人工氣道管理的臨床進(jìn)展-課件

1、人工氣道管理的臨床進(jìn)展概述人工氣道是指將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。人工氣道的建立分為喉上途徑和喉下途徑。喉上途徑包括經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種;喉下途徑包括經(jīng)環(huán)甲膜和氣管兩種。目前常用的人工氣道包括氣管內(nèi)插管和氣管切開。臨床上首選經(jīng)口明視插管術(shù)。氣管內(nèi)插管和氣管切開均能有效地保持呼吸道通暢,便于清除氣道內(nèi)分泌物及異物,增加肺泡內(nèi)有效通氣量,減少氣道阻力及死腔,提高呼吸道氣體交換率,有利于機(jī)械通氣或加壓給氧,利于氣道霧化及氣道內(nèi)給藥等。近年來,人們?cè)絹碓蕉嗟卣J(rèn)識(shí)到正確建立人工氣道并科學(xué)管理是重要臟器的功能保障和救治能否取得成功的重要環(huán)節(jié)。人工氣道的不良影響人工氣道是重要的搶救治療

2、措施,但對(duì)患者也有不良影響: (1)呼吸道的正常防御機(jī)制被破壞; (2)抑制正常的咳嗽反射; (3)影響患者的語言交流; (4)患者的自尊受到影響。影響的程度與人工氣道的類 型、使用時(shí)間、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)。 人工氣道管理的臨床進(jìn)展 環(huán)境要求 室溫22左右,相對(duì)濕度50%70%,紫外線空氣消毒2次/d,用含氯的消毒液擦拭桌面、地面3次/d,定時(shí)通風(fēng)換氣,保持室內(nèi)空氣清新濕潤。 呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理 在連續(xù)使用呼吸機(jī)的過程中,呼吸機(jī)的管路系統(tǒng)(螺旋管、附件)消毒不徹底易引起外源性感染,每日應(yīng)更換1次。而頻繁更換呼吸機(jī)管道并不能減少污染,應(yīng)以7d更換1次為宜。管路中的冷凝水易引起細(xì)菌的寄植,是一重要污染

3、源,平均細(xì)菌濃度為2105cfu/ml,應(yīng)定時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)積水,勿倒流回濕化器中,也不能灌入患者氣道,否則,將導(dǎo)致大量細(xì)菌誤吸。因此,應(yīng)將收集瓶置于管路的最低位置,并定時(shí)清除收集瓶中的冷凝水。 氣道濕化 生理?xiàng)l件下,在吸氣過程中,通過上呼吸道加溫加濕功能,使干燥、溫度較低的空氣逐步轉(zhuǎn)化為濕潤溫暖的氣體,最終到達(dá)肺泡,參與氣體交換,肺泡內(nèi)的氣體溫度為37,濕度為100%。人工氣道建立后,患者在吸氣過程中喪失了上呼吸道對(duì)吸入氣的加溫加濕功能,造成下呼吸道失水,黏膜干燥,分泌物干結(jié),排痰不暢,加重氣道阻塞,而濕化可以使其管壁纖毛運(yùn)動(dòng)活躍,將附著于纖毛的黏液不斷向上推,到達(dá)喉部,有利于吸出。因此,

4、氣道的充分濕化十分必要。 由于呼吸道的不顯性失水約為250ml/d,每日濕化液則不應(yīng)少于250ml。其所需的量根據(jù)痰液黏稠度來調(diào)整,將痰液的性質(zhì)及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。痰液的黏稠度分為3度:度(稀痰),痰液如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無痰液滯留。如量過多,提示要適當(dāng)減小氣道濕化。度(中度黏痰),痰液外觀較度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,易被水沖洗干凈,提示氣道濕化滿意。度(重度黏痰),痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色,吸痰后有大量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,且不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化嚴(yán)重不足及肺部感染嚴(yán)重。氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨氣道濕化

5、的降低而增高。濕化過度易造成黏膜水腫,氣道狹窄,氣道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣;也可導(dǎo)致體內(nèi)水潴留,加重心臟負(fù)荷。氣道濕化方法的改進(jìn)和研究已有較多的報(bào)道,臨床上常用的方法有溫濕交換過濾器(人工鼻)、蒸汽加溫加濕、霧化加濕、氣管中直接滴注等。霧化加濕 通過超聲霧化器或在呼吸機(jī)吸氣管道中安置霧化器定期進(jìn)行霧化吸入。持續(xù)霧化吸入濕化氣道可預(yù)防和消除痰液附著管壁形成痰痂,保持患者的呼吸道通暢。氣管插管或套管中直接滴注 間斷將濕化液0.52.0ml在吸氣時(shí)注入氣道內(nèi)。而微量泵控制持續(xù)氣道濕化方法與間斷定時(shí)濕化法比較,在減少氣道濕化不良導(dǎo)致的人工氣道的并發(fā)癥方面有明顯差異,認(rèn)為由微量泵控制持續(xù)氣道濕化符

6、合人體持續(xù)濕化的要求。速度為1525ml/h。對(duì)濕化液的選擇,要求濕化液滲透壓必須適當(dāng),刺激性小,因?yàn)闈B透壓高的濕化液具有刺激作用,可引起黏膜的炎癥反應(yīng)。國外已有許多研究證明,用0.9%氯化鈉溶液稀釋和溶解痰液無效。它進(jìn)入呼吸道后水分蒸發(fā),形成高滲溶液,氯化鈉沉積在氣管壁上影響纖毛運(yùn)動(dòng),痰液變稠不易咳出。45%的氯化鈉注射液因其吸收后在氣道內(nèi)濃縮接近0.9%氯化鈉溶液,對(duì)氣道無刺激。另外25%NaHCO3溶液或2%NaHCO3溶液具有皂化功能,可使痰痂軟化,痰液稀薄,其濕化效果也優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液,而無菌蒸餾水濕化作用較強(qiáng)但刺激性較0.9%氯化鈉溶液大。 吸痰 吸痰的時(shí)機(jī) 大量的臨床資料證

7、明,肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加,因此不必頻繁吸痰,只有當(dāng)呼吸道分泌物增多確需吸痰時(shí)才吸。即必要時(shí)吸痰,首先進(jìn)行評(píng)估,肺部聽診有痰鳴音;呼吸機(jī)容量控制通氣時(shí),排除呼吸機(jī)相關(guān)因素,氣管插管或氣管切開等相關(guān)因素引起的氣道阻力增高;在壓力控制通氣時(shí),排除因肺的順應(yīng)性降低而引起的潮氣量下降;SPO2及血?dú)夥治龅漠惓?排除臨床上常見的氣胸、急性胸腔積液、腹脹等引起的氣道阻力增高。 吸痰時(shí)機(jī)吸痰負(fù)壓注意事項(xiàng)選擇吸痰管吸痰吸痰負(fù)壓 成人100120mmHg(1mmHg=0.133kPa),兒童80100mmHg,幼兒6080mmHg,勿超過200mmHg。過大可造成遠(yuǎn)端肺泡閉合,人為造成肺萎陷或肺

8、不張。吸痰時(shí)機(jī)吸痰負(fù)壓注意事項(xiàng)選擇吸痰管吸痰吸痰注意事項(xiàng): (1)吸痰前要向患者充分解釋,以取得配合。加強(qiáng)濕化、膨肺,使藥液盡可能地分散到終末細(xì)支氣管,給予翻身叩背,使痰栓松動(dòng)。并給予純氧12min,以達(dá)到預(yù)充氧的目的,提高機(jī)體的氧儲(chǔ)備,避免發(fā)生低氧血癥。 (2)吸痰時(shí)應(yīng)先阻斷吸痰管前的負(fù)壓,把吸痰管插入超過氣管插管或套管外12cm,然后在旋轉(zhuǎn)上提時(shí)再與負(fù)壓相通,可防止氣道黏膜損傷或低氧血癥。每次吸痰時(shí)間不超過15s,以免引起氣管痙攣,加重缺氧13,9,24,25。 (3)吸痰過程是引起呼吸道感染的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員的雙手是致病菌傳播的主要媒介。因此,醫(yī)護(hù)人員在接觸患者和操作前后要嚴(yán)格洗手,執(zhí)

9、行無菌操作。 (4)吸痰期間應(yīng)密切觀察心電監(jiān)測(cè),吸痰后并給予純氧吸入,以減少因吸痰引起的缺氧、心律失常等。 (5)對(duì)危重和分泌物較多的患者,吸痰時(shí)不宜一次吸凈,應(yīng)將吸痰與吸氧交替進(jìn)行。吸痰時(shí)機(jī)吸痰負(fù)壓注意事項(xiàng)選擇吸痰管吸痰人工氣道的建立破壞了呼吸道的正常解剖功能,聲門與氣囊之間的間隙成為死腔,常有大量分泌物在此滯留,因此,應(yīng)及時(shí)清除氣囊上的分泌物防止氣囊放氣后分泌物流入氣道導(dǎo)致誤吸。方法:需2人配合:(1)使患者頭低腳高位或平臥位。(2)充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)的分泌物。(3)將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管導(dǎo)管連接,輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器,以充分換氣。在患者開始吸氣時(shí),用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器,使肺充分膨脹,同時(shí)

10、助手放氣囊。(4)再一次吸引口、鼻腔內(nèi)的分泌物。如此反復(fù)23次,直到完全清除氣囊上滯留物為止。最新文獻(xiàn)報(bào)道,保持氣管導(dǎo)管氣囊以適當(dāng)壓力(25mmHg)持續(xù)充盈能防止誤吸的發(fā)生。口腔護(hù)理 口腔內(nèi)濕度、溫度為微生物的生長(zhǎng)繁殖提供了良好的場(chǎng)所,因此,口腔護(hù)理對(duì)人工氣道者非常重要,2次/d,以預(yù)防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。 氣管導(dǎo)管位置的管理 注意評(píng)估建立人工氣道患者的神志及體位的變化,頭部、四肢的活動(dòng)度。對(duì)神志清楚者講明導(dǎo)管的意義及注意事項(xiàng),防止患者自行拔除;對(duì)神志不清、躁動(dòng)的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹w約束或鎮(zhèn)靜。患者變換體位時(shí),應(yīng)注意調(diào)節(jié)好導(dǎo)管的位置和呼吸機(jī)管路,以防氣管導(dǎo)管脫出。 氣管插管后應(yīng)拍胸片,插管的遠(yuǎn)端距隆突的距離為23cm,近端在面頰部蝶形固定好。記錄插管