直腸講義課件

1、第八節(jié) 直腸肛管先天性疾病一、先天性直腸肛管畸形 先天性直腸肛管畸形是胚胎時(shí)期后腸發(fā)育障礙所致的消化道畸形，是小兒肛腸外科的常見(jiàn)病，占先天性消化道畸形的首位。約有50%以上的先天性直腸肛管畸形伴有直腸與泌尿生殖系之間的瘺管形成分類： 1984年世界小兒外科醫(yī)師會(huì)議制定了直腸肛管畸形新分類法。依據(jù)直腸盲端與肛提肌的相互關(guān)系來(lái)分類：直腸盲端在肛提肌以上的為高位畸形；位于肛提肌中間或 稍下方為中間位畸形；位于肛提肌以下為低位畸形。男孩直腸肛管畸形50%為高位畸形，女孩高位畸形占20%，低位畸形男女均占40%。臨床表現(xiàn) 不伴有瘺管的直腸肛管畸形出生后無(wú)胎糞排出，腹脹、嘔吐；瘺口狹小，病兒喂奶后嘔吐，可

2、吐糞樣物，腹脹；瘺口較大，在幾周至數(shù)年逐漸出現(xiàn)排便困難。高位直腸閉鎖表現(xiàn)為無(wú)胎糞排出，或從尿道排出為渾濁液體，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)直腸閉鎖。女孩往往伴有陰道瘺。泌尿系瘺幾乎都見(jiàn)于男孩。從尿道口排氣和胎糞是直腸泌尿系瘺的主要癥狀。診斷 生后無(wú)胎糞排出，檢查無(wú)肛門，診斷即可成立。陰道流糞，表現(xiàn)有陰道瘺；尿道口排氣、排糞為尿道瘺；全程排尿均有胎糞，尿液呈綠色為膀胱瘺。 X線倒置位攝片法可以判斷畸形位置。倒置側(cè)位片上恥骨與骶尾關(guān)節(jié)的連線稱PC線，相當(dāng)于恥骨直腸肌平面，以此區(qū)分高位、中位與低位畸形。瘺管造影可顯示瘺管的方向、長(zhǎng)短與粗細(xì)。直腸盲端穿刺造影可顯示直腸盲端的形態(tài)及與會(huì)陰皮膚間的距離。B超檢查對(duì)直腸

3、末端的定位較X線更準(zhǔn)確。治療 直腸肛管畸形必須手術(shù)治療。肛管直腸閉鎖則應(yīng)在出生后立即手術(shù) 。 單純肛膜閉鎖，切除肛膜，直腸粘膜與肛門皮膚縫合。肛管閉鎖可游離直腸盲端，經(jīng)肛門拖出，與肛門皮膚縫合，行肛管成形術(shù)。 高位畸形行肛管直腸成形術(shù)。手術(shù)原則是：游離直腸盲端；合并瘺管者，切除瘺管并修復(fù)；肛門直腸成形。一般情況下，先行結(jié)腸造口，612個(gè)月后再行二期手術(shù)。二、先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸: 是病變腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如的一種倡導(dǎo)發(fā)育畸形，有家族性發(fā)生傾向。以男性多見(jiàn)，男:女為4:1。先天性巨結(jié)腸的發(fā)生是由于外胚層神經(jīng)嵴細(xì)胞遷移發(fā)育過(guò)程停頓，使遠(yuǎn)端腸道（直腸、乙狀結(jié)腸）腸壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如。導(dǎo)致

4、腸管持續(xù)痙攣，造成功能性腸梗阻，其近端結(jié)腸繼發(fā)擴(kuò)大。所以，先天性巨結(jié)腸的原發(fā)病變不在擴(kuò)張與肥厚的腸段，而在遠(yuǎn)端狹窄腸段。無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段范圍長(zhǎng)短不一，先天性巨結(jié)腸有長(zhǎng)段型和短段型之分。還有一類稱巨結(jié)腸類緣性疾病，可見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少、發(fā)育不良及神經(jīng)元發(fā)育不良等。臨床表現(xiàn) : 新生兒巨結(jié)腸多在出生后胎糞不排或排出延遲。嘔吐，腹脹可見(jiàn)腸型。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸壺腹空虛，指檢退出手指時(shí)，大量糞便和氣體隨之排出。體檢最突出的特征為腹脹，可在左下腹觸及糞石包塊。診斷 嬰兒和兒童巨結(jié)腸多有典型病史及頑固性便秘和逐漸加重的腹脹。表現(xiàn)為慢性不全性梗阻。（1）腹部X線檢查：可見(jiàn)擴(kuò)張充氣的結(jié)腸影，或表現(xiàn)為結(jié)腸梗阻。（

5、2）鋇灌腸：鋇劑24小時(shí)后仍有殘留是巨結(jié)腸的佐證。（3）直腸測(cè)壓：了解肛管有無(wú)正常松弛反射。（4）活體組織檢查：取粘膜下及肌層病理檢查以確定有無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在。（5）直腸粘膜組織化學(xué)檢查：直腸粘膜下固有層進(jìn)行組化染色可見(jiàn)大量乙酰膽堿酯酶陽(yáng)性染色和神經(jīng)纖維。并發(fā)癥 出生后初2個(gè)月是危險(xiǎn)階段，各種并發(fā)癥多發(fā)生在此階段，主要有腸梗阻、小腸結(jié)腸炎、腸穿孔、腹膜炎等。小腸結(jié)腸炎是最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。小腸結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)為高熱、腹瀉、迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水征象、高度腹脹、小腸結(jié)腸極度充氣擴(kuò)張引起呼吸窘迫、中毒癥狀等，此并發(fā)癥稱為巨結(jié)腸危象。治療 以手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療主要包括擴(kuò)肛、鹽水灌腸、開(kāi)塞露塞腸、

6、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。對(duì)診斷已肯定，能耐受手術(shù)的病兒應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)要求切除缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段和明顯擴(kuò)張肥厚、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的近端結(jié)腸，解除功能性腸梗阻，將正常結(jié)腸與肛管直腸吻合。病情過(guò)重者，應(yīng)先行結(jié)腸造口，以后再施行根治手術(shù)。 新生兒巨結(jié)腸宜先行保守治療或結(jié)腸造口手術(shù)，待半歲左右施行根治術(shù)。近年來(lái)在新生兒期亦有采用一期根治手術(shù)者。 常見(jiàn)的有三種手術(shù) 1.病變腸段切除，拖出型結(jié)腸、直腸端端吻合術(shù)。 2.直腸后結(jié)腸拖出，側(cè)側(cè)吻合術(shù)。 3.直腸粘膜剝除，結(jié)腸經(jīng)直腸肌鞘拖出與肛管吻合術(shù)。 肛裂肛裂肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。常引起肛周劇痛。多見(jiàn)于青中年人，絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上，

7、也可在前正中線上，側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。若側(cè)方出現(xiàn)肛裂應(yīng)想到腸道炎癥疾病火腫瘤的可能。 病因與病理 發(fā)病機(jī)制迄今不明。干而硬的糞塊排出時(shí)機(jī)械性創(chuàng)傷是大多數(shù)肛裂的直接原因。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維化，成肥大乳頭。裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。與肛裂同時(shí)存在時(shí)稱為“三聯(lián)癥”。臨床表現(xiàn)及診斷 典型癥狀是疼痛（排便時(shí)）、便秘（因恐懼排便，使便秘加重，形成惡性循環(huán)）、出血（在糞便表面或便后滴血）。肛裂三聯(lián)征 （肛裂、前哨痔、乳頭肥大）肛指和肛鏡檢查會(huì)引起病人劇烈疼痛，不宜進(jìn)行。治療 急性或初發(fā)的肛裂可用坐浴和潤(rùn)便的方法治療；慢性肛裂可用坐浴、潤(rùn)便加以擴(kuò)

8、肛的方法；經(jīng)久不愈、保守治療無(wú)效、且癥狀較重者可采用手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療 排便后用1:5000高錳酸鉀溫水坐浴?？诜彏a劑或石蠟油；增加飲水和多纖維食物。肛裂局部麻醉后，擴(kuò)肛。2.手術(shù)療法（1）肛裂切除術(shù)：即切除全部增殖的裂緣、“前哨痔”、肥大的肛乳頭、發(fā)炎的隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌，可同時(shí)切斷部分外括約肌皮下部或內(nèi)括約肌，創(chuàng)面敞開(kāi)引流。愈合較慢。（2）肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。手術(shù)方法是在肛管一側(cè)距肛緣11.5cm作小切口達(dá)內(nèi)括約肌下緣，分離內(nèi)括約肌至齒狀線，剪斷內(nèi)括約肌縫合切口，可一并切除肥大乳頭、前哨痔，肛裂在數(shù)周后自行愈合。治愈率高，手術(shù)不當(dāng)可導(dǎo)致肛門失禁。第十節(jié) 直腸肛

9、管周圍膿腫 直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。膿腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為其慢性期表現(xiàn)。病因和病理 絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起。以肛提肌為界將直腸肛管周圍膿腫分為肛提肌下部膿腫和肛提肌上部膿腫：前者包括肛門周圍膿腫、坐骨直腸間隙膿腫；后者包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙 膿腫、高位肌間膿腫。 直腸肛管周圍膿腫也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等。Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液病病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫。臨床表現(xiàn)1.肛門周圍膿腫 最常見(jiàn)，多由紅腺感染經(jīng)外

10、括約肌皮下部向外擴(kuò)散而成。主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液。2.坐骨肛管間隙膿腫 又稱坐骨直腸窩膿腫，也比較常見(jiàn)。多由肛腺感染經(jīng)外括約肌向外擴(kuò)散到坐骨直腸間隙而形成，也可由肛管直腸周圍膿腫擴(kuò)散而成。患側(cè)持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼而為持續(xù)性跳痛；全身感染癥狀明顯。早期局部體征不明顯，患側(cè)紅腫，雙臀不對(duì)稱；觸診或直腸指檢時(shí)患側(cè)有深壓痛，甚至波動(dòng)感。如不及時(shí)切開(kāi)，膿腫多向下穿入肛管周圍間隙，再由皮膚穿出，形成肛瘺。3.骨盆直腸間隙膿腫 又稱骨盆直腸窩膿腫，少見(jiàn)。全身癥狀較重而局部癥狀不明顯。早期有全身中毒癥狀。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感

11、，便意不盡，常伴排尿困難。直腸指檢可在直腸壁上觸及腫塊隆起，有壓痛和波動(dòng)感。主要靠穿刺抽膿，經(jīng)直腸以手指定位，從肛門周圍皮膚進(jìn)針。 肛 瘺定義 肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部份組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。反復(fù)發(fā)作。病因和病理 大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起，因此內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處，膿腫自行破潰或切開(kāi)引流處形成外口，位于肛周皮膚上。分類1.按瘺管位置高低分類 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。可分為低位單純性肛瘺（只有一個(gè)瘺管）和低位復(fù)雜性肛瘺（有多個(gè)瘺口和瘺管）。高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿洠ㄖ?/p>

12、有一個(gè)瘺管）和高位復(fù)雜性肛瘺（有多個(gè)瘺口和瘺管）。2.按瘺管與括約肌的關(guān)系分類 肛管括約肌間型：多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近，為低位肛瘺。經(jīng)肛管括約肌型：多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。肛管括約肌上型。肛管括約肌外型。臨床表現(xiàn) 瘺外口流出少量膿性、血性粘液性分泌物為主要癥狀。根據(jù)Goodsall規(guī)律，在肛門中間劃一橫線，若外口在線后方，瘺管常為彎型，且內(nèi)口常在肛管后正中處；若外口在線前方，瘺管常為直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。外口在肛緣附近，一般為括約肌間瘺；距離肛緣較遠(yuǎn)，則為經(jīng)括約肌瘺。 確定內(nèi)口位置對(duì)明確崗樓診斷非常重要。美

13、藍(lán)染色、碘酒瘺管造影是臨床常規(guī)檢查方法。治療 肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時(shí)避免瘺的復(fù)發(fā)。 1.瘺管切開(kāi)術(shù) 適用于低位肛瘺。 2.掛線療法 適用于距肛門35cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。 3.崗樓切除術(shù) 適用于低位單純性肛瘺。第十二節(jié) 痔病因1. 肛墊下移學(xué)說(shuō) 認(rèn)為在肛管的粘膜下有一層特殊的組織肛墊，位于肛管的左側(cè)、右前、右后三個(gè)區(qū)域。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時(shí)主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回肛管內(nèi)。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。2.

14、靜脈曲張學(xué)說(shuō) 痔的形成重要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。分類和臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)和分度 內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出。無(wú)痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔的常見(jiàn)癥狀。內(nèi)痔的好發(fā)部位為截石位3、7、11點(diǎn)。 內(nèi)痔的分度：度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無(wú)痔脫出；度：常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后還自行還納；度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納；度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。2.外痔 臨床表現(xiàn)為肛門不適，潮濕不潔，有時(shí)有瘙癢。如發(fā)生血栓形成及皮下血腫則有劇痛。血栓性外痔最常見(jiàn)。3.混合痔 表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在。內(nèi)痔發(fā)展到度以上時(shí)多形成

15、混合痔?；旌现讨饾u加重，呈環(huán)狀脫出肛門外，脫出的痔塊在肛周呈梅花狀時(shí)，稱為環(huán)狀痔。診斷 主要靠肛門直腸檢查治療 無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔重雜減輕、消除癥狀，而非根治；以保守治療為主。1.一般治療 增加纖維性食物，改變不良的大便習(xí)慣；熱水坐??；肛管內(nèi)注入油劑或栓劑；局部熱敷。2.注射療法 治療、度出血性內(nèi)痔的效果較好。注射硬化劑，常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚(yú)肝油酸鈉，忌用腐蝕性藥物。3.紅外線凝固療法 適用于、度內(nèi)痔。通過(guò)紅外線照射，使痔塊發(fā)生纖維增生，硬化萎縮。4.膠圈套扎療法 可用于治療、度內(nèi)痔。5.手術(shù)療法（1）痔單純切除術(shù)：主要用于、度內(nèi)痔和混合痔的治療。（2）吻合器痔上

16、粘膜環(huán)切術(shù)：主要適用于、度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分度內(nèi)痔。其方法是環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜23cm，使下移的肛墊上移固定。（3）血栓外痔剝離術(shù)。吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)：主要適用于2、3度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分4度內(nèi)痔。其方法是環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜 2-3cm,使下移的肛墊上移固定。第十三節(jié) 直 腸 脫 垂 直腸壁部分或全層向下移動(dòng)，稱為直腸脫垂。直腸粘膜下移。稱粘膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱完全脫垂。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內(nèi)稱內(nèi)脫垂，下移到肛門外稱外脫垂。病因與病理1.解剖因素 發(fā)育不良、營(yíng)養(yǎng)不良、年老衰弱；小兒骶骨彎曲度小、過(guò)直；手術(shù)、外傷。2.腹壓增加

17、3.其他 內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出，向下?tīng)坷蹦c粘膜，誘發(fā)粘膜脫垂。引起直腸脫垂有以下兩種學(xué)說(shuō)?；瑒?dòng)疝學(xué)說(shuō)：因腹腔內(nèi)壓力增高及盆底組織松弛，直腸前腹膜反折部被推向下移位，將直腸前壁壓入直腸壺腹，最后脫出肛門外。腸套疊學(xué)說(shuō)：套疊始于直腸乙狀結(jié)腸交界處，在腹壓增加、盆底松弛等因素影響下，套疊部分不斷下移，最終使直腸由肛門外脫出。 直腸粘膜脫垂病理改變?yōu)橹蹦c下段粘膜層與肌層之間結(jié)蒂組織過(guò)于松弛，粘膜層下移；完全脫垂則是固定直腸的周圍結(jié)蒂組織過(guò)于松弛，以致直腸壁全層下移。幼兒直腸脫垂多為粘膜脫垂，往往在5歲前自愈；成年型直腸脫垂只要產(chǎn)生脫垂的因素存在，會(huì)日益加重。臨床表現(xiàn) 主要癥狀為腫物自肛門脫出，伴有

18、排便不盡和下墜感。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。粘膜糜爛、破潰后有血液流出。 病人下蹲后用力屏氣，使直腸脫出。部分脫垂粘膜皺襞呈“放射狀”；脫出長(zhǎng)度一般不超過(guò)3cm。若為完全性直腸脫垂，表面粘膜有“同心環(huán)”皺襞；脫出較長(zhǎng)。治療 幼兒直腸脫垂以保守治療為主；成人的粘膜脫垂多采用硬化劑注射治療；成人的完全性直腸脫垂則以手術(shù)治療為主。1.一般治療 縮短排便時(shí)間，便后立即將脫出的直腸復(fù)位。積極治療便秘、咳嗽引起的腹壓增高的疾病。2.注射治療 將硬化劑注射到脫垂部位的粘膜下層內(nèi)，使粘膜與肌層產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，粘連固定。常用硬化

19、劑為5%石炭酸植物油、5%鹽酸奎寧尿素水溶液。對(duì)兒童與老人療效尚好，成年人容易復(fù)發(fā)。3.手術(shù)治療 直腸懸吊固定術(shù)治療直腸脫垂療效肯定。游離直腸后將直腸、乙狀結(jié)腸固定在周圍組織上，主要為骶前兩側(cè)的組織上；可同時(shí)縫合松弛的盆底筋膜、肛提肌，切除冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸、直腸。 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)可將脫出的直腸甚至乙狀結(jié)腸自肛門直接切除縫合。直腸粘膜脫垂可采用痔環(huán)行切除術(shù)方法切除脫垂粘膜。年老體質(zhì)虛弱者可簡(jiǎn)單行肛門環(huán)縮術(shù)。第十四節(jié) 慢性便秘的外科治療病因與分類 便秘原因可以是結(jié)腸的傳輸能力受到損害（運(yùn)動(dòng)失調(diào)）也可因肛管括約肌功能失調(diào)引起。另外，眾多的消化道疾病、藥物及神經(jīng)、內(nèi)分泌或代謝系統(tǒng)的異常也可引起慢性便秘。肛腸外科將需要臨床特殊處理的慢性便秘歸納為慢傳輸型便秘和出口梗阻便秘。出口梗阻型便秘包括直腸前突、直腸粘膜脫垂、恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征等。診斷1.慢傳輸行便秘 即腸道運(yùn)輸能力減弱引起的便秘。以年輕女性多見(jiàn)，常伴有腹部膨脹和不適感。作結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定時(shí)可發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸傳輸慢或乙狀結(jié)腸、直腸傳輸延遲。2.直腸前突 多見(jiàn)于女性，因直腸陰道隔薄弱，長(zhǎng)期在排便時(shí)糞便的壓迫下向陰道凸