醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案范文

1、醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案范文為貫徹落實縣紀委監(jiān)委決策部署以及20*年國家、省、市醫(yī)療保障工作會議精神，進一步建立健全基金監(jiān)管長效機制，持續(xù)捍衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩?，結(jié)合我縣實際，制定20*年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作實施方案。一、指導(dǎo)思想為確保全縣醫(yī)療保障基金安全，加強醫(yī)保基金日常監(jiān)督檢查，嚴厲打擊各類違法違規(guī)違約行為，不斷提高醫(yī)療保障基金的使用效率，加快推進基金監(jiān)管法制化、專業(yè)化、規(guī)范化，組織實施醫(yī)?；饘ｍ棛z查常態(tài)化，完善基金監(jiān)管制度體系，主動適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作新要求，在全縣范圍內(nèi)逐步形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作順暢、有力的工作格局。二、主要工作內(nèi)容（一）學(xué)條例、用條例（12月底前）。1、認真學(xué)習(xí)宣傳相關(guān)法律

2、法規(guī)、條例（12月底前）。將學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹落實醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（以下簡稱“條例”）作為2021年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的中心工作，通過抓學(xué)習(xí)、抓宣傳、抓培訓(xùn)、抓執(zhí)行，確保條例能夠落地見效，不斷提高我縣醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。充分發(fā)揮“兩定機構(gòu)”和新聞媒體的力量，有針對性的、多維度的開展宣傳。牽頭科（室）：基金監(jiān)管科。配合科室（單位）：黨辦、綜合科2.分類組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。按照分級分類原則組織開展對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作人員、經(jīng)辦機構(gòu)人員和定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的培訓(xùn)。結(jié)合工作實際，制定培訓(xùn)計劃、細化培訓(xùn)內(nèi)容，采取權(quán)威解讀、專家授課、以案說法、自學(xué)討論等方式，提高培訓(xùn)的質(zhì)量和效果（12月底前）。組織

3、機關(guān)全體人員學(xué)習(xí)條例，并對條例相關(guān)知識考試（3月底前）。牽頭科（室）：基金監(jiān)管科。配合科室（單位）：黨辦、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心3、持續(xù)開展打擊欺詐騙保宣傳活動（12月底前）。一是組織落實宣傳月活動（4月底前）。按照國、省、市宣傳工作部署，制定宣傳月活動方案，結(jié)合國家、省、市打擊欺詐騙保典型案例,在全縣范圍內(nèi)開展集中宣傳活動,重點強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識、責(zé)任意識和維權(quán)意識,做好打擊欺詐騙保宣傳月各項工作。二是持續(xù)開展宣傳活動（12月底前）。結(jié)合日常監(jiān)管、專項整治工作，采取整治多樣形式辦法，加強法律法規(guī)、醫(yī)保政策、醫(yī)保協(xié)議等重點內(nèi)容的宣傳引導(dǎo)，不斷延伸、拓展宣傳工作觸角，努力營造不敢騙、

4、不想騙、不能騙社會共治良好氛圍。牽頭科（室）：基金監(jiān)管科。配合科室（單位）：黨辦、綜合科（二）方向不變、力度不減（12月底前）1、強化日常監(jiān)管實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋（10月底前）。局基金監(jiān)管科要聯(lián)合經(jīng)辦中心，結(jié)合經(jīng)辦中心稽核目標(biāo)任務(wù)，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。重點檢查醫(yī)保基金管理責(zé)任制度落實情況，同步開展基金監(jiān)管宣傳及打擊欺詐騙保工作。要合理統(tǒng)籌安排人員力量，科學(xué)安排監(jiān)督檢查工作計劃，確保年底前完成全覆蓋檢查工作。探索全覆蓋監(jiān)督檢查工作機制措施。結(jié)合人力、物力等因素，探索實施劃片分區(qū)、人員分組、網(wǎng)絡(luò)式監(jiān)管等監(jiān)管方式，不斷強化監(jiān)督檢查實效。牽頭科（室）：基金監(jiān)管科。配合科室（單位

5、）：縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心2、分批分級組織專項檢查行動。一是組織開展“三假”專項整治行動。會同衛(wèi)生健康等部門以“假病人、假病情、假票據(jù)”為重點問題，開展打擊“三假”專項整治工作。做到發(fā)現(xiàn)一起，嚴肅查處一起，公開曝光一起。二是組織開展“清零”行動（5月底前）。梳理醫(yī)療保障局組建以來至2020年12月底前，經(jīng)飛行檢查、信訪舉報、自查自糾等發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，建立問題臺賬，逐個銷號管理，開展“清零行動”。三是開展基金專項整治“回頭看”工作。對省、市專項檢查發(fā)現(xiàn)問題、移交線索處理情況開展“回頭看”，強化責(zé)任意識，提高監(jiān)管效率。牽頭科（室）：基金監(jiān)管科。配合科室（單位）：縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心4、推進依法監(jiān)

6、管，規(guī)范執(zhí)法程序（12月底前，長期堅持）。落實條例相關(guān)規(guī)定和行政執(zhí)法清單事項，明確基金監(jiān)管行政執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法程序和執(zhí)法依據(jù)。聚焦行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，提高依法行政能力。牽頭科（室）：待遇保障科（政策法規(guī)科）。配合科室（單位）：基金監(jiān)管科、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心5、保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，發(fā)揮各界監(jiān)督作用（長期堅持）。一是嚴格依法行政（12月底前，長期堅持）。以條例行政處罰法等法律法規(guī)及其配套文件為依據(jù)，對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法行為，啟動行政執(zhí)法程序，用好條例這把“尚方寶劍”，切實發(fā)揮醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法的震懾作用。二是

7、做實舉報獎勵制度（5月底前，長期堅持）。加強與財政部門的溝通協(xié)調(diào)，建立完善舉報獎勵制度，依據(jù)政策重獎快獎舉報人，發(fā)揮出舉報獎勵的激勵作用。三是加大案例曝光力度（12月底前，長期堅持）。探索建立典型案例曝光制度，進一步規(guī)范案例曝光的標(biāo)準、內(nèi)容和程序，切實起到曝光一個、震懾一批的作用。四是積極引進第三方力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管（12月底前，長期堅持）。爭取政府和財政部門的支持，積極引入商業(yè)保險機構(gòu)、會計師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與基金監(jiān)管。五是發(fā)揮社會監(jiān)督員作用（12月底前，長期堅持）。健全社會監(jiān)督員制度，積極引導(dǎo)社會監(jiān)督員參與基金監(jiān)管工作。牽頭科（室）：基金監(jiān)管科。配合科室（單位）

8、：綜合科、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心（三）提能力，轉(zhuǎn)作風(fēng)（12月底前）1、適應(yīng)改革發(fā)展要求，提高工作判斷力。去年以來，黨中央、國務(wù)院出臺了關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，國務(wù)院辦公廳出臺了關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例也將于今年5月1日正式實施。這標(biāo)志著醫(yī)保領(lǐng)域已經(jīng)進入了新的改革發(fā)展時期，要對醫(yī)保領(lǐng)域改革發(fā)展，特別是醫(yī)保基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新任務(wù)、新要求有足夠清醒的認識，決不能馬虎大意、懈怠松勁，以確保跟上改革發(fā)展步伐和工作需要，不辱使命，砥礪前行。牽頭科（室）：基金監(jiān)管科。配合科室（單位）：綜合科、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心2、加強學(xué)習(xí)鍛煉，強化素質(zhì)提升。

9、要充分認識工作能力素質(zhì)提升的重要性和緊迫性，注重培養(yǎng)鍛煉骨干式隊伍、尖刀式監(jiān)管力量，采取傳幫帶等方式，提升整體監(jiān)管效能。要加強相關(guān)法律法規(guī)政策以及醫(yī)保協(xié)議等重點內(nèi)容的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷提高我縣醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和監(jiān)管水平。牽頭科（室）：基金監(jiān)管科。配合科室（單位）：黨辦、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心3、突出工作重點，提升監(jiān)管打擊效果。今年監(jiān)管整治總體要堅持“三個不放過”原則，即沒查清問題不放過、查出問題沒處理不放過、沒處理到位不放過。要突出找準、抓住具有指標(biāo)性、約束性的重點任務(wù)，認真研究部署、重點關(guān)注、精心謀劃、確保完成。要不斷總結(jié)監(jiān)管經(jīng)驗，摸清違法違規(guī)規(guī)律特點，找準聚焦監(jiān)管靶向，實現(xiàn)精準有效、依法依規(guī)監(jiān)

10、管。要建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)管專家團隊、社會義務(wù)監(jiān)督員隊伍、投訴舉報獎勵制度、督查調(diào)度等機制措施，在堅持監(jiān)督檢查全覆蓋的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮各方面的積極作用，針對投訴舉報和社會反映的重點問題,認真謀劃監(jiān)管整治重點領(lǐng)域和重點內(nèi)容,做好數(shù)據(jù)監(jiān)控、線索甄別、核查結(jié)果判定和處理,不斷深化拓展醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為打擊震懾長效。牽頭科（室）：基金監(jiān)管科。配合科室（單位）：縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心三、工作要求（一）提高認識。要充分認識2021年基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新任務(wù)、新要求，堅守維護基金安全這一底線，牢固樹立全縣一盤棋思想，緊緊依靠各級黨委政府領(lǐng)導(dǎo)，在總結(jié)提升監(jiān)管效能上下功夫，針對監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)的問題，強短板、補弱項，不斷建立健全監(jiān)管工作機制，堅定信心，不辱使命，履職盡責(zé)，擔(dān)當(dāng)作為，不斷拓展監(jiān)管打擊的深度和廣度。（二）切實壓實