新生兒高膽紅素血癥 (3)課件

1、關(guān)于新生兒高膽紅素血癥 (3)第一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有沒有黃疸？黃疸是生理性還是病理性？皮膚黃染的新生兒需要考慮的問題？黃疸需要處理嗎？采用何種處理方式？膽紅素腦?。康诙?，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容概要如何識(shí)別高危新生兒？為什么很重要?膽紅素腦病黃疸治療方法及其循證醫(yī)學(xué)第三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月幾個(gè)需要了解的定義生理性黃疸病理性黃疸新生兒高膽紅素血癥 5 mg/dL重度高膽紅素血癥: 20 mg/dL (生后28天內(nèi)任何時(shí)間）極重度高膽紅素血癥 25mg/dL (生后28天內(nèi)任何時(shí)間）第四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022

2、年6月發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素第五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月年齡膽紅素曲線-判斷危險(xiǎn)性Pediatrics 103：6-14，1999調(diào)查基礎(chǔ)上，描繪出按出生后小時(shí)齡的膽紅素曲線圖稱為列線圖，列線圖被分為為高危區(qū)、中間區(qū)與低危區(qū)。高危區(qū)：出生72 h內(nèi)小時(shí)總膽值在第95百分位以上，存在發(fā)生重度黃疸與膽紅素腦病的可能；低危區(qū)指膽紅素值在第40百分位以下，之后不太會(huì)發(fā)生與黃疸有關(guān)的臨床問題；中間區(qū)膽紅素在第40到95百分位之間的區(qū)間，中間區(qū)又可分為高危中間區(qū)與低危中間區(qū)，危險(xiǎn)度介于前兩者之間第六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)年齡時(shí)間曲線評(píng)估危險(xiǎn)性膽紅素危險(xiǎn)

3、區(qū)域 隨訪預(yù)測(cè)膽紅素危險(xiǎn)區(qū)域低危區(qū)域 94%仍在低危區(qū)域， 6%上升到中度低危區(qū)域中度低危區(qū)域 2%上升到高危區(qū)域 5%到中度高危區(qū)域中度高危區(qū)域 13%達(dá)到高危區(qū)域 高危區(qū)域 57%仍然在高危區(qū)域第七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出院及隨訪評(píng)估危險(xiǎn)性出院前膽紅素確定處于哪個(gè)危險(xiǎn)區(qū)域評(píng)估危險(xiǎn)因素需要密切隨訪由個(gè)體危險(xiǎn)性決定體重, 體重變化的%, 喂養(yǎng), 排便, 黃疸第八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月種族危險(xiǎn)因素亞洲人-高危人群：亞洲人16-18mg/dL的膽紅素峰值，對(duì)應(yīng)于高加索人6-8.亞洲人峰值出現(xiàn)也可晚如5-7天。黑人很低，很少超過(guò)12mg/dL高加索人處于中

4、間危險(xiǎn)性亞洲裔生理性黃疸值第九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胎齡、家族史危險(xiǎn)因素胎齡越小，危險(xiǎn)性越高小的早產(chǎn)兒更易發(fā)生膽紅素腦病，需要干預(yù)的膽紅素值也較低同胞中有需要光療的高膽紅素血癥，發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)性增加12倍同胞的膽紅素峰值很接近。第十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高危因素-溶血ABO溶血病最常見.僅 10-20% ABO溶血病表現(xiàn)為嚴(yán)重高膽紅素血癥少數(shù)嬰兒短期內(nèi)出現(xiàn)極嚴(yán)重高膽.Coombs 實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 ABO 更可能導(dǎo)致溶血, 但許多嬰兒可無(wú)癥狀. 相反, Coombs 陰性 ABO 溶血病偶爾可導(dǎo)致嚴(yán)重溶血第十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于202

5、2年6月喂養(yǎng)方式影響2/3 母乳喂養(yǎng)兒黃疸持續(xù) 2-3 周12%母乳喂養(yǎng)兒TSB 12mg% ，人工喂養(yǎng)兒僅有4% 2%的母乳喂養(yǎng)兒TSB 15mg% ，人工喂養(yǎng)僅0.3%第十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒高膽紅素血癥發(fā)病率高：60% 的足月兒存在黃疸 80-90%的早產(chǎn)兒存在黃疸再次住院的主要原因可能有嚴(yán)重的后遺癥 耳聾, 腦癱 (核黃疸) 1990s 核黃疸病例增加(與過(guò)早出院有關(guān)）出現(xiàn)了健康足月兒嚴(yán)重核黃疸病例輕微神經(jīng)功能障礙：聽力 認(rèn)知 行為等第十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒黃疸評(píng)價(jià)-實(shí)驗(yàn)室

6、檢查 血漿游離膽紅素濃度（未與白蛋白結(jié)合）目測(cè)血清膽紅素濃度膽紅素產(chǎn)生速率 血清碳氧血紅蛋白（COHb）水平 呼氣-末一氧化碳（ETCOc）水平經(jīng)皮總膽紅素濃度（TcB）血清總膽紅素（TSB）第十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清游離膽紅素理論上未結(jié)合的游離膽紅素與核黃疸具有相關(guān)性。證實(shí)監(jiān)測(cè)游離膽紅素而不是總膽紅素水平可以預(yù)測(cè)核黃疸發(fā)生的危險(xiǎn)性。Hank E . Unbound bilirubin and risk assessment in the jaundiced newborn: possibilities and limitations 2006，Pediatrics

7、。游離膽紅素受影響因素較多：藥物、游離脂肪酸、膽紅素與白蛋白結(jié)合力等，是一個(gè)瞬間變化的值。低的游離膽紅素值是否意味著低毒性？否。第十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月判斷黃疸程度-目測(cè)Discuss and RepeatCall MD nowNo concerns第十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月判斷黃疸程度-目測(cè)小經(jīng)驗(yàn)光線充足, 最好在日光下在黃色的燈光下很難識(shí)別黃疸注意周圍的顏色，如墻壁顏、窗簾等 紅色可以掩蓋黃疸色如果皮膚較紅充血，可指壓后觀察在常規(guī)篩查前（24小時(shí)以后）如果認(rèn)為已經(jīng)出現(xiàn)黃疸或者認(rèn)為黃疸程度較重盡可能快的進(jìn)行TSB測(cè)定第十八張，PPT共一百零一

8、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)皮膽紅素TcB評(píng)價(jià)非損傷無(wú)疼, 無(wú)不適, 無(wú)需抽血快速得到結(jié)果與血清膽紅素存在線性關(guān)系減少抽血化驗(yàn)可以作為篩查和監(jiān)測(cè)工具不能同于TSB，需要定期校正 光療時(shí)，監(jiān)測(cè)沒有意義有關(guān)其精確性的研究較少?不同設(shè)備結(jié)果沒有可比性極早產(chǎn)兒、高危兒有效性沒有得到證實(shí)第十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TcB 的缺陷不能同于TSB，需要定期校正 光療時(shí)，監(jiān)測(cè)沒有意義有關(guān)其精確性的研究較少?不同設(shè)備結(jié)果沒有可比性極早產(chǎn)兒、高危兒有效性沒有得到證實(shí)Konica Minolta JM-103TMBiliChekTM第二十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清膽紅素（T

9、SB）目前仍然是最可靠常用的判斷高膽紅素血癥危險(xiǎn)性的主要方法但是采用一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)TSB值并不能預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥可以采用危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)那些可能發(fā)生為嚴(yán)重高膽紅素血癥的新生兒第二十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重高膽的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒黃疸診療思路膽紅素增加敗血癥, TORCH,先天性異常, 代謝性疾病Rh/ABO 溶血紅細(xì)胞增多癥臍帶延遲結(jié)扎SGA形態(tài)異常克納、Gilbert, t21, T4母乳喂養(yǎng)Coombs 實(shí)驗(yàn)血常規(guī)：HbRet出血窒息?腸肝循環(huán)增加未結(jié)合陽(yáng)性增加長(zhǎng)期正常正常/低陰性高結(jié)合Hb病紅細(xì)胞酶缺陷脫水

10、、胎糞排出延遲感染、母親因素、尿路感染第二十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NASPGHANAug. 20042-8周黃疸嬰兒有其它疾病? 需要緊急處置?處理緊急疾病.尿路或其它感染, 半乳糖血癥, 絡(luò)氨酸血癥, 垂體疾病,果糖不耐受, 鐵儲(chǔ)存疾病, 代謝疾病, 急性膽總管梗阻, 溶血.直膽升高?沒有測(cè)定直接膽紅素正常間接膽紅素增高異常膽汁淤積是2-8周嬰兒結(jié)合膽紅素增加臨床診斷路徑.第二十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NASPGHAN .contd.見間膽升高病史體檢尿液分析尿培養(yǎng) 特殊疾病半乳糖或甲低篩查異常?- CBC, 血小板- 總膽和直膽, ALT, A

11、ST, AKP 葡萄糖- PT, 白蛋白- A-1 抗胰蛋白酶- 尿還原物測(cè)定- 腹部B超進(jìn)一步評(píng)估.參見相應(yīng)處理.6周后膽紅素是否正常無(wú)高膽紅素血癥是是No否否是第二十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)低 A-1抗胰蛋白酶?膽總管囊腫?是進(jìn)一步處理否否考慮:- 經(jīng)皮肝穿刺活檢- 同位素掃描- 十二指腸引流- 內(nèi)窺鏡膽道造影有無(wú)膽道閉鎖證據(jù) 評(píng)估:- 感染，代謝性疾病 遺傳性疾病， 其它 外科會(huì)診- 手術(shù)切除是是NASPGHAN .contd.第二十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月35周及以上胎齡新生兒高膽紅素血癥的管理Subcommittee on Hyperbi

12、lirubinemia Pediatrics 2004; 114;297-316何時(shí)開始干預(yù)光療換血第二十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低出生體重兒高膽紅素血癥光療指南第二十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低出生體重兒高膽紅素血癥換血指南第二十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)內(nèi)診療指南第三十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月間接膽紅素增加如何治療？光療：日光、白光、藍(lán)光、綠光、二極管換血：同步換血和非同步換血藥物： 酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥） 增加結(jié)合：白蛋白應(yīng)用、 水化 抑制重吸收（腸肝循環(huán)） 抑制膽紅素產(chǎn)生：錫原卟啉第三十一張，PPT共一百

13、零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前最主要的治療方法-光療RJ Cremer 1958- 放在窗戶邊的嬰兒黃疸較輕1950s年代英國(guó)醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)的第三十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月光療為什么有效膽紅素暴露于光線下發(fā)生三種反應(yīng) 光氧化作用： 慢，僅占很少的量 立體構(gòu)型改變： 快，光療數(shù)小時(shí)后循環(huán)膽紅素的20%為水溶性異構(gòu)體，但光強(qiáng)度對(duì)其影響較小 結(jié)構(gòu)改變： 光療中占總膽紅素的2-6%，通過(guò)增加光的強(qiáng)度，可 以增加其產(chǎn)生第三十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月何時(shí)光療何時(shí)光療： 血液中75-80%的膽紅素是可以進(jìn)入大腦的 光療可以降低血膽紅素濃度只要光療就可以降低膽紅素誘

14、導(dǎo)的神經(jīng)毒性目前幾乎所有的新生兒病房都以血清總膽紅素的水平評(píng)價(jià)神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)性；很少有單位檢測(cè)血清白蛋白濃度目前有很多光療的指南，而且指征很不一致第三十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Pediatrics 2004;114:297-316AAP推薦胎齡35周以上新生兒光療指南低危新生兒胎齡大于38，健康的新生兒39w，健康新生兒，日齡48小時(shí)，TSB15mg/dL低危新生兒光療值第三十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中危新生兒胎齡38周存在危險(xiǎn)因素或胎齡35-37+6健康新生兒危險(xiǎn)因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、敗血癥、腦膜炎、窒息、體溫不穩(wěn)定、酸中毒、嗜睡、白

15、蛋白30g/dLAAP推薦胎齡35周以上新生兒光療指南第三十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高危新生兒胎齡35-37+6周+高危因素危險(xiǎn)因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、敗血癥、腦膜炎、窒息、體溫不穩(wěn)定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dLAAP推薦胎齡35周以上新生兒光療指南第三十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響光療效果的因素波長(zhǎng)： 450 nm，范圍425-475，常用藍(lán)光，日光和綠光 光強(qiáng)度：存在明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系。 距離：越近越好，不能大于50 cm ，如果監(jiān)測(cè)體溫的話可以更近 暴露面積 ：皮膚的表面積 光源的特征： 白熾燈，綠色熒光燈，白色熒光燈，纖維光

16、毯等第三十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月光療希望達(dá)到的目標(biāo)- 血膽紅素仍在增加- 但增加的速率降低 . - 膽紅素值接近峰值- 希望通過(guò)光療能夠降低膽紅素水平. 一般情況下, 開始光療時(shí)膽紅素值越高，開始降低的幅度越大.第三十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月光療用于預(yù)防或治療嚴(yán)重高膽紅素血癥不良反應(yīng)體溫不穩(wěn)定腸蠕動(dòng)加速 /腹瀉影響母子關(guān)系? 可能對(duì)視網(wǎng)膜有影響第四十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)光療（藍(lán)光）和纖維光毯光療時(shí)間換血整個(gè)治療期間和治療48小時(shí)， 24小時(shí)內(nèi)，膽紅素變化傳統(tǒng)光療明顯，返彈需要再次光療無(wú)差異需要其他形式光療第四十一張，PP

17、T共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)光療（日光燈）和纖維光毯光療時(shí)間其它形式光療整個(gè)治療期間和治療48小時(shí)，膽紅素變化傳統(tǒng)光療明顯，但是24小時(shí)內(nèi)兩者差別不顯著，返彈需要再次光療也無(wú)差異第四十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)光療和纖維光毯光療時(shí)間其它形式光療換血第四十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月整個(gè)治療期間膽紅素變化第一個(gè)24小時(shí)膽紅素變化治療48小時(shí)膽紅素變化傳統(tǒng)光療和纖維光毯傳統(tǒng)光療均優(yōu)于纖維光毯膽紅素返彈需要重復(fù)光療，兩者之間沒有差別第四十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月纖維光毯和傳統(tǒng)光療（早產(chǎn)兒）光療時(shí)間其它光療換血整個(gè)治療期間膽紅

18、素變化傳統(tǒng)光療更顯著第四十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙面纖維光毯和傳統(tǒng)光療整個(gè)治療期間和治療48小時(shí)， 24小時(shí)內(nèi)，膽紅素變化傳統(tǒng)光療明顯，返彈需要再次光療也無(wú)差異光療時(shí)間其它光療換血第四十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月纖維光毯結(jié)合傳統(tǒng)光療與單純傳統(tǒng)光療整個(gè)治療期間膽紅素變化較傳統(tǒng)光療明顯但治療48小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)，返彈需要再次光療無(wú)差異光療時(shí)間其它光療換血第四十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)光療：雙面和單面J Pediatr (Rio J). 2009;85(5):455-458:單光雙光膽紅素降低值*第四十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)

19、作于2022年6月雙面 和單面光療第四十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月連續(xù)光療和間斷光療 血清膽紅素降低百分比-N.S.- CALDERA,R ET AL ANN PEDIAT 1984 N=69N=47 RUBALTELILAU 血清膽紅素降低速率 M/L/小時(shí)N=10N=13N=10N=12-N.S.-Iran J Pediatr. Vol 18 (o 3); Sep 2008第五十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月間斷和連續(xù)光療 血清膽紅素降低速率 M/L/小時(shí) RUBALTELILAU N=10N=13 N=10 N=12-N.S.-臨床研究的結(jié)果不一致應(yīng)當(dāng)根

20、據(jù)個(gè)體情況決定 如果膽紅素接近換血水平，應(yīng)當(dāng)連續(xù)光療，直到膽紅素降低比較滿意或換血第五十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論光療膽紅素較低時(shí)，纖維光毯治療有效，比未光療者膽紅素下降快； 但是與傳統(tǒng)光療比療效較差。雙面纖維光毯療效與傳統(tǒng)光療效果類似早產(chǎn)兒纖維光毯治療與傳統(tǒng)光療效果一樣纖維光毯結(jié)合傳統(tǒng)光療比單用傳統(tǒng)光療效果更好雙面光療較單面光療更顯著降低血清膽紅素目前沒有研究表明連續(xù)光療優(yōu)于間斷光療積極光療可以減少需要換血處理的新生兒高膽紅素血癥第五十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月光療的一些小經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生在處理高膽紅素血癥時(shí)應(yīng)考慮不同種族和不同地理位置及其它影響因素：溶血

21、性疾病的發(fā)病率等 關(guān)鍵因素： 光療強(qiáng)度：距離不能超過(guò)50cm，在有溫度監(jiān)測(cè)的情況下可以10-15cm，在周圍遮蓋白色的布簾，箱內(nèi)可以覆蓋白色的返光布料 暴露面積：除眼睛和尿布外盡可能多暴露第五十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月光療有關(guān)的其它問題最新的研究資料表明：如果體溫穩(wěn)定，不顯性失水增加不多如果嬰兒可以腸道喂養(yǎng)，最好給予牛奶，因?yàn)榕Ｄ炭梢源龠M(jìn)膽紅素腸道排泄如何處理不顯性失水？何時(shí)隨訪膽紅素？嬰兒膽紅素值極高時(shí)（超過(guò)30mg/dl),應(yīng)該每隔一小時(shí)隨訪一次，直到膽紅素降低5mg/dl中度增加的膽紅素，可以每6-12小時(shí)隨訪一次。第五十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

22、月何時(shí)停止光療血清膽紅素值比開始光療時(shí)降低1.5-3mg/dl血膽紅素值可能反彈，因此應(yīng)該在停止光療后6-12小時(shí)監(jiān)測(cè)光療有關(guān)的其它問題是否可以預(yù)防性光療？無(wú)效一般膽紅素值越低，光療效果越差第五十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月光療并發(fā)癥非常安全的，對(duì)新生兒也沒有遠(yuǎn)期不良影響目前認(rèn)為不顯性失水增加不顯著大便稀視網(wǎng)膜損傷？對(duì)細(xì)胞遺傳學(xué)的影響：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)沒有證實(shí)皮膚血流量增加早產(chǎn)兒可能導(dǎo)致血流再分配-可能導(dǎo)致PDA發(fā)生率增加，但是現(xiàn)在伺服控制暖箱這種情況很少發(fā)生早產(chǎn)兒低鈣血癥-褪黑素代謝該病引起的某些氨基酸可能會(huì)分解-腸外營(yíng)養(yǎng)液最好避光意外事件也有報(bào)道：呼吸暫停、燒傷。奶汁吸入等。光療

23、箱光療建議進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)第五十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q出膽紅素，降低血清膽紅素值；糾正貧血；換出抗體，減少膽紅素產(chǎn)生同步和非同步換血新生兒高膽紅素治療-換血第五十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胎齡35周新生兒高膽紅素血癥換血指征當(dāng)積極光療不能控制迅速升高的膽紅素水平，膽紅素腦病危險(xiǎn)明顯超過(guò)換血本身的危險(xiǎn)時(shí)才應(yīng)用危險(xiǎn)因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、敗血癥、腦膜炎、窒息、體溫不穩(wěn)定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dL低危：38周健康中危：35-38，或38+高危因素高危：35-37w+危險(xiǎn)因素第五十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以體重和健康為

24、基點(diǎn)高膽紅素血癥處理常規(guī) 血漿總膽紅素水平（mg/dL） 健康 有病光療 換血 光療 換血早產(chǎn)兒2500g 15-18 20-25 12-15 18-20Mosby-Year Book, 2001第五十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q血途徑和監(jiān)測(cè)指標(biāo) 入 出特點(diǎn)臍靜脈 臍動(dòng)脈 傳統(tǒng)途徑、需中心置 管無(wú)菌操作臍靜脈 外周動(dòng)脈 宜堵管、速度較慢、 需中心置管外周靜脈 臍動(dòng)脈 需中心置管無(wú)菌操作外周靜脈 臍靜脈 需中心置管無(wú)菌操作外周靜脈 外周動(dòng)脈 宜堵管、速度較慢膽紅素電解質(zhì)、血糖血常規(guī)凝血功能動(dòng)脈血?dú)夥治?第六十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q血指征:首次測(cè)定的膽紅

25、素超過(guò)換血值準(zhǔn)備期間應(yīng)給與其它治療方法積極光療不能阻止膽紅素增加急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)大量研究資料表明：換血是比較安全的? 換血經(jīng)驗(yàn)不多者可能會(huì)增加不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性需要換血的病人在逐漸減少？有效光療靜脈丙球應(yīng)用產(chǎn)前處理：宮內(nèi)輸血第六十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單倍劑量和雙倍劑量換血(Amato 1988). 換血后膽紅素10天后Hb10天后血小板第六十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外周途徑和中心途徑PEDIATRICS Volume 122, Number 4, October 2008第六十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒高膽紅素治療-

26、換血非常古老的處置方式死亡率 0.3-1.2%常發(fā)生在換血6小時(shí)內(nèi)最近的研究報(bào)道死亡率 達(dá) 4.7% 。 23.5% 的沒有胎兒期并發(fā)癥? 早產(chǎn)嬰兒的存活率增加有關(guān)操作期間加強(qiáng)監(jiān)護(hù)發(fā)生率: 5%血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電解質(zhì)異常: 低血糖, 低血鈣血栓: 高血壓, NEC敗血癥并發(fā)癥:中樞神經(jīng): IVH（早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血）, 驚厥心血管: 心臟驟停, 腎血管高血壓 呼吸:呼吸暫停 或心率減慢伴青紫消化道: 慢性肝炎感染: NEC, 敗血癥, 臍炎血液: 血小板減少, 血栓電解質(zhì): 低鈣, 低血糖第六十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它治療選擇降低產(chǎn)生率:預(yù)防紅細(xì)胞破壞阻止膽紅素生成增加

27、排泄提高肝臟攝取 提高結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化率減少腸肝循環(huán)提高膽紅素裂解第六十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IVIG-預(yù)防溶血同族免疫性血小板減少、敗血癥同族免疫性溶血病抗體介導(dǎo)的其它RBC 破壞 IVIG 可以非特異性封閉 Fc 受體1987: 治療抗E導(dǎo)致的晚期貧血病例報(bào)道治療ABO和Rh溶血病報(bào)道成功第六十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IVIG治療溶血性黃疸Meta分析（Alcock/Liley 2002）IVIG + 光療 和單獨(dú)光療：最大膽紅素值 / (umol/L)IVIG + 光療 和 單獨(dú)光療：對(duì)換血的影響第六十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

28、6月一周內(nèi)和一周后輸注紅細(xì)胞情況: 一周內(nèi)需要輸血的嬰兒顯著減少，不減少一周后需要輸血的嬰兒IVIG治療溶血性黃疸Meta分析（Alcock/Liley 2002）光療時(shí)間Rubo- 沒有顯著差異Dagoglu- 顯著縮短光療時(shí)間- 22 小時(shí)住院時(shí)間Rubo- 縮短住院時(shí)間: 1-3 天第六十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IVIG: 劑量?不一致預(yù)防性應(yīng)用：0.5g/kg ，第一天給予，越早越好一旦出現(xiàn)黃疸： 1g/kg - 2g/kg第六十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IVIG 并發(fā)癥相對(duì)安全丙肝血源性感染的危險(xiǎn)頭疼, 假性腦膜炎, 發(fā)熱, 惡心, 背疼,

29、輕微溶血性貧血過(guò)敏反應(yīng): IgA 缺乏 或低丙種球蛋白血癥 需要晚期輸血: 一周后 應(yīng)隨訪血常規(guī)第七十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IVIG總結(jié)下列情況應(yīng)該考慮新生兒溶血病診斷:發(fā)生較快，早/嚴(yán)重的高膽紅素，產(chǎn)前沒有進(jìn)行母親抗體篩查母親抗體篩查和 /或存在嚴(yán)重貧血/胎兒水腫直抗陽(yáng)性血涂片可見到破碎的紅細(xì)胞黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(Adapted from Murray and Roberts, 2007)IVIG 可以減少溶血性黃疸的換血, 但應(yīng)用也應(yīng)該謹(jǐn)慎第七十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月減少膽紅素生成金屬卟啉:錫卟啉鋅卟啉鉻卟啉作用于膽紅素生成的限速酶血紅素加氧酶第

30、七十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月卟啉鋅卟啉: 顯著抑制小鼠骨髓紅細(xì)胞生成鉻卟啉: 對(duì)動(dòng)物致命錫卟啉: 沒有發(fā)現(xiàn)上述不良反應(yīng) 正在進(jìn)行更深人研究 FDA批準(zhǔn)的唯一藥物 劑量6 umol/kg ，肌注第七十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月錫卟啉治療高膽紅素血癥Meta分析（Suresh GK 2003）嚴(yán)重高膽紅素需要光療人數(shù)需要換血人數(shù)第七十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月錫卟啉治療高膽紅素血癥Meta分析結(jié)果（Suresh GK 2003）皮疹注射局部反應(yīng)肝功能異常第七十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)和爭(zhēng)論 膽紅素減少- 理

31、論上抗氧化能力減弱-遠(yuǎn)期預(yù)后不清楚光過(guò)敏- 皮膚紅斑貧血: 長(zhǎng)期應(yīng)用可以降低腸道鐵吸收注射局部反應(yīng)支持者：對(duì)早期出院的新生兒服用可以 減少再入院光療 減少核黃疸發(fā)生的危險(xiǎn)性早產(chǎn)兒氧化功能差，是否危險(xiǎn)性大于益處對(duì)父母親不同意換血的高膽紅素血癥以及不能得到及時(shí)光療的患兒是否可以應(yīng)用葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺陷患兒？第七十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月增加結(jié)合膽紅素和排泄: 苯巴比妥1960s中期開始應(yīng)用, 主要用于成人肝內(nèi)膽汁淤積降低血漿膽汁酸-增加四價(jià)羥基膽酸的生成，可以快速排泄。但是- 起效慢-產(chǎn)前：妊娠最后一周給予可以減少換血；也顯示可以增加膽紅素在腦內(nèi)的氧化代謝-?神經(jīng)毒性第七十七

32、張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月苯巴比妥預(yù)防和治療早產(chǎn)兒高膽紅素血癥Meta分析（DEEPAK CHAWLA，2009）膽紅素峰值光療時(shí)間需要光療人數(shù)需要換血人數(shù)第七十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月苯巴比妥結(jié)論可以減少早產(chǎn)兒膽紅素值，減少光療和換血人數(shù)。但不良反應(yīng)仍需要進(jìn)一步觀察。第七十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它治療-減少腸肝循環(huán)喂養(yǎng)建立困難的嬰兒不適用活性炭：小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效- 沒有用于臨床瓊脂結(jié)合光療可以減少光療的時(shí)間消膽胺- 結(jié)合膽汁酸 (1.5g/kg ，無(wú)效!)益生菌：國(guó)內(nèi)研究證實(shí)有效，但實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理，國(guó)外無(wú)相關(guān)報(bào)道，中藥：茵

33、梔黃：缺乏較好的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的臨床研究第八十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它治療-裂解膽紅素膽紅素氧化酶小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 (1990s)可以控制高膽紅素血癥沒有臨床研究其它治療-是否停用母乳目前不推薦停用母乳喂養(yǎng)，如果血清膽紅素超過(guò)20mg/dl，可試停母乳喂養(yǎng)48小時(shí)第八十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它治療-水化或堿化 目前沒有證據(jù)表明過(guò)多給予液體或堿化可以影響血清膽紅素.光療時(shí)注意保證足夠的液體和尿量 - 減少熱卡攝入 - 降低奶制品的攝入 - 可能加速腸肝循環(huán) 結(jié)果：膽紅素降低延遲或升高第八十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月減少游離膽紅素-白

34、蛋白低膽紅素水平時(shí)發(fā)生核黃疸可能與白蛋白較低有關(guān)有報(bào)道29周早產(chǎn)兒，膽紅素峰值僅為15發(fā)生典型膽紅素腦病的癥狀膽紅素/白蛋白比值為0.67，因此如果比值大于0.5，非健康早產(chǎn)兒存在膽紅素腦病的危險(xiǎn)Wenneberg等研究提示白蛋白濃度20g/L, 膽紅素值15mg/dl, 與白蛋白40g/dl，膽紅素水平30mg/dl，發(fā)生膽紅素腦病危險(xiǎn)性相同。低白蛋白血癥很少見于健康足月兒，主要發(fā)生于極低出生體重兒和患病的足月兒。第八十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月白蛋白對(duì)未結(jié)合膽紅素和ABR影響Pediatrics International (2002) 44, 488492第八十四張，

35、PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q血前應(yīng)用白蛋白Indian Pediatr. 2010 Mar 7;47(3):241-4第八十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒輸注白蛋白導(dǎo)致的死亡第八十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月白蛋白的應(yīng)用血漿白蛋白水平膽紅素/白蛋白比值（B/A）1 游離膽紅素 易與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)結(jié)目前沒有白蛋白與光療、換血等其它高膽紅素血癥治療方法的隨機(jī)臨床對(duì)照研究Neonatal jaundiceSearch date November 2006David Evans第八十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高膽紅素血癥危害-膽紅素

36、腦病Bilirubin staining of the thalamus and the basal ganglia抑制線粒體氧化磷酸化導(dǎo)致細(xì)胞壞死和凋亡1900s第一次描述- 死于嚴(yán)重高膽的嬰兒基底節(jié)黃染1950s-1970s 由于Rh溶血發(fā)生率增加，給予積極治療1980-1990: 研究發(fā)現(xiàn)核黃疸發(fā)生率減少, 早期出院導(dǎo)致輕微增加第八十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽紅素腦病發(fā)生率血膽紅素值30mg/dl的發(fā)生率： 1/10,000膽紅素腦病發(fā)生率介于 1/200,000 和1/500,000 ，美國(guó)每年約8-20例我國(guó)每年約1500百萬(wàn)嬰兒出生（30-80例/年）1990

37、至今美國(guó)僅有120 核黃疸報(bào)道多數(shù)為足月兒, 母乳喂養(yǎng)膽紅素值多數(shù)為 30- 40mg/dl.最低的膽紅素值為 20.7mg/dl, 均值為38mg/dl.多數(shù)嬰兒沒有隨訪且在出生后48小時(shí)內(nèi)出院第八十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月核黃疸危險(xiǎn)因素TSB 25-30 mg/dl酸中毒游離膽紅素增加白蛋白降低, 藥物血腦屏障破壞早產(chǎn)敗血癥窒息/ 缺血 第九十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月核黃疸病例可能的相關(guān)因素早期出院 (48hrs)出生后24小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸而沒有檢查沒有注意到危險(xiǎn)因素肉眼觀容易低估膽紅素水平對(duì)存在黃疸的患兒檢查較晚或治療較晚 對(duì)黃疸病人的注意不夠或父母親注意不夠胞兄妹中有人接受光療頭顱血腫或嚴(yán)重大量皮膚瘀斑東亞人純母乳喂養(yǎng)且體重丟失較多的存在血型不合溶血或其他溶血性疾病 Pediatrics 2001; 108:763-765第九十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽紅素腦病臨床表現(xiàn)1期: 嗜睡、肌張力減低, 動(dòng)作減少、吸吮無(wú)力、 輕微哭聲高尖-多發(fā)生于最初幾天2期: 中度嗜睡-激惹、肌張力不定，但多增高、頸后仰和角弓反張, 少吃、明顯哭聲尖直。3期: 深度昏迷、肌張力增加、不吃、哭聲高尖急性膽紅素腦病第九十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作