測：供應(yīng)室負責(zé)監(jiān)測。物理監(jiān)測工藝監(jiān)測：每鍋進行，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān) 測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測法：每包進行；每個滅菌物品包外和包內(nèi)最難 滅菌的位置分別放置包外和包內(nèi)化學(xué)指示物。生物監(jiān)測法;使用枯草桿菌黑色變種芽孢，每滅菌批次 監(jiān)測1次。過氧化氫等子滅菌效果監(jiān)測。物理監(jiān)測工藝監(jiān)測：每鍋進行，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān) 測并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓力、溫度、過氧化氫的濃 度、電源輸入和滅菌時間等滅菌參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測法：每包進行；每個滅菌物品包外和包內(nèi)最難 滅

9、菌的位置分別放置包外和包內(nèi)化學(xué)指示物。生物監(jiān)測法：使用嗜熱脂肪桿菌芽孢，天天至少進行1 次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。2.5紫外線消毒效果監(jiān)測。輻照強度監(jiān)測：使用紫外線輻照計或紫外線強度指示卡進 行監(jiān)測。新安裝或新?lián)Q燈管由使用科室通知醫(yī)院感染控制科進行監(jiān)測; 使用中的紫外線由醫(yī)院感染控制科每半年監(jiān)測1次并記錄生物監(jiān)測。空氣消毒效果監(jiān)測：按執(zhí)行，但采樣平板不加中和劑。物體表面消毒效果監(jiān)測：按執(zhí)行，但采樣液不加 中和劑。2.6血液透析液的監(jiān)測。透析用水、透析液細菌培養(yǎng)和致病菌監(jiān)測：血液透析室每 月監(jiān)測；懷疑或確定病人在透析中發(fā)生熱原反應(yīng)和菌血癥時，應(yīng)隨時 進行監(jiān)測。透析液內(nèi)毒素監(jiān)測：血液透析室負責(zé)，最初每周監(jiān)測1 次，連續(xù)2次監(jiān)測結(jié)果符合要求后每季監(jiān)測。2.7餐具消毒效果監(jiān)測。細菌總數(shù)監(jiān)測：營養(yǎng)食堂每月監(jiān)測1次；醫(yī)院感染控制科 每季度監(jiān)測1次;懷疑集體食物中毒或因進食食堂提供的食物所致的 胃腸道感染聚集性病例時由醫(yī)院感染控制科隨時監(jiān)測。大腸菌群總數(shù)監(jiān)測：營養(yǎng)食堂每月監(jiān)測1次；醫(yī)院感染控 制科每季度監(jiān)測1次;懷疑集體食物中毒或因進食食堂提供的食物所 致的胃腸道感染聚集性病例時由醫(yī)院感染控制科隨時監(jiān)測。2.8衛(wèi)生潔具消毒效果監(jiān)測。細菌總數(shù)監(jiān)測：懷疑醫(yī)院感染爆發(fā)或流行與衛(wèi)生潔具相關(guān) 時由醫(yī)院感染控制科隨時監(jiān)測。致病菌監(jiān)測：當懷疑被某致病菌污染時或懷疑醫(yī)院感染與 某致病