醫(yī)院介入室質(zhì)量管理

1、醫(yī)院介入室質(zhì)量管理介入室質(zhì)量管理主要內(nèi)容環(huán)境布局介入室布局：嚴(yán)格三區(qū)劃分，即限制區(qū)，半限制區(qū)和非限 制區(qū)(無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū))。介入室環(huán)境：手術(shù)室出入路線，必須符合無(wú)菌原則，應(yīng)有 工作人員、病人接送、手術(shù)室物品運(yùn)輸分別路線；手術(shù)的內(nèi)外環(huán)境安 靜、整潔、有序、安全;手術(shù)間進(jìn)行輻射隔離設(shè)置。介入室的分區(qū)限制及環(huán)境安全應(yīng)專人負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢測(cè)。定期進(jìn)行空氣消毒設(shè)備和消毒液效果檢測(cè)機(jī)空氣微生物檢 測(cè)。有清潔工作細(xì)則及制度：確保清潔用具質(zhì)量，按區(qū)域分區(qū) 使用，有標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格消毒處理。有定期清潔消毒工作制度：有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備保管、日 常維護(hù)，有記錄。介入室手術(shù)間內(nèi)基本設(shè)備處于優(yōu)良的工作狀態(tài)如 黨史A機(jī)、手

2、術(shù)床、B超儀、呼吸機(jī)、放射性粒子植入治療系統(tǒng)、多極 射頻消融儀、數(shù)字注射系統(tǒng)(LF高壓造影注射器)、器械臺(tái)、吸引器、 心電監(jiān)護(hù)儀、中心供氧裝置、污物敷料桶、閱片燈、急救設(shè)備等。護(hù)理業(yè)務(wù)管理人員 以手術(shù)床臺(tái)計(jì)算介入室護(hù)士，即23： 1人。人員資質(zhì);介入室護(hù)十須具備注冊(cè)護(hù)士的資格;護(hù)師以上職 稱；本科學(xué)歷，工作5年以上，獲得放射工作人員證，經(jīng)過(guò)介入 治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格，執(zhí)行準(zhǔn)入制度。人員編配;護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、清潔員等。每個(gè)手術(shù)臺(tái)至少配備 巡回護(hù)士和器械護(hù)士各1名；護(hù)十長(zhǎng)應(yīng)具有大專以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)專業(yè) 培訓(xùn)，護(hù)師以上職稱，具有優(yōu)良的綜合素養(yǎng)及管理能力，獨(dú)立完成科 研及教學(xué)工作。介入室展開(kāi)三個(gè)專業(yè)以上的

3、大、難、新手術(shù)，可配備 經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，具有專業(yè)能力的主管護(hù)師以上的護(hù)理人員進(jìn)行跟臺(tái)配 合手術(shù)。工作使命：有護(hù)士長(zhǎng)使命、巡回護(hù)士使命、器械護(hù)士使命、 清潔員使命等。介入室工作計(jì)劃：微創(chuàng)介入室有單獨(dú)的工作概念、目標(biāo)、 年度計(jì)劃和總結(jié)，季度有安排，有工作重點(diǎn)；介入室護(hù)士有護(hù)士培訓(xùn) 計(jì)劃；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃;承當(dāng)教學(xué)機(jī)科研工作，有新護(hù)土入室培訓(xùn)計(jì)劃。介入室的管理制度;病人身份核對(duì)制度;查對(duì)制度;消毒隔離 制度；搶救制度;更衣、更鞋制度；感染監(jiān)測(cè)制度;介入診療器材購(gòu)入、 使用登記制度;放射診療和反射防護(hù)管理制度等制度。介入手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)急預(yù)案：病人突發(fā)呼吸、心跳驟停 應(yīng)急預(yù)案;手術(shù)中導(dǎo)管意外斷裂的應(yīng)急預(yù)案;

4、麻醉意外、護(hù)理配合的應(yīng) 急預(yù)案；穿刺點(diǎn)出血的應(yīng)急預(yù)案;病人突然嚴(yán)重缺氧的應(yīng)急預(yù)案;病人 突發(fā)靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案;病人輸液中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理安全措施；防止手術(shù)病人、手術(shù)部位錯(cuò)誤的措施；防止 跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生的措施；防止用藥錯(cuò)誤的措施；防止手術(shù)標(biāo)本 錯(cuò)誤或丟失的措施；防止輸血錯(cuò)誤的措施；防止輻射泄漏的措施;預(yù)防 醫(yī)院感染的措施。介入室質(zhì)量控制護(hù)士長(zhǎng)對(duì)巡回護(hù)士和器械護(hù)士等工作定期進(jìn)行檢查、考評(píng)、 監(jiān)控，介入室護(hù)十定期對(duì)自身工作進(jìn)行自查反饋，每月應(yīng)用介入室 質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)介入手術(shù)室工作狀況進(jìn)行自查，要求記錄完整。巡 回護(hù)士按要求熱情接待病人、核對(duì)病人，做好術(shù)前環(huán)境用物準(zhǔn)備。器 械護(hù)士

5、嚴(yán)格遵照無(wú)菌技術(shù)原則配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，積極、主動(dòng)、 準(zhǔn)確手術(shù)器械(如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血管鞘、支架、栓塞劑及化療藥物等)。物品、器械、設(shè)備使用和修理保養(yǎng)，有具體記錄和登記。 必須消毒物品和器械打包后統(tǒng)一送中心供應(yīng)室進(jìn)行滅菌消毒，消毒效果 符合要求。醫(yī)院感控辦對(duì)工作人員手、空氣、物體表面、無(wú)菌包、消 毒液進(jìn)行微生物檢測(cè)所有器械、設(shè)備必須建賬造冊(cè)，依據(jù)要求固定放 置，專人保管，定期盤點(diǎn)、保養(yǎng)、及時(shí)修理。巡回護(hù)士依據(jù)手術(shù)安全認(rèn)真核對(duì)病人，確保病人準(zhǔn)確無(wú)誤， 器械護(hù)士手術(shù)過(guò)程中與患者有溝通交流，主動(dòng)關(guān)懷病人，術(shù)后認(rèn)真填 寫手術(shù)安全相關(guān)內(nèi)容，交代術(shù)后注意事項(xiàng)，病人回病房有交接記錄。每月征求臨床科室醫(yī)護(hù)人員

6、看法，對(duì)存在問(wèn)題有繼續(xù)改善 措施，記錄完整。建立科室質(zhì)控組織，按時(shí)檢查、監(jiān)督各類人員嚴(yán)格遵守操 作規(guī)程及規(guī)章制度的落實(shí)。介入室器械購(gòu)入、使用要有登記，確保器材來(lái)源可追溯，每例介入診療器材使用者的病例中均有器材使用的識(shí)別表識(shí)及記錄。 不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材要有明確的使用流程，并有毀型 記錄。介入室護(hù)理管理質(zhì)量考核內(nèi)容組織管理考核內(nèi)容有介入診療室護(hù)理工作制度、工作流程、突發(fā)事件應(yīng)急處 理預(yù)案及各類、各層級(jí)護(hù)理人員工作使命。護(hù)理人員配置與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，滿足臨床必須要，并 經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或三甲醫(yī)院介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)3月以上，并考 核合格。功能布局考核內(nèi)容設(shè)備設(shè)施符合綜合介入診療技術(shù)管

7、理規(guī)范等相關(guān)要求。有介入手術(shù)室(造影室)，設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。業(yè)務(wù)管理考核內(nèi)容對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)考核、介入診療突 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，有記錄。定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)及演練，有記錄。為病人提供24小時(shí)介入診療服務(wù)。提供符合國(guó)家相關(guān)要求的防護(hù)用品。介入診療時(shí)病人敏感器官和組織有防護(hù)，有效落實(shí)環(huán)境保 護(hù)措施，工作人員職業(yè)防護(hù)措施落實(shí)到位。手術(shù)安全核查落實(shí)到位，記錄完整。告知病人介入手術(shù)配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、介入手術(shù)后藥物治療、活動(dòng)等注意事項(xiàng)。定期對(duì)相關(guān)人員行健康檢查，建立健康檔案。工作人員佩戴放射劑量監(jiān)測(cè)牌并執(zhí)行特別工種休假制度。使用經(jīng)相關(guān)管理部門審批的綜合介入診療器材，

8、有合格的 相關(guān)證件。介入診療器材及藥品專人負(fù)責(zé)管理、專柜存放，購(gòu)入、使 用有登記，器材來(lái)源可追溯。病人病歷中留存植入體內(nèi)的介入診療器材條形碼或其他合 格證實(shí)文件。規(guī)范使用一次性綜合介入診療器材。(14 )急救器材及藥品專人管理，班班交接，有記錄。(15 )設(shè)備專人管理，有使用、保養(yǎng)、修理記錄。(16 )醫(yī)療廢物管理規(guī)范，符合要求。(17 )按醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求落實(shí)各項(xiàng)措施及監(jiān)管。質(zhì)量管理考核內(nèi)容建立科主任、護(hù)士長(zhǎng)與相關(guān)人員組成的質(zhì)量與安全管理小 組，成員分工及使命明確。定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)， 放射劑量檢測(cè)在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，有記錄。運(yùn)用管理工具，展開(kāi)質(zhì)量管理與繼續(xù)改

9、善。病人對(duì)介入手術(shù)室護(hù)理滿意度N90%。環(huán)境保護(hù)及職業(yè)防護(hù)落實(shí)到位，無(wú)職業(yè)危害事件發(fā)生。搶救藥品器材完好率達(dá)100% o科室對(duì)上述工作有自查、總結(jié)、講評(píng)、改善與記錄。介入室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)有介入診療室護(hù)理工作制度、工作流程、突發(fā)事件應(yīng)急處 理預(yù)案及各類、各層級(jí)護(hù)理人員工作使命，有培訓(xùn)及演練，護(hù)理人 員知曉。護(hù)理人員配置與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，滿足臨床必須要，人 員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)考核合格。設(shè)備設(shè)施符合綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范等相關(guān)要求， 為病人提供24小時(shí)介入診療服務(wù)。提供符合國(guó)家相關(guān)要求的防護(hù)用品，介入診療時(shí)病人敏感 器官和組織有防護(hù)，有效落實(shí)環(huán)境保護(hù)措施，工作人員職業(yè)防護(hù)措施 落實(shí)到位。護(hù)士掌握介入手術(shù)的操作程序，術(shù)中配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng) 及告知內(nèi)容，手術(shù)安全核查落實(shí)到位，記錄完整。病人知曉介入手術(shù)配合要點(diǎn)、術(shù)后藥物治療、活動(dòng)等注意 事項(xiàng)。介入診療器材使用符合規(guī)范，器材及藥品專人管理、專柜 存放，購(gòu)入、使用有登記，器材來(lái)源可追溯；病人病歷中留存植入體 內(nèi)的介入診療器材條形碼或其他合格證實(shí)文件。設(shè)備專人管理，有保養(yǎng)、維護(hù)、修理記錄，急救器材藥品完好率100%。定期對(duì)放射診