慢阻肺的臨床評估與穩(wěn)定期的管理

1、慢阻肺的臨床評估與穩(wěn)定期的管理第1頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三主要內(nèi)容慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理2第2頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三慢阻肺的評估癥狀氣流受限程度急性加重的風(fēng)險合并癥判斷患者疾病的嚴(yán)重程度、疾病對患者生活質(zhì)量的影響，以及未來發(fā)生的遠(yuǎn)期事件，最終目的是指導(dǎo)治療目的3第3頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三慢阻肺的評估-癥狀最新版GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響 CAT問卷4第4頁，共30頁，2022

2、年，5月20日，12點34分，星期三慢阻肺的評估-肺功能慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度肺功能分級（支氣管擴張劑后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FEV1 80%預(yù)計值GOLD 250%FEV1 80%預(yù)計值GOLD 330%FEV1 50%預(yù)計值GOLD 4FEV1 30%預(yù)計值GOLD 20155第5頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三慢阻肺的評估-急性加重風(fēng)險采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風(fēng)險提示高風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率2次，只要住院1次即為高風(fēng)險。FEV1 50%預(yù)計值GOLD 20156第6頁，共30頁，2022年，5月20日，1

3、2點34分，星期三（C） 高危較少癥狀（D） 高危較多癥狀（A） 低危較少癥狀（B） 低危較多癥狀住院1次(急性加重病史) 風(fēng)險 (氣流受限的GOLD分類)4321210CAT 10mMRC 2CAT 10 mMRC 2患者特征肺功能分級急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風(fēng)險、癥狀較少GOLD1-2 10-1 1001B低風(fēng)險、癥狀較多GOLD1-2 12 101C高風(fēng)險、癥狀較少GOLD3-420-1 1001D高風(fēng)險、癥狀更多GOLD3-422 101慢阻肺綜合評估GOLD 2015 評估風(fēng)險時，選擇GOLD 分級或急性加重病史7風(fēng)險癥狀呼吸困難第7頁，共30頁，2022年，5月20

4、日，12點34分，星期三慢阻肺的評估-合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病 慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險 8第8頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三其它評估影像血氧或動脈血氣分析 肺容積和彌散功能 運動試驗綜合評分 1抗胰蛋白酶缺乏的篩查 9第9頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三主要內(nèi)容慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理10第10頁，共30頁，2022年，5月20日，12點

5、34分，星期三慢阻肺穩(wěn)定期治療措施 戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵所有吸煙的患者戒煙 與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率11教育與管理：戒煙藥物治療支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是2-受體激動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效2-受體激動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）非藥物治療流感疫苗其他治療氧療

6、、通氣支持、外科手術(shù)GOLD 2015第11頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例慢阻肺患者均應(yīng)進行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降12第12頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長效抗膽堿能藥（LAMA）2受體激動劑短效2受體激動（SABA）長效2受體激動（LABA）糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺

7、主要治療用藥長效2受體激動劑 +吸入糖皮質(zhì)激素 （ICS/LABA）13第13頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三異丙托溴銨緩解用藥24噴，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 短效2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）14第14頁，共30頁，2022年，5月20日，1

8、2點34分，星期三名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長效2激動劑 (LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長效抗膽堿能藥（LAMA）15第15頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12hEur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 吸入型糖皮質(zhì)激素（I

9、CS）非特異性抗炎作用長效2激動劑 (LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動2受體12h較少干粉劑聯(lián)合16第16頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三吸入糖皮質(zhì)激素2受體激動劑根據(jù)風(fēng)險評估為高風(fēng)險的患者， 如肺功能FEV15g/ml 副作用明顯增加:15g/ml羅氟司特，雖無直接支氣管擴張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴張劑能改善肺功能，如 能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛和茶堿不應(yīng)同時應(yīng)用 。19第19頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三 支氣管舒張劑短效長效長效支氣管舒張劑

10、更方便，效果更好單獨用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合不同藥理機制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅如何選擇？20第20頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三 其它藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑） 免疫調(diào)節(jié)劑 抗氧化劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素中藥 疫苗GOLD 201521第21頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三主要內(nèi)容慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理22第22頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo)近期目標(biāo)減輕癥狀降低風(fēng)險緩解癥狀改善健康狀況改善運動能力預(yù)防疾病進展降低死亡率預(yù)防和治療急性加重遠(yuǎn)期目標(biāo)23第2

11、3頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療患者推薦首選備選其他可選ASAMA或 SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿B LAMA或 LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶堿CLAMA或 ICS+LABALAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制劑或 LABA+PDE4抑制劑PDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿DLAMA和/或 ICS+LABA ICS+LABA+LAMA或 ICS+LABA+PDE4抑制劑或 LAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦SABA+/SAMA茶堿2015 GOLD更新24第24頁，共30

12、頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三 到醫(yī)院就診的中國慢阻肺患者近2/3是急性加重高風(fēng)險人群2007年9月至2008年12月在全國11家醫(yī)院進行多中心問卷調(diào)查，共收集有效問卷1698份。GOLD肺功能分期FEV1 80%FEV1占預(yù)測值百分比：50%FEV180%30%FEV150%FEV130%63.8% FEV150%預(yù)測值陳亞紅等,慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753FEV150%預(yù)計值的患者屬于C/D級范疇，是慢阻肺急性加重高風(fēng)險人群ICS/LABA是高風(fēng)險患者的一線治療選擇第25頁，共30頁

13、，2022年，5月20日，12點34分，星期三Please write down of contents explanation for Business Area.穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療康復(fù)治療 氧療外科治療 通氣支持 GOLD 201526第26頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療分級基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)刂改螦戒煙 (可包含藥物治療)體力活動流感疫苗肺炎疫苗B, C, D戒煙 (可包含藥物治療)肺康復(fù)體力活動流感疫苗肺炎疫苗27第27頁，共30頁，2022年，5月20日，12點34分，星期三康復(fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等。運動訓(xùn)練；全身性運動；腹式呼吸鍛煉等。營養(yǎng)支持和教育 氧療通氣支持外科治療長期氧療可改善生存率，并對血流動力學(xué)、運動能力及精神狀態(tài)均有益。無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活質(zhì)量肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植28第28頁，共30頁，2022年