BPH的診療指南課件

1、BPH臨床診治指南BPH基本知識篇 對BPH的定義，流行病學(xué)，病因研究，癥狀與合并癥，病理特點，診斷手段以及治療方法進(jìn)行概括性的闡述。BPE前列腺增大BOO膀胱出口梗阻LUTS下尿路癥狀BPHBPH的定義組織學(xué)BPH-尸檢結(jié)果雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子、炎癥反應(yīng)等。年齡的增長有功能的睪丸上皮和間質(zhì)細(xì)胞：細(xì)胞增殖和凋亡的平衡性破壞BPH的發(fā)生、發(fā)展 LUTS/BPH的病理生理改變前列腺增生導(dǎo)致后尿道延長、受壓變形、狹窄 前列腺增生引起的膀胱和上尿路改變LUTS的表現(xiàn)形式儲尿期癥狀（包括OAB癥狀）排尿期癥狀排尿后癥狀17%BPH是緩慢進(jìn)展的以下尿路癥狀

2、為主的疾病 (MTOPS study)臨床進(jìn)展的比例78%臨床進(jìn)展的分類癥狀加重 3.BPH的臨床進(jìn)展性 與BPH進(jìn)展相關(guān)的高危因素分析： 年齡 血清PSA 前列腺體積 最大尿流率 殘余尿量 癥狀評分 影響B(tài)PH進(jìn)展的其他因素： 高血壓，高血脂等BPH的初始評估癥狀評估體檢相關(guān)檢查 以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能。 各種手段 推薦程度血肌酐 可選擇尿動力檢查 可選擇膀胱尿道鏡 可選擇 排尿日記 可選擇排泄性尿路造影 可選擇尿路逆行造影 可選擇CT 不推薦MRI（經(jīng)直腸） 不推薦 BPH患者輕、中、重分度的原則與方法： 國際前列腺癥狀評分(I-PSS) 0-

3、35分輕度癥狀 0-7分 中度癥狀 8-19分 重度癥狀 20-35分 BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度： 生活質(zhì)量評分（QOL） 0-6分BPH的診斷BPH的治療治療目的 短期目標(biāo) 緩解下尿路癥狀 長期目標(biāo) 延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并 癥的發(fā)生。 療效與副作用的平衡各種治療手段的簡介和適應(yīng)證長短期療效的分析BPH治療方式的選擇等待觀察藥物治療外科治療治療方式的選擇應(yīng)充分了解患者的意愿 BPH的藥物治療受體阻滯劑5還原酶抑制劑植物制劑中藥治療手段 推薦程度等待觀察 推薦 輕度患者，或中重度但不影響生活質(zhì)量的患者藥物治療受體阻滯劑 坦索羅辛 推薦 多沙唑嗪 推薦 阿夫唑嗪 推薦 特拉唑嗪 推薦

4、 萘哌地爾 可選擇5還原酶抑制劑 臨床起效3-6個月，前列腺體積較大者療效更好 非那雄胺 推薦聯(lián)合治療 具有臨床進(jìn)展高危性的患者更加適合 受體阻滯劑+5還原酶抑制劑 推薦植物制劑 普適泰等 推薦中藥 前瞻性表2 BPH診治指南中藥物治療手段的推薦意見06試行版與09修訂版不同之處06年5還原酶抑制劑 非那雄胺 推薦 依立雄胺 推薦09年5還原酶抑制劑 非那雄胺 推薦受體阻滯劑的作用機(jī)理 -受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口梗阻的作用。 5還原酶抑制劑的作用機(jī)理 5-還原酶抑制劑通過抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，達(dá)到縮小前列腺體積、改善

5、排尿困難的治療目的。 5-reductase 5-reductaseTestosteroneConversion of Testosterone to DihydrotestosteroneTestosteroneFinasterideEnzyme InhibitionDHTDHT1）非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。2）非那雄胺縮小前列腺體積達(dá)20%-30%，改善癥狀評分約15%，提高尿流率約1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險50%左右，同時降低BPH患者血尿的發(fā)生率和前列腺癌的發(fā)生率。 5還原酶抑制劑的療效保列治長期療效和安全性研究 -PLES

6、SJohan D. McConnell, M.D. , et al.(USA)1998.2.26Johan D. McConnell, M.D. , et al. PLESS. The New England J. of Medicine.1998. 338:557-563“保列治長期療效和安全性研究” (PLESS)研究設(shè)計雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照、在美國進(jìn)行的多中心(95年)研究受試者為3040例有中度至重度癥狀和前列腺增大的患者用非那雄胺 5 mg 或安慰劑治療，共4年研究現(xiàn)在延長到6年P(guān)LESS- 非那雄胺對AUR的影響0 1 2 3 4 15 10 5 0安慰劑非那雄胺 危險性下降57

7、% (p0.001)急性尿潴留概率(%)年安慰劑組： 急性尿潴留發(fā)生人數(shù) 36 26 2018 急性尿潴留高危人數(shù) 1503 1454 1398 1347非那雄胺組： 急性尿潴留發(fā)生人數(shù) 14 11 7 10 急性尿潴留高危人數(shù) 1513 1487 1449 1421PLESS- 非那雄胺對BPH相關(guān)手術(shù)的影響0 1 2 3 4 15 10 5 0安慰劑非那雄胺危險性下降55% (p0.001)手術(shù)概率 (%)年安慰劑組： 手術(shù)人數(shù) 37 52 32 31 手術(shù)高危人數(shù) 1503 14541374 1314非那雄胺組： 手術(shù)人數(shù) 18 22 9 20 手術(shù)高危人數(shù) 1513 1483 1438

8、 1410PLESS- 非那雄胺對前列腺體積的影響基 線 1 2 3 4 20 10 0-10-20安慰劑非那雄胺安慰劑 n=155 136 119 98 85非那雄胺 n=157 144 130 116 102基線前列腺體積的變化(%)(平均值標(biāo)準(zhǔn)差) 相差32%(p0.001)年P(guān)LESS- 非那雄胺對最大尿流率的影響基線 1 2 3 43.02.52.01.51.00.50.0安慰劑非那雄胺安慰劑 n=1127 899 720 608 496非那雄胺 n=1125 928 786 691 588基線最大尿流率值（毫升/秒） 的變化(平均值標(biāo)準(zhǔn)差)研究年份非那雄胺顯著增加最大尿流率PLES

9、S- 非那雄胺對前列腺增生有關(guān)癥狀的影響基 線 1 2 3 4 0-1-2-3安慰劑非那雄胺安慰劑 n=1438 1296 1101 961 853非那雄胺 n=1437 1314 1153 1047 965基線類AUA癥狀積分(分)的變化(平均值標(biāo)準(zhǔn)差)治療年數(shù)非那雄胺顯著改善BPH癥狀PLESS研究結(jié)論- BPH是一種進(jìn)展性疾病研究期間(4年）手術(shù)和急性尿潴留發(fā)生率增高 -研究期間安慰劑組發(fā)生BPH相關(guān)事件為13% -安慰劑組手術(shù)發(fā)生率為10% -安慰劑組急性尿潴留發(fā)生率為7%安慰劑組，大多數(shù)患者前列腺體積不斷增大，第4年達(dá)到13%雖然在安慰劑組治療開始時癥狀有改善，但癥狀積分在連續(xù)4年研

10、究中又回復(fù)到基線水平PLESS研究結(jié)論- 非那雄胺對BPH的影響非那雄胺顯著地降低了臨床重要終點：急性尿潴留 57%手術(shù)需要55% (P0.001對比安慰劑組)非那雄胺治療4年中有助于防止前列腺增大(P0.001對比安慰劑組) 32%非那雄胺治療4年中，獲得持續(xù)的癥狀明顯改善，尿流率亦顯著提高(P0.001對比安慰劑組)非那雄胺的臨床療效-2可以預(yù)防Pca的發(fā)生率25%前列腺癌預(yù)防試驗Prostate Cancer Prevention Trial: PCPT UpdatePCPT：簡介由美國國立癌癥研究所的癌癥預(yù)防和控制部在1993年開始進(jìn)行，以確定非那雄胺在預(yù)防前列腺癌的長期效用是首個建立

11、在大規(guī)模人群基礎(chǔ)上，驗證前列腺癌化學(xué)預(yù)防措施的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究2003年6月24日在美國公布了PCPT研究結(jié)果PCPT：方法隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗涉及18,000多名病人，9,000多病人接受了穿刺活檢歷時7年，用保列治5mg/日或安慰劑美國200多個試驗點參與研究PCPT 隨機(jī)選擇：18,882 受試者隨機(jī)來自219個研究中心和地區(qū)PCPT：入選標(biāo)準(zhǔn)健康男性，55歲排除有前列腺癌和前列腺增生癥病史直腸指檢正常PSA3.0ng/mlPCPT：方案 入選18,882名男性，隨機(jī)非那雄胺組 9,459安慰劑組 9,423研究結(jié)束時活檢研究結(jié)束時活檢每3個月查PSA和DRE，共7年 P

12、SA和DRE異常活檢PCPT：活檢每3個月查體，行DRE，檢測PSA并校正（最初3年P(guān)SA2,第4年開始PSA2.3）如果DRE陽性或PSA校正值4.0ng/ml，則進(jìn)行穿刺活檢其余受試者在試驗結(jié)束時接受穿刺活檢8997例（47.6%）完成7年試驗PCPT結(jié)果：Pca的檢出非那雄胺組安慰劑組P值Pca數(shù)/總?cè)藬?shù)803/4368(18.4%)1147/4629(24.4%)0.001異常者活檢435/1639571/1934=0.05結(jié)束時活檢368/3652576/38200.001PCPT：結(jié)論與安慰劑組相比，非那雄胺組Pca的發(fā)生率降低了24.8%第一次證明了Pca可以被口服制劑預(yù)防非那雄

13、胺是第一種被證明能預(yù)防Pca的藥物The new England journal of medicine.2003,349(3):213-222非那雄胺的臨床療效-3多項研究顯示能減少BPH患者血尿的發(fā)生率非那雄胺治療BPH伴發(fā)血尿的研究11/95PUCHNER - MILLERCRIGINAL STUDY J.UROL5/97CARLIN, ET AL.THE PROSTATE2/98MILLER - PUCHNERLONG TERM FOLLOWUROLOGY4/98STEBER, ET AL - PETROREVIEW -1 UROL,2/00FCILEY ET AL, RANOCHZE

14、DCONTREOLIED STUDY, J. UROLOGYFOLEY等UK研究55例隨訪1年 非那雄胺治療組-28例只有4例出血(14%)-I級和II級24小時內(nèi)停止不需手術(shù) 對照組27例17/27(63%)出血-重度出血7/27需進(jìn)一步治療，包括住院和手術(shù)非那雄胺顯著減少血尿的發(fā)生率隨訪時間 病例數(shù) 14%63%非那雄胺的臨床療效-4研究的資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應(yīng)用非那雄胺（5mg/d，4周以上）能減少前列腺體積較大BPH患者手術(shù)中的出血量術(shù)前使用非那雄胺5毫克以減少TURP手術(shù)期出血RICHARD HARKAWAY ET, AL - PHILADELPHIA (UROLOGY)前瞻

15、性研究25例非那雄胺5毫克2-4周后作TURP50例不用非那雄胺作為對照按前列腺大小分組 30克術(shù)前使用非那雄胺5毫克以減少TURP手術(shù)期出血 30克者嚴(yán)重出血發(fā)生率： 非那雄胺組 8.3% 對照組36%提示前列腺體積30克者發(fā)生出血的危險性較高，非那雄胺減少出血的發(fā)生率術(shù)前使用非那雄胺5毫克RICHARD HARKAWAY, MD, ET AL結(jié)論前列腺體積大于30克患者(尤其是移行帶較大者)在TURP術(shù)前用非那雄胺5毫克，可有效減少圍手術(shù)期出血副作用植物制劑的作用機(jī)理 植物制劑的作用機(jī)制復(fù)雜，難以判斷具體成分生物活性和療效的相關(guān)性BPH/膀胱過度活動癥（OAB）的治療1）BPH伴OAB癥狀

16、的明確2）受體阻滯劑+抗膽堿能制劑3）在選擇性患者，可以顯著改善OAB癥狀 和生活質(zhì)量，不增加急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險。必要時參照OAB臨床診治指南 1 難治性尿潴留2 反復(fù)泌尿系感染3 5還原酶抑制劑治療無效的反復(fù)血尿4 腎功能低下5 膀胱結(jié)石BPH診治指南中外科治療適應(yīng)證 中、重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。 BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。 治療手段 推薦程度 外科治療 具備手術(shù)治療的適應(yīng)癥 TURP 推薦 (體積 80ml

17、) TUIP 推薦 (體積 80ml; 合并癥 ) TUVP 推薦 (凝血功能較差;體積較小) PKVP 推薦 (沖洗液為生理鹽水)激光治療 主要用于前列腺體積較小的高?；颊叩氖中g(shù)治療 經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù) 推薦 (術(shù)后留置導(dǎo)尿時間短) 經(jīng)尿道激光汽化術(shù) 推薦 (遠(yuǎn)期療效有待研究) 經(jīng)尿道激光凝固術(shù) 推薦 （操作簡單, 出血風(fēng)險低）其他治療 主要用于不接受外科手術(shù)治療，同時不接受長期藥物治療的患者 高能TUMT 推薦 (部分緩解癥狀) TUNA 推薦（不作為一線治療） 前列腺支架 推薦（只適用于高危患者）表3 BPH診治指南中外科治療手段的推薦意見急性尿潴留1）及時引流尿液。首選導(dǎo)尿，失敗者行恥骨上膀胱造瘺。2）一般留置導(dǎo)尿管3-7日，同時服用受體阻滯劑可提高拔管成功率。BPH患者尿潴留的處理2.慢性尿潴留1）BPH長期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、腎積水及腎功能損害。2）應(yīng)先行引流膀胱尿液，待腎功能恢復(fù)到正?；蚪咏?，病情平穩(wěn)，全身狀況明顯改善后擇期手術(shù)。BPH患者尿潴留的處理BPH的隨訪隨訪目的：評估療效、盡早發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的副作用或并發(fā)癥并提出解決方案。等待觀察 初次6個月隨診，以后每年隨診