臨床技術(shù)操作規(guī)范骨科學(xué)分冊

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺 一般只測定痛覺及觸覺，必要時還可測定溫覺、位運(yùn)動 觀察肌肉外形、周徑、肌力及肌張力。正常肌肉在靜止時保持一定程度的張力。上運(yùn)動元神經(jīng)損傷時肌張力增強(qiáng)， 如下。射(L2L4)(L4S2).。腹壁反射：上腹(T7T9)，中腹(T9T11)，下腹(T11L1)；提睪反射(L1L2)(S4S5)。病理反射：一般在中樞神經(jīng)受損時才出現(xiàn)，如Hoffman征、Babinski 征、髕陣攣、踝陣攣等。自主神經(jīng)(趾)甲營養(yǎng)狀態(tài)：自主神經(jīng)受損區(qū)的皮膚失去正常的光澤，粗糙，毛發(fā)脫落；指(趾)甲失去光澤，易裂， 變形。15min，見于交感神經(jīng)興奮性高者。鈍針深壓慢劃，幾秒后830min，一般屬于正常

2、現(xiàn)象。失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。骨科無菌技術(shù)概述科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關(guān)節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。這些異物在無菌條件下與人不能相容的異物。如不取出，感染難以治愈。若去除將導(dǎo)致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。經(jīng)較長時間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。但是如需再次手術(shù)，等待的時間仍較長。3科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關(guān)節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。這些異物在無菌條件下與人不能相容的異物。如不取出，感染難以治愈。若去除將導(dǎo)致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。經(jīng)較長時間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。但是如需再次

3、手術(shù)，等待的時間仍較長。31由于上述原因，骨科手術(shù)對無菌技術(shù)的要求更高。微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽有空氣感染和解除感染，以后者較多見。在手術(shù)、穿刺、插管、細(xì)菌由空氣、皮膚和使用的器械進(jìn)入人體，或發(fā)生交叉感染。在口感染。無菌術(shù)是針對感染來源所采取的預(yù)防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。從理論上，所謂滅菌，是指殺死一切活的微生物。一般指預(yù)先用物理方法(如高溫、紫外線和電離輻射等)，徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口接觸的物品上所毒)則是指殺滅病原微生物和其

4、他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽孢等)，常指應(yīng)用化學(xué)的方法消滅微生物，如手術(shù)器械、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手臂和病人手術(shù)區(qū)皮土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽有空氣感染和解除感染，以后者較多見。在手術(shù)、穿刺、插管、細(xì)菌由空氣、皮膚和使用的器械進(jìn)入人體，或發(fā)生交叉感染。在口感染。無菌術(shù)是針對感染來源所采取的預(yù)防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。從理論上，所謂滅菌，是指殺死一切活的微生物。一般指預(yù)先用物理方法(如高溫、紫外線和電離輻射等)，徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口接觸的物品上所毒)則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所

5、有微生物(如芽孢等)，常指應(yīng)用化學(xué)的方法消滅微生物，如手術(shù)器械、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手臂和病人手術(shù)區(qū)皮分是一個統(tǒng)一的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。分是一個統(tǒng)一的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。傷口感染的來源傷口感染的來源(大腸埃希菌、類桿菌等)。如果無菌術(shù)方面有工作疏忽，則可能皮膚皮膚一般帶有細(xì)菌。其表面的菌種和數(shù)量，可隨生活習(xí)慣、工作條件或健康狀況，而有較大的變異(稱為暫存的細(xì)菌)。健康人的皮膚表面也可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性菌較常見在冬季則以革蘭陰性菌較常見皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)也存在細(xì)菌用一般的清潔方法不易清除它們其菌種和數(shù)量相對變動較少(稱為常存的細(xì)菌)。健康人皮膚深處的細(xì)菌大多屬于非

6、致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定條件下也可致病應(yīng)重視下列有關(guān)皮膚的細(xì)菌分布情況。隱蔽部位，如臍、會陰等處的皮膚、指(趾)甲下、濃厚的毛發(fā)，如不注意清潔，易以及其他任何破壞皮膚屏障的損傷，進(jìn)入組織。鼻咽腔 鼻咽腔內(nèi)也存在細(xì)菌。如用比較仔細(xì)的方法檢15204060以上，56漸降低。呼氣、說話、咳嗽或噴嚏，可使鼻腔內(nèi)的細(xì)菌排出到空氣中如果不戴口罩，鼻咽腔內(nèi)細(xì)菌排出也可能直接感染傷口。感染病灶和有腔器官感染病灶開放者，除了向病人本身的皮膚散布致病菌，還可通過任何接觸傷口的敷料、物品，向周圍人員和環(huán)境散布細(xì)菌實(shí)際上感染傷口如果處理得不妥當(dāng)可成為醫(yī)院內(nèi)感染(包括交叉感染)的主要來源之一。一旦感染病灶的致

7、病菌在病室或醫(yī)院擴(kuò)散后果極為嚴(yán)重因?yàn)檫@類致病菌一般具有較強(qiáng)的毒性和對多種抗生素的耐藥性。染。有腔器官(如氣管和胃腸道)內(nèi)存在細(xì)菌，特別是大腸內(nèi)有大107105術(shù)后感染的原因?？諝庵械奈⒘？諝庵械娘w沫、塵埃等可能攜帶細(xì)菌。它們來自人們的上呼吸道、病人的被服、清掃工具、病室地面處，常在鋪床、掃地和人員走動時飛揚(yáng)散布?？諝馕⒘Ｉ系母?4h 氣濕度、陽光(紫外線)上而后污染傷口。器械、用品、藥物 一般在使用時不應(yīng)有細(xì)菌存在。誤肝炎、艾滋病(AIDS)。無菌術(shù)的目的就是防止上列各種途徑的致病菌沾染于人體由于傷口沾染后可能發(fā)展成感染其與傷口局部處理和全身抗感染能力密切相關(guān)預(yù)防傷口感染應(yīng)從多方面著手預(yù)防手術(shù)

8、后感染的措施歸納為5D：外科工作人員 (包括麻醉師)的訓(xùn)練改善病人的抗感染能(defense 應(yīng)用消毒劑和抗菌藥手術(shù)室的合理設(shè)必要的著裝、器械、用品(devices)。手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士的準(zhǔn)備參加手術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室內(nèi)工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內(nèi)換穿手術(shù)室內(nèi)專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術(shù)室專用的帽子和口罩。(一)刷手先用肥皂水刷洗和溫水沖洗干凈；然后于滅菌液中浸泡 5min10cm3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗 710min。然后用干的無菌巾以手、前臂和肘關(guān)節(jié)753min75乙醇相同。但有些人的皮膚對苯扎溴銨有變態(tài)反應(yīng)，故仍需準(zhǔn)備酒精浸泡。(二)穿手術(shù)衣和戴手套在穿手

9、術(shù)衣和戴干手套之前必須用干的無菌巾從手指到肘 刷洗和浸泡過乙醇的手，在未戴手套前不可觸碰無菌器械。121如果戴干手套，要先穿手術(shù)衣。若戴濕手套，則先戴手套后穿衣。戴干手套法先用少量滑石粉涂擦兩手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手 5 個手指分別對準(zhǔn)手套的指套伸進(jìn)去，右手同時頂住折套處，將手套向前臂方向頂拉，戴好左手套注意勿碰觸手套外面隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內(nèi)部提取后用同樣方法將手套戴入右手注意戴手套時勿使已戴手套的左手碰觸右手和腕部皮膚分別用左右手翻回對側(cè)手套的反折部套在袖口上由參加手術(shù)的洗過手后戴手套的護(hù)士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。戴濕手套目前國內(nèi)已基本棄用

10、，故在此不再贅述。穿手術(shù)衣法 目前國內(nèi)用得最多的是背部雙開門式并帶助將后襟繞前系住。手術(shù)部位的準(zhǔn)備(一)準(zhǔn)備次序位的準(zhǔn)備工作還包括以下方面。安放病人和手術(shù)體位骨科手術(shù)常需在術(shù)中調(diào)整體位，將骨折復(fù)位或矯正畸形時，常需做手力牽引與對抗?fàn)恳?，或術(shù)中需臨時將切口延長。所以在術(shù)前要有所估計(jì)，盡量一次安放好， 既使病人舒適，又便于進(jìn)行手術(shù)，同時也避免了污染。時不出血，手術(shù)視野清晰，可縮短手術(shù)時間。手術(shù)部位的皮膚滅菌 骨科手術(shù)的無菌要求嚴(yán)格，而且菌范圍較其他外科?？剖中g(shù)更廣。又要求在變更肢體體位時不影響無菌操作。(二)病人的體位僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經(jīng)損傷)；當(dāng)病人麻醉后、肌肉已松弛，更應(yīng)注意防止?fàn)坷?/p>

11、和壓迫神經(jīng)(如手術(shù)時上肢固定的位置不正確，將肘內(nèi)側(cè)放在手術(shù)臺邊緣，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神經(jīng)麻痹)。(三)綁扎止血帶1/3帶。以用氣囊止血帶為好，不宜使用橡皮管或橡皮條。在皮膚滅菌前綁扎，但在做手術(shù)切口前充氣。綁扎部位在上臂上段或大腿上段。用繃帶包扎。止血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或髖部。遠(yuǎn)端向近端繃扎，驅(qū)去肢體內(nèi)血液。250300mmHg350400mmHg，不宜過高，以免壓傷軟組織。阻斷血流時間應(yīng)在1h死或神經(jīng)麻痹。(四)皮膚滅菌四肢手術(shù)需由巡回護(hù)士協(xié)助支托患肢，直至鋪巾(單)完畢。對上肢手術(shù)，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先將手、前臂和上臂皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起前臂，再

12、作手指皮膚滅菌。對下肢手術(shù)，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。滅菌范圍與術(shù)前皮膚準(zhǔn)備基本相同。現(xiàn)將皮膚滅菌的方法簡述如下。2.530.51min70乙醇，擦凈皮膚上的碘酊。如237023min， 以確保滅菌。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)1959Boucher了起來。目前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)” ，如 Steffee 系統(tǒng)、Roy-camille系統(tǒng)以“桿與螺釘系統(tǒng)如CDCDHTSRHisolaUSSMossMiami等系統(tǒng)。椎弓根螺釘可以固定到脊柱的前中后三柱固定椎間盤和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等活動部分椎弓根內(nèi)

13、固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作 用這種錨固強(qiáng)度足以保證通過短節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒（板）之間的撐開、加壓等作用力，提供三圍矯正和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定恢復(fù)脊柱的正常排列同時最大限度地保留了脊柱的活動節(jié)段這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術(shù)所不能達(dá)到的。這些內(nèi)固定方法廣泛地應(yīng)用于治療脊柱畸形、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷退行性腰椎病變等各種脊柱疾患取得了較為理想的療效。目前經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)已是脊柱外科常用的經(jīng)后路固定脊柱的手術(shù)方法。并發(fā)癥，骨科醫(yī)師必須對椎弓根的應(yīng)用解剖學(xué)充分了解。胸椎椎弓根螺釘技術(shù)傷。（一）胸椎椎弓根的解剖學(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)T1T12T10（二）胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘

14、點(diǎn)的定位較常用。MargelRoy-camille突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。Ebraheim 提出 T1T2 椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)78mm34mm；T3T1258mm。自下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè) 3mm 畫一垂線，自橫突基底部上方1/3 處畫一水平線，兩線交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉(zhuǎn)。（三）胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度T1T121020010Ebraheim 提出T1T23040內(nèi)傾夾角，T3T112025，T124042mm， 3540mmX80%為宜。（四）胸椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇般選用的胸椎椎弓根螺釘直徑：T1T5為3.54.0mm,T6T104.05.0

15、mm，T11T125.56.5mm。（五）胸椎椎弓根螺釘技術(shù)注意事項(xiàng)在臨床應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)注意以下內(nèi)容。CT度等。選用適當(dāng)大小的螺釘，術(shù)中避免使用動力性器械置入螺釘。對于周圍結(jié)構(gòu)不清者，必要時可行部分椎板切除，于直視下置釘。施加矯正力，避免椎弓根骨折及螺釘拔出。3安全。腰椎椎弓根螺釘技術(shù)（一）腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)成正比，扭力和直徑的立方成正比。L1 至L54345mm45mm10155mm。L1 至L5動椎弓根的傾斜度會逐漸增加，范圍從 010，最大的角度27，位于L5（二）腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓的入點(diǎn)及進(jìn)針方向極為

16、重要。目前文獻(xiàn)中報道了以下幾種定位方法。Roy-camille2為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長線，水平線為橫突中軸線。Magerl線與橫突中軸線交點(diǎn)。KragMagerlMagerl2/31/3橫突中軸線的交點(diǎn)，該點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。WeinsteinL1L4 在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣點(diǎn)；L5 的進(jìn)釘點(diǎn)則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的重點(diǎn)。向連線的交點(diǎn)。下緣交點(diǎn)之下外1mmT9T124cm使用 4.5cm 長的螺釘，對于進(jìn)針角度則強(qiáng)調(diào)矢狀位擰入，與Roy-camille無論采用何種定位方法，術(shù)中均用“CX弓根螺釘位置是否正確。（三）腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度由于各家選擇的進(jìn)釘點(diǎn)不

17、同，所以進(jìn)釘角度及深度也不同。Roy-camille（d50%60Magerl15的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進(jìn)釘至椎體前皮質(zhì)下。Krag 則提出方向朝內(nèi)上，上界以不穿破上AO”推薦在腰椎聯(lián)合部，螺釘應(yīng)向中線傾斜 5， L2L5101525L1L4；L5154050mm土變異、畸形、骨折或缺如時會造成定位標(biāo)志喪失。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚或關(guān)節(jié)突骨折和畸形也會使縱線標(biāo)志難以確認(rèn)，這種情況下會造成定位困難，椎弓根螺釘進(jìn)釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發(fā)癥。510 L4L51015的內(nèi)傾夾角。在L1L4L5平面呈 10夾角。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度一般情況下為4045mmX80%為宜。（四）腰椎椎弓根螺

18、釘?shù)闹睆竭x擇6.5mmCT骶椎椎弓根螺釘技術(shù)(一)骶椎椎弓根的相關(guān)數(shù)據(jù)骶骨椎弓根和骶骨翼處的骨量相對較少，因?yàn)轺竟菫槠瑺?S1 椎弓根高度的平均值：左側(cè)為（2.260.27）cm，應(yīng)用的螺釘直徑達(dá)0.7cm，螺釘不宜穿出椎弓根的上、下緣。骶骨前方的神經(jīng)血管S1S1 螺釘放置的區(qū)域以前內(nèi)側(cè)S2（二）骶椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位S1有時甚至是空的。目前，文獻(xiàn)中有諸多后路確定骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的方法。Edwards 以L5-S1 將S1L5、S11S1S1S113mm512，7S1，5S1（三）骶椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度由于進(jìn)釘點(diǎn)的選擇不同，造成進(jìn)釘?shù)慕嵌?、深度也不相同。EdwardsL525；Louis0。570或向內(nèi)側(cè)10010時，應(yīng)在矢狀面上與骶骨XL4L5L5L5-S1文獻(xiàn)中骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長度不宜超過 40mm。由于種族、性別、年齡、個體差CT570103040mm57進(jìn)釘角度。一般情況下，置入角度為內(nèi)傾 25或者在骶骨翼外側(cè)成角3525303035mm（四）骶椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇6.57.0mm椎弓根螺釘置入手術(shù)操作步驟4.57.0mm30mm5mm手術(shù)操作步驟如下。確定進(jìn)釘點(diǎn)。預(yù)備螺釘釘?shù)泪旤c(diǎn)處皮質(zhì)。XXX位，根據(jù)