醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系

1、重慶市涪陵區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系（試行）醫(yī)療質(zhì)量部份單位名稱：一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)控制辦法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)價(jià)細(xì)則評(píng)價(jià)方法得分備注一、質(zhì)量與安全管理組織（10分）（一）醫(yī)院質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。組織健全1缺1個(gè)扣0.1分。查閱資料2、各委員會(huì)有明確職責(zé)與組成人員。1職責(zé)不明確扣0.2分；人員組成不合理扣0.2分查閱資料3、由院長擔(dān)任醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的主任委員，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。院長每半年主持召開至少一次以上的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，研究全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，總結(jié)分析工作開展情況。修訂或制定醫(yī)療質(zhì)量和安全管理實(shí)施方

2、案1次/年，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作1次/季度；定期深入臨床一線查房1次/季度；靠前指揮和處理重大醫(yī)療糾紛；定期聽取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況匯報(bào)1次/季度；審查職能部門和各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作報(bào)告1次/年。1缺一次會(huì)議、缺一次檢查記錄扣0.1分。查閱資料4、分管院長牽頭制定全院年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，組織修訂或制定醫(yī)療管理規(guī)章制度、規(guī)范、實(shí)施方案和醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)1次/年；組織各質(zhì)量管理委員會(huì)專題研究質(zhì)量與安全工作1次/季度，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)管理職能部門落實(shí)醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范1次/季度；研究醫(yī)療管理中存在的問題、制定整改措施并檢查整改情況1次/季度；深入科室調(diào)研醫(yī)療管理情

3、況，解決實(shí)際問題，定期檢查協(xié)調(diào)部門間工作1次/月；定期開展全員醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)、技能、規(guī)章制度和法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)1次/季度；定期召開全院醫(yī)師和護(hù)士大會(huì)1次/年；參與全院病例討論2次/年；及時(shí)組織重大會(huì)診和搶救工作；親自處理重大醫(yī)療糾紛。開展活動(dòng)真實(shí)，資料保存完整1檢查記錄缺1次扣0.1分。查閱資料5、依據(jù)醫(yī)院規(guī)模設(shè)立獨(dú)立質(zhì)量與安全管理部門，配足充足人力。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、院感辦等職能科室每月開展質(zhì)量控制與安全工作，有總結(jié)、分析、整改措施。醫(yī)務(wù)科長協(xié)助副院長完善醫(yī)療管理體系，制定科室工作計(jì)劃和目標(biāo)1次/年；組織落實(shí)醫(yī)療管理制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范1次/年；定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)1 次

4、/季度；定期開展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)比和臨床技能競賽1次/年；總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量安全問題，提出整改措施并檢查整改情況1次/季度；深入臨床科室解決存在問題1次/月；積極處理醫(yī)療投訴和糾紛并履行重大醫(yī)療事件報(bào)告制度。1無獨(dú)立質(zhì)量與安全管理部門扣0.1分，人力配備不足酌情扣0.01分。未開展活動(dòng)扣0.2分，開展不全扣0.1分；檢查記錄缺一次扣0.1分。查閱資料6、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人，體現(xiàn)決策、控制、執(zhí)行三個(gè)層次。質(zhì)控科室定期組織開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查1次/月，匯總醫(yī)療質(zhì)量信息開展醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析評(píng)價(jià)工作1次/月，編寫醫(yī)療質(zhì)量情況通報(bào)1次/月，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理中

5、存在的問題提出解決建議供領(lǐng)導(dǎo)決策1次/季度，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量問題整改情況1次/月，向院長及醫(yī)院質(zhì)量安全委員會(huì)定期匯報(bào)1次/季度。1無組織架構(gòu)圖扣 0.1分，體現(xiàn)不出三個(gè)層次扣 0.1分。檢查記錄缺一次扣0.1分。查閱資料（二）科室質(zhì)量管理架構(gòu)科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。1、科室有質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人?？剖矣匈|(zhì)量與安全管理小組，有工作制度、工作計(jì)劃，定期開展質(zhì)量與安全自查，能運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理方法持續(xù)改進(jìn)。資料保存完整2科室無質(zhì)量與安全管理小組扣 0.1分。查閱資料2、科室有質(zhì)量與安全工作計(jì)劃并實(shí)施。無工作計(jì)劃扣0.1分，

6、工作計(jì)劃未實(shí)施扣0.1分。查閱資料3、科室有質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。無工作制度扣0.1分，工作制度未落實(shí)扣0.1分。查閱資料4、科室至少每月對(duì)質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，有質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)記錄。缺質(zhì)量與安全管理記錄扣0.2分，記錄不完善扣0.1分。查閱資料5、每月定期召開質(zhì)量安全會(huì)議，提出改進(jìn)措施。未定期召開質(zhì)量安全會(huì)議扣0.2分。查閱資料6、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。未定期收集和分析質(zhì)量與安全指標(biāo)扣0.2分查閱資料7、能運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理方法和工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有持續(xù)改進(jìn)案例加1分查閱資料（三）職能科室質(zhì)量管理架構(gòu)1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考

7、核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，職能科室落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核；有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)定期檢查評(píng)估2缺一項(xiàng)扣0.1分。查閱資料2、職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核職責(zé)，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核工作記錄。無指導(dǎo)或檢查記錄扣0.2分。查閱資料3、對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。缺一項(xiàng)扣0.2分。查閱資料4、有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。無多部門協(xié)調(diào)機(jī)制扣0.2分。查閱資料5、對(duì)重點(diǎn)部門（ICU、急診科、婦產(chǎn)科、兒科、血透室、手術(shù)室等）關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行每月定期檢查和評(píng)估。無檢查記錄扣0.2分。查閱資料二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持

8、續(xù)改進(jìn)（20分）（一）制度建設(shè)建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范。有完善的質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范，并有明確的核心制度。制度完善、明確3無制度扣3分，制度不完善扣1分。查閱資料（二）培訓(xùn)學(xué)習(xí)有醫(yī)院及科室組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄完整2無培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄或資料不，扣0.5-2分。查閱資料（三）執(zhí)行落實(shí)醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。1、參加1個(gè)病房的早交班，抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個(gè)病房的交接班記錄本和病歷。交班內(nèi)容完整，交班記錄規(guī)范，危重病人處置情況同時(shí)在病歷中體現(xiàn)12現(xiàn)場檢查2、抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房，病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。醫(yī)師掌握醫(yī)療核

9、心制度核心制度不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣0.5分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項(xiàng)扣01分?，F(xiàn)場檢查3、抽查急診內(nèi)科、外科各1位醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。醫(yī)師掌握首診負(fù)責(zé)制不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握不全每人扣0.1分 ?，F(xiàn)場檢查4、抽查急診外科2名醫(yī)師對(duì)復(fù)合傷病人首診處理流程的掌握情況。 醫(yī)師掌握復(fù)合傷病人首診處理流程對(duì)處理流程有缺陷的每人扣0.1分。現(xiàn)場檢查5、抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房各1位醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中醫(yī)師審核程序。 醫(yī)師掌握轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程現(xiàn)場檢查6、檢查查房制度落實(shí)情況：抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房，每個(gè)病房抽

10、查2份運(yùn)行病歷（外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷）；隨機(jī)抽取出院病歷1份參加病歷檢查評(píng)比。醫(yī)師掌握并落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度抽查病歷7、檢查疑難病例討論制度執(zhí)行情況：抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房疑難病例討論本。醫(yī)師掌握并落實(shí)疑難病例討論制度現(xiàn)場檢查8、檢查會(huì)診制度執(zhí)行情況：抽查內(nèi)、外、婦科急會(huì)診是否在10分鐘內(nèi)到場；抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房，每病房各2份運(yùn)行病歷。醫(yī)師掌握并落實(shí)會(huì)診制度抽查病歷9、檢查術(shù)前討論制度落實(shí)情況：抽查外科系統(tǒng)2個(gè)病區(qū)三級(jí)以上手術(shù)且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2分的術(shù)后運(yùn)行病歷各2份。醫(yī)師掌握并落實(shí)術(shù)前討論制度抽查病歷10、檢查死亡病例討論制度落實(shí)情況：抽查死亡病例2份，內(nèi)

11、、外科系統(tǒng)各1份。醫(yī)師掌握并落實(shí)死亡病例討論制度抽查病歷與查記錄本（四）持續(xù)整改對(duì)存在問題持續(xù)整改對(duì)上一年度檢查提出問題制定切實(shí)有效的整改方案，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、責(zé)任人、整改目標(biāo)、整改時(shí)限，有督促檢查及改進(jìn)效果評(píng)價(jià) 整改方案切實(shí)有效，有持續(xù)整改措施3無整改方案、督促檢查和效果評(píng)價(jià)每項(xiàng)扣1分。查閱資料三、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）（一）多學(xué)科綜合診療1、有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序有制度4無制度扣2分查閱資料2、按照制度要求認(rèn)真開展多學(xué)科綜合診療工作有開展多學(xué)科綜合診療支撐材料。沒有開展扣2分。查閱病歷及相關(guān)記錄（二）住院患者平均住院日對(duì)各科室出院患者平

12、均住院日有明確的規(guī)定。1、對(duì)各科室出院患者平均住院日有明確的規(guī)定。規(guī)定明確3無規(guī)定扣2分。查閱資料2、有縮短平均住院日的具體措施。措施具體明確無措施扣0.5分。查閱資料3、縮短平均住院日措施有成效。與上一年對(duì)比無縮短扣0.5分。查閱資料（三）住院超30天患者管理對(duì)住院超30天患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。1、對(duì)住院超30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確規(guī)定。規(guī)定明確3無規(guī)定扣1分。查閱資料2、科室將住院超30天的患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。抽查內(nèi)外科各1個(gè)科室超30天住院患者病歷各2份，了解有無主任大查房及評(píng)價(jià)分析。有主任大查房記錄及評(píng)價(jià)分析無主任大查房及評(píng)價(jià)分析記錄，每例扣0.5分。抽查病歷3、主

13、管科室定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。有分析、反饋和改進(jìn)措施無監(jiān)管、無分析反饋扣0.5分。查閱資料四、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）（一）手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。1、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。有制度與程序3無制度與程序，缺一項(xiàng)扣1分。查閱資料2、手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。不符扣1分。查閱資料3、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每位手術(shù)醫(yī)師。未做到扣1分。查閱資料4、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。有動(dòng)態(tài)監(jiān)管記錄未監(jiān)管或未進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理扣1分。查閱資料5、抽查手術(shù)病例5例，檢查手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行情

14、況。執(zhí)行良好越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)1例扣0.5分查病歷（二）手術(shù)醫(yī)師定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。1、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。有制度與程序3無制度或未落實(shí)扣1分。查閱資料2、有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。有檔案資料無檔案資料扣1分。查閱資料（三）非計(jì)劃再手術(shù)管理有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、整改和控制體系。1、有“非計(jì)劃再手術(shù)”管理制度有制度3無制度扣1分。查閱資料2、將控制“非計(jì)劃再手術(shù)”作為手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)有評(píng)價(jià)指標(biāo)無指標(biāo)扣1分。查閱資料3、將“非計(jì)劃再手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)有

15、評(píng)價(jià)記錄無評(píng)價(jià)扣1分。查閱資料4、主管部門對(duì)“非計(jì)劃再手術(shù)”有檢測、原因分析、反饋、整改主管部門履行監(jiān)管職責(zé)無監(jiān)管扣1分查閱資料（四）手術(shù)標(biāo)本送檢管理手術(shù)標(biāo)本要求送檢凡是手術(shù)取得的標(biāo)本需要通過病理診斷的必須送檢，科室要有統(tǒng)計(jì)記錄。標(biāo)本送檢率95 1無統(tǒng)計(jì)記錄扣1分查閱資料五、患者安全（10分）（一）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度有手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與工作流程并落實(shí)。1、有手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程有制度與流程3無制度與流程扣1分。查閱資料2、對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)，應(yīng)在患者進(jìn)入手術(shù)室前對(duì)手術(shù)側(cè)或部位進(jìn)行規(guī)范標(biāo)識(shí)。標(biāo)識(shí)規(guī)范、落實(shí)到位未標(biāo)識(shí)或不規(guī)范每例扣1分?，F(xiàn)場檢查（二）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

16、1、有手術(shù)安全核查制度。有制度4無制度扣1分。查閱資料2、按照要求實(shí)施“三步安全核查”。按照要求核查未按要求核查每例扣0.5分?，F(xiàn)場檢查3、認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。填寫完整填寫不完整每例扣0.1分?，F(xiàn)場檢查（三）危急值報(bào)告與應(yīng)答根據(jù)醫(yī)院實(shí)際確定“危急值”項(xiàng)目，建立危急值管理制度并落實(shí)。1、建立危急值管理制度及項(xiàng)目。有制度及項(xiàng)目3無制度及項(xiàng)目扣1分。查閱資料2、檢查“危急值”知曉度：抽查醫(yī)技部門相關(guān)人員12名，了解其是否知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容 相關(guān)人員掌握本部門“危急值”不知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容每人扣0.1分。現(xiàn)場檢查3、醫(yī)師接獲危急值后及時(shí)追蹤、處置并記錄。有處置

17、、追蹤記錄無處置、追蹤記錄，每例扣0.1分。現(xiàn)場檢查六、醫(yī)療技術(shù)管理（10分）（一）依法開展醫(yī)療技術(shù)管理依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。1、依照法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)。依法、依規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)5發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，扣5分.查閱資料2、建立醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)管理委員會(huì)。未建立扣2分。查閱資料3、管理資料完整，流程統(tǒng)一，制定醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理目錄與院科兩級(jí)手術(shù)分級(jí)管理目錄。資料完整，流程統(tǒng)一，有醫(yī)療技術(shù)管理目錄和手術(shù)分級(jí)管理目錄管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。未制定醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理目錄，扣1分。未制定院科兩級(jí)手術(shù)分級(jí)

18、管理目錄，扣1分。查閱資料（二）建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。1、建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度建立制度5無制度扣1分。查閱資料2、開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)經(jīng)批準(zhǔn)，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。開展技術(shù)應(yīng)經(jīng)審批發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)扣5分。查閱資料3、一類技術(shù)應(yīng)經(jīng)醫(yī)院審核，二類、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)經(jīng)上級(jí)部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)。開展技術(shù)應(yīng)經(jīng)審批一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核，二類、三類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級(jí)部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)擅自開展扣5分。查閱文件資料

19、4、落實(shí)分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)落實(shí)分級(jí)分類管理未落實(shí)扣2分。查閱資料5、二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告。二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，每項(xiàng)技術(shù)扣0.1分。查閱資料6、建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，有醫(yī)療技術(shù)分類目錄。建立檔案未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，無醫(yī)療技術(shù)分類目錄每項(xiàng)技術(shù)扣0.1分。查閱資料七、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（10分）（一）成立質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理活動(dòng)成立質(zhì)量管理小組，制定質(zhì)量管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)。1、科室成立質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理活動(dòng)。成立小組2.5科室無

20、管理小組，扣0.5分；查閱資料2、制定質(zhì)量管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，對(duì)各種儀器有定期的質(zhì)量檢測記錄，保證儀器處于正常工作狀態(tài)。有計(jì)劃和控制指標(biāo)，開展儀器質(zhì)量檢測未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣0.5分；無儀器定期的質(zhì)量檢測記錄扣0.5分。查閱資料3、開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保證檢驗(yàn)質(zhì)量開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)無室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，每少一項(xiàng)扣0.1分；查閱資料4、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型，保證每批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)全部開展未全部覆蓋扣0.5分，未保證每批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控扣0.5分查閱資料5、對(duì)POCT項(xiàng)目開展院內(nèi)比對(duì)。開展院內(nèi)比對(duì)POCT項(xiàng)目未開展院內(nèi)比對(duì)

21、扣0.5分。查閱資料（二）建章立制建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。1、建立健全規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。有規(guī)章制度和操作規(guī)范2無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，扣1分查閱資料2、對(duì)員工開展崗位培訓(xùn)，讓其知曉本崗位職責(zé)。員工知曉崗位職責(zé)員工不知曉本崗位職責(zé)，扣0.5分；現(xiàn)場檢查3、開展質(zhì)量控制，并有記錄。質(zhì)量控制有記錄無質(zhì)量控制記錄，扣0.5分。查閱資料（三）規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，提高檢查陽性率。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程；提高檢查陽性率。1、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告出具應(yīng)及時(shí)、規(guī)范，出具醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程符合要求。及時(shí)、規(guī)范，醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)限符合要求

22、2出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每份扣0.1分；查閱資料2、建立審核制度與流程，并執(zhí)行落實(shí)。執(zhí)行制度與流程未執(zhí)行審核制度，每份扣0.1分。查閱資料3、大型影像設(shè)備檢查陽性率有統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備檢查陽性率50%，CT、MRI檢查陽性率60%。定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，陽性率達(dá)要求未定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析扣0.5分，陽性率未達(dá)要求扣0.5分查閱資料4、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率90%。定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析且達(dá)要求無統(tǒng)計(jì)分析扣0.5分，符合率不達(dá)標(biāo)扣0.5分。查閱資料（四）與臨床建立有效溝通方式，對(duì)重點(diǎn)病例隨訪建立有效溝通方式，有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析

23、與讀片會(huì)。1、與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑及時(shí)接受臨床咨詢有溝通機(jī)制和途徑接受咨詢1.5無多形式、多途徑溝通機(jī)制及時(shí)接受咨詢扣0.5分查閱資料2、放射、超聲、病理建立重點(diǎn)病例隨訪制度，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。有制度，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)無重點(diǎn)病例隨訪制度，扣0.5分；未定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，扣0.5分。查閱資料3、落實(shí)重點(diǎn)病例隨訪，并有記錄。重點(diǎn)病例隨訪有記錄無重點(diǎn)病例隨訪扣0.5分。查閱資料（五）應(yīng)急物資齊備醫(yī)技科室危重病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況。抽查放射科、超聲科、胃鏡室、無痛人流室等部門危重病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況，各抽查1名

24、醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人搶救預(yù)案掌握情況。有特殊部門危重病人搶救預(yù)案，搶救設(shè)備和藥品齊備，醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)案。2現(xiàn)場檢查八、實(shí)施臨床路徑管理（10分）實(shí)施臨床路徑管理組織實(shí)施臨床路徑相關(guān)工作1、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案。2未建立的扣1分。查閱資料2、制定本機(jī)構(gòu)常見病種的臨床路徑。綜合醫(yī)院制定常見病種的臨床路徑數(shù)不少于20個(gè)。 臨床路徑病種數(shù)符合要求3每少1個(gè)扣0.5分，資料不完備總體扣1分；查閱資料3、科室應(yīng)成立臨床路徑管理實(shí)施小組，制定具體實(shí)施計(jì)劃，常見病種臨床路徑入組率（50）、完成率（70）。抽查1個(gè)科室臨床路徑的實(shí)施情況。入組率、完成率達(dá)標(biāo)5科室未成立臨床路徑

25、管理實(shí)施小組、未制定具體實(shí)施計(jì)劃、常見病種臨床路徑入組率（50）、完成率（70）未達(dá)標(biāo)的，每1項(xiàng)扣0.5分。現(xiàn)場檢查九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理（5分）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度。 有制度1未建立扣1分。查閱資料2、各科室發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量安全事件按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)科室。有報(bào)告記錄2未按規(guī)定上報(bào)的扣1分。查閱資料3、本單位發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，處理完畢后2周內(nèi)進(jìn)行分析總結(jié)，落實(shí)責(zé)任，切實(shí)整改，并上報(bào)主管部門。有分析總結(jié)整改記錄2未整改、上報(bào)分別扣1分。查閱資料十、輸血管理（5分）（一）規(guī)范臨床用血申請(qǐng)落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審批制度，履行用血報(bào)批1、有輸血申請(qǐng)審

26、核登記和用血報(bào)批登記制度。有制度2無制度扣0.5分；未落實(shí)每例扣0.5分。查閱資料2、緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。有審批流程抽查緊急用血病例5例是否履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)，未執(zhí)行每例扣0.1分。抽查病歷（二）加強(qiáng)臨床用血過程管理加強(qiáng)臨床用血過程管理，加強(qiáng)培訓(xùn)，執(zhí)行輸血前知情同意、完成輸血前相關(guān)檢查1、開展臨床醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)的教育培訓(xùn)每年至少1次。 有培訓(xùn)記錄3無培訓(xùn)扣1分。查閱資料2、按照規(guī)定對(duì)準(zhǔn)備輸血患者進(jìn)行血型及感染篩查的相關(guān)監(jiān)測。執(zhí)行落實(shí)抽查輸血病例5份，每缺1例扣0.1分?，F(xiàn)場檢查3、醫(yī)師應(yīng)向患方告知輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)、并簽署知情同意書。 執(zhí)行落實(shí)抽查輸血病例5份，每缺1例扣0.1分。抽查病

27、歷檢查人員： 檢查時(shí)間： 檢查得分：重慶市涪陵區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系（試行）護(hù)理質(zhì)量部份單位名稱: 一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)控制辦法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分細(xì)則評(píng)價(jià)方法得分備注組織管理（7分）（一）組織體系有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。1.成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，院長或分管院長牽頭制定全院護(hù)理工作計(jì)劃，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，專題研究護(hù)理工作。組織體系健全，有效運(yùn)行。開展活動(dòng)真實(shí)，資料保存完整1未成立質(zhì)量管理委員會(huì)扣0.5分，缺會(huì)議記錄扣0.1分/次查閱資料2.護(hù)理部組織結(jié)構(gòu)；有護(hù)理部主任-科護(hù)士長-護(hù)士長結(jié)構(gòu)體系并開展工作。護(hù)理部制定或

28、修訂護(hù)理管理目標(biāo)、工作計(jì)劃并組織實(shí)施1次/年；召開全院護(hù)士長會(huì)議1次/月；召開全院護(hù)士大會(huì)2次/年；總結(jié)分析護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全問題，制定整改措施并檢查整改情況1次/月；妥善處理護(hù)理糾紛投訴，分析原因并落實(shí)整改。3.各層次護(hù)理管理者考核規(guī)定及實(shí)施記錄；有考核，記錄真實(shí)完整缺扣0.2分（二）計(jì)劃總結(jié)醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。1.醫(yī)院護(hù)理長期規(guī)劃；結(jié)合本院實(shí)際，資料保存完整。護(hù)理管理工作者知曉2缺扣0.5分/項(xiàng)，回答不全扣0.2分/處查閱資料；訪談分管院長護(hù)理工作的情況；訪談護(hù)士長對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃的了解情況2.護(hù)理年度計(jì)劃；3.護(hù)理工作總結(jié)；4.有對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)

29、改進(jìn)護(hù)理工作。（三）科學(xué)設(shè)崗按照科學(xué)管理按需設(shè)崗，保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件1.按照科學(xué)管理按需設(shè)崗，保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位崗位設(shè)置合理，護(hù)士安排符合要求2不符合扣0.2分/處實(shí)地查看各崗位護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)；訪談不同崗位護(hù)士崗位職責(zé)和任職條件；查閱醫(yī)院護(hù)理崗位名錄，各崗位說明書2.根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護(hù)士的任職條件3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)和任職條件4.護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱與崗位的任職條件相匹配5.建立護(hù)士技術(shù)檔案6.

30、對(duì)護(hù)士崗位管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效（四）相關(guān)制度適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度、職責(zé)，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1.健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等制度、規(guī)范健全，常規(guī)體現(xiàn)?？菩圆⒛芎芎脠?zhí)行2缺扣0.5/項(xiàng)，不符合要求扣0.2分/處實(shí)地查看護(hù)理相關(guān)制度等如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)；查閱資料2.護(hù)理常規(guī)體現(xiàn)?？菩?.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序；4.公示相關(guān)制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并能有效落實(shí)5.對(duì)制度的執(zhí)行效果，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)護(hù)理人力資源管理（7分）(一)資格準(zhǔn)入具備護(hù)士執(zhí)照且注冊(cè)在所在醫(yī)院具備護(hù)

31、士執(zhí)照且注冊(cè)在所在醫(yī)院1不符合扣0.5分/人查閱護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(二)護(hù)士數(shù)量護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致，滿足護(hù)理工作需求1.臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)95達(dá)標(biāo)1未達(dá)標(biāo)扣0.2分/項(xiàng)實(shí)地查看護(hù)士配置比例是否符合要求；訪談護(hù)士對(duì)科室護(hù)士人力配置是否了解；查閱護(hù)士花名冊(cè)，是否數(shù)量配備合理； 2.醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.4：1；病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.5：1(床位使用率93)；.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.6：1(床位使用率96，平均住院日小于10天3.ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.53：14.手術(shù)室護(hù)士與開放手術(shù)間之比不低于3：15.

32、新生兒：1：0.6；6.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人。7.能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和崗位需求，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。(三)護(hù)士薪酬有全院護(hù)士的薪酬、待遇、保險(xiǎn)等制度，落實(shí)同工同酬，護(hù)士對(duì)本職工作滿意度較高1.有聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度、規(guī)定，并符合國家有關(guān)規(guī)定有且符合國家規(guī)，護(hù)士知曉1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實(shí)情況；查閱科室護(hù)士薪酬的相關(guān)制度和記錄，護(hù)士離職率。訪談護(hù)士對(duì)相關(guān)制度規(guī)定的了解2.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn))的制度3.聘用護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)定4.護(hù)士每年離職率5達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)扣0.2分(四)人文環(huán)境醫(yī)

33、院重視人文環(huán)境建設(shè)，對(duì)護(hù)士實(shí)施“人文關(guān)懷”, 護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)1.護(hù)士有良好的工作環(huán)境相應(yīng)制度和規(guī)定得到落實(shí)1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看護(hù)士工作環(huán)境，職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措施；訪談護(hù)士，了解醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)、醫(yī)療保健措施的落實(shí)情況；查閱相關(guān)制度、規(guī)范2.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定3.對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效(五)護(hù)士調(diào)配對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，動(dòng)態(tài)管理有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案1.有為實(shí)行護(hù)理人力資源彈性調(diào)配的人員儲(chǔ)備護(hù)理人力資源有儲(chǔ)備，有彈性調(diào)配方案并在工作中實(shí)施；緊急情況人力調(diào)配有

34、效且能達(dá)到效果1不符合扣0.2分/處2.有以患者為中心保障實(shí)施人力資源彈性調(diào)配的實(shí)施方案；有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案3.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施人力資源彈性調(diào)配4.科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護(hù)士需求。5.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程6.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核7.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)(六)培訓(xùn)與考核根據(jù)要求實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)及?？谱o(hù)士培訓(xùn)1.醫(yī)院有各級(jí)護(hù)士和?？谱o(hù)士培訓(xùn)的方案或計(jì)劃有各級(jí)護(hù)士培訓(xùn)制度、計(jì)劃，并嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看護(hù)士培訓(xùn)與臨床需

35、要的結(jié)合程度，護(hù)士的實(shí)際工作能力和護(hù)士長的管理能力；訪談護(hù)士接受培訓(xùn)的情況；查閱護(hù)理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn)記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支表。2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度3.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定4.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，注重實(shí)效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤5.有培訓(xùn)的實(shí)施記錄培養(yǎng)專科護(hù)士，能夠體現(xiàn)專科特色，真正發(fā)揮?？谱o(hù)士作用。1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士有醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)制度，方案，計(jì)劃并嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施，專科護(hù)士使用得當(dāng)實(shí)地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床

36、，看?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理效果；訪談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情況；查閱護(hù)理部?？谱o(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括?？祁悇e、數(shù)量、使用相關(guān)政策等。2.醫(yī)院有?？谱o(hù)士培養(yǎng)使用制度3.有開展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障4.按照專科護(hù)士培訓(xùn)要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃5.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才6.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好（七）護(hù)士積極性1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績效考核方案有績效考核方案并且能夠調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看績效考核的落實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)績效考核的知

37、曉情況；查閱護(hù)理部、科室兩級(jí)護(hù)士績效考核相關(guān)資料2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見3.績效考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合4.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性；臨床護(hù)理質(zhì)量管理（30分）落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。1.醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度；分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)到位3不符合扣0.2分/處實(shí)地查看患者護(hù)理級(jí)別與實(shí)施護(hù)理措施是否相符；訪談護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理制度的掌握情況；查閱醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度及監(jiān)管記錄2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理制度并運(yùn)用于臨床；3.患者護(hù)理級(jí)別與病情相符并且護(hù)理措施得到有效落實(shí)。4.主管部門監(jiān)管記錄。

38、落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)全覆蓋的基礎(chǔ)上，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作方案；有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作方案并且組織實(shí)施，患者滿意度調(diào)查至少1次/季度,深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)4缺、未體現(xiàn)扣0.5分實(shí)地查看各護(hù)理單元護(hù)士排班情況，醫(yī)院是否開展延伸護(hù)理服務(wù)電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。查閱滿意度問卷等資料2.排班體現(xiàn)分組包干；3.定期對(duì)患者滿意度調(diào)查并分析；缺0.5分/次4.優(yōu)護(hù)病房覆蓋率100%；每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)8人未達(dá)標(biāo)扣0.5分/項(xiàng)5.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)未開展扣0.5分/項(xiàng)6.積極開展延伸護(hù)理服務(wù)，對(duì)提升醫(yī)院運(yùn)行

39、效率，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮作用落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理1.醫(yī)院實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士熟練運(yùn)用護(hù)理程序。護(hù)士能正確運(yùn)用“責(zé)任制整體護(hù)理模式”，患者護(hù)理措施落實(shí)到位5不符合扣0.2分/處實(shí)地查看責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況；所管患者的護(hù)理措施落實(shí)情況，是否符合整體護(hù)理需求，根據(jù)需求提供專業(yè)照顧、健康指導(dǎo)；訪談相關(guān)管理人員指導(dǎo)與改進(jìn)的機(jī)制；查閱檢查資料2.護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者個(gè)性化實(shí)際情況實(shí)施“以患者為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容3.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施4.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，

40、及時(shí)反饋，并提整改建議，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo)1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用心理護(hù)理、健康指導(dǎo)內(nèi)容全面，方式多樣，護(hù)士運(yùn)用好，患者掌握相關(guān)知識(shí)好2不符合扣0.2分/處2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者4.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新5.針對(duì)不同的患者運(yùn)用不同的指導(dǎo)方式6.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄7.指導(dǎo)效果良好儀器設(shè)備護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)，有保障制度、流程、預(yù)案1.護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)必備儀器、設(shè)備有保障制度、流程、預(yù)案并實(shí)施，護(hù)士掌握好2不

41、符合扣0.2分/處實(shí)地查看各科護(hù)理工作所需的儀器設(shè)備配備情況,醫(yī)院相應(yīng)科室對(duì)臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維護(hù)記錄；抽查護(hù)士對(duì)輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器的使用；訪談護(hù)士日常儀器設(shè)備使用制度及意外情況預(yù)案的了解；查閱資料2.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程3.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容4.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備5.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施6.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)7.儀器、設(shè)備意外情況的處理及措施符合處理預(yù)案的要求查對(duì)制度執(zhí)行執(zhí)行查

42、對(duì)制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù)1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，主管部門有督查，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)5不符合扣0.2分/處實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士落實(shí)查對(duì)制度、用藥護(hù)理的過程，如有問題追溯三級(jí)護(hù)理質(zhì)控過程；查閱相關(guān)資料2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容5.執(zhí)行查對(duì)制度、醫(yī)囑核對(duì)制度與處理流程6.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)7.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，并提出整改建議8.有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施

43、，相關(guān)記錄完整輸血制度執(zhí)行遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù) 1.有護(hù)理安全輸血制度、輸血查對(duì)制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程有輸血相關(guān)制度、規(guī)定、流程并很好執(zhí)行，主管部門有督查并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)2不符合扣0.2分/處實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實(shí)到位；訪談護(hù)士對(duì)輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料2.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程3.執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案4.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤5.規(guī)范實(shí)施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng)6.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程，

44、有持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書書寫制度執(zhí)行按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。1.認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知，結(jié)合本單位實(shí)際，有本院護(hù)理文書書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)有適合本院的護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)并能體現(xiàn)護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)減輕，主管部門有督查并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)5不符合扣0.2分/處查閱病歷5份以及護(hù)理部督查記錄；訪談護(hù)士對(duì)醫(yī)院護(hù)理文書的看法2.護(hù)士文書書寫標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)護(hù)理工作量下降、護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)減輕3.護(hù)理部對(duì)護(hù)理文書的專項(xiàng)檢查，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度1.護(hù)理查房記錄；體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展，護(hù)理查房至少10次/年2不符合扣0.2分/處查閱相關(guān)資料2.

45、護(hù)理病例討論記錄；3.護(hù)理會(huì)診記錄護(hù)理安全管理（30分）質(zhì)控體系有健全的護(hù)理質(zhì)控體系，人員職責(zé)明確，有監(jiān)管措施1.有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施質(zhì)控體系健全，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)適合本院實(shí)際，質(zhì)量與安全會(huì)議1次/季度3不符合扣0.2分/處，質(zhì)量與安全會(huì)議缺0.1分/次訪談護(hù)理管理人員對(duì)質(zhì)控實(shí)施情況的了解；質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)；查閱臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料 2.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確3.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)4.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)定期監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對(duì)數(shù)據(jù)有

46、分析并整改1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)定期監(jiān)測并分析，持續(xù)改進(jìn)有成效3不符合扣0.2分/處查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料2.對(duì)監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)3.對(duì)改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效有效落實(shí)有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案危重患者護(hù)理常規(guī)規(guī)范完善，具有可操作性；對(duì)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施到位。3不符合扣0.2分/處實(shí)地查看危重患者護(hù)理情況；查閱相關(guān)資料。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安

47、全護(hù)理制度和措施，并記錄規(guī)范3.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，持續(xù)改進(jìn)有成效護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識(shí)與操作技能1.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格護(hù)理危重患者的護(hù)士具備危重患者護(hù)理能力并與護(hù)士能力匹配，相關(guān)培訓(xùn)考核機(jī)制健全3不符合扣0.2分/處實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士能力與所管危重患者病情是否相符合；查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料、措施的落實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；2.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容3.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理4.護(hù)士正確實(shí)施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案5.主管部門有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實(shí)施的

48、考核評(píng)價(jià)機(jī)制6.根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并有效執(zhí)行1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案完善并有效落實(shí)，主管部門有督查并持續(xù)改進(jìn)有成效3不符合扣0.2分/處實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案落實(shí)到位；查閱相關(guān)資料2.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，有記錄3.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效風(fēng)險(xiǎn)控制有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施1.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度，有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制不良事件報(bào)告制度健全，

49、培訓(xùn)有效，落實(shí)到位2不符合扣0.2分/處實(shí)地查看護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)；查閱相關(guān)制度與流程以及培訓(xùn)資料；全院護(hù)理不良事件上報(bào)情況；訪談護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉情況2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件的教育培訓(xùn)3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件4.有護(hù)理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理5.護(hù)士對(duì)護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度的知曉率1006.護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進(jìn)有針對(duì)護(hù)理安全(不良)事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)制1.護(hù)理安全(不良)事件有原因分析針對(duì)不良事件有原因分析，定期培訓(xùn)并總結(jié)2不符合扣0.2分/處查閱資料，了解通過不良事

50、件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程，修訂的流程、制度案例以及培訓(xùn)課件2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育3.應(yīng)用護(hù)理安全(不良)事件案例原因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等1.有患者身份識(shí)別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施并有效落實(shí)3不符合扣0.2分/處實(shí)地查看患者是否落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施；藥品的管理；查閱相關(guān)規(guī)定2.有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥品管理制度，病區(qū)藥品帳物相符，高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)清楚3.有安全用藥工作流程，護(hù)士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施，預(yù)防墜床、

51、跌倒、壓瘡措施落實(shí)。執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范資料規(guī)范完整，護(hù)士有效掌握4不符合扣0.2分/處實(shí)地查看護(hù)士常見操作技術(shù)；查閱護(hù)理部相關(guān)資料2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程4.對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練 1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度制度、預(yù)案完整，符合醫(yī)院實(shí)際，有培訓(xùn)演練，護(hù)士掌握好4不符合扣0.2分/處實(shí)地查看制度、預(yù)案的落實(shí)情況；

52、查閱預(yù)案培訓(xùn)及演練的相關(guān)資料2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理（停電、停水、火災(zāi)、信息系統(tǒng)癱瘓等）等有應(yīng)急預(yù)案3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉4.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練5.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)護(hù)理支持（2分）后勤保障后勤部門和輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障力度，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局1.有后勤部門和輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障的制度制度健全適用，落實(shí)到位1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況；訪談病區(qū)護(hù)士，了解后勤部門、輔助科室服務(wù)臨床的及時(shí)性和有效性2.

53、病房每床單元設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求,后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好3.設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備4.藥劑科主動(dòng)為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房5.對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?yàn)榕R床護(hù)理服務(wù)提供支持1.建立基于醫(yī)院信息平臺(tái)的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理需求醫(yī)院信息系統(tǒng)完善，滿足臨床護(hù)理工作需要1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護(hù)士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率2.有門診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)3.有護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管理系統(tǒng)4.信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)

54、院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范特殊科室（24分）手術(shù)室（一）手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術(shù)室分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚、潔污區(qū)域分開；符合規(guī)范1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看（二）建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。1.手術(shù)室管理制度；制度、常規(guī)完善，符合醫(yī)院實(shí)際并有效落實(shí)，人員符合要求2不符合扣0.5分/處查閱相關(guān)資料2.手術(shù)室操作常規(guī)；3.手術(shù)室分層培訓(xùn)計(jì)劃、課件及考核；4.護(hù)士與手術(shù)間之比：3:1；5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)占總數(shù)20%。6.手術(shù)室護(hù)士長主管護(hù)

55、師以上，5年工作經(jīng)歷以上；7.手術(shù)室專科護(hù)士資質(zhì)要求。8.主管部門有監(jiān)管；9.持續(xù)改進(jìn)有成效。1.有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等制度并有效落實(shí)。制度、預(yù)案完善，符合醫(yī)院實(shí)際，標(biāo)本管理規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效2不符合扣0.2分/處實(shí)地查看標(biāo)本管理，安全制度的落實(shí)情況；查閱相關(guān)資料；訪談護(hù)士對(duì)手術(shù)安全核查制度的掌握情況2.手術(shù)室標(biāo)本管理規(guī)范；3.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案完善并有演練；4.建立手術(shù)病人交接本。5.主管部門有監(jiān)管；6.持續(xù)改進(jìn)有成效。1.手術(shù)感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；制度健全，符合醫(yī)院實(shí)際并很好落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效2不符合扣0.2分/處實(shí)地查看手術(shù)室器械

56、存放，護(hù)士洗手操作；查閱制度標(biāo)準(zhǔn)以及院感監(jiān)測記錄；2.手術(shù)室院感監(jiān)測記錄完整；3.手術(shù)室器械存放規(guī)范；4.護(hù)士操作規(guī)范；5.持續(xù)改進(jìn)有成效。供應(yīng)室1.輔助區(qū)域、工作區(qū)域等分區(qū)明確并有間隔；符合規(guī)范1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看2.配備個(gè)人防護(hù)用品；3.潔污通道分明，不交叉、不逆流。4.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。5.緩沖間有洗手設(shè)施，無菌間無洗手設(shè)施。（二）實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。1.實(shí)行集中管理；集中清洗消毒，主管部門有監(jiān)督，持續(xù)改進(jìn)于成效1不符合扣0.2分/處查閱資料，訪談護(hù)士是否集中管理2.職能部門有監(jiān)管；3.

57、持續(xù)改進(jìn)有成效。（三）規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作。1.供應(yīng)室規(guī)章制度；制度、職責(zé)健全，符合醫(yī)院實(shí)際，預(yù)案有演練，資料收集完整2不符合扣0.2分/處查閱資料2.供應(yīng)室工作職責(zé)；3.供應(yīng)室工作流程；4.各種應(yīng)急預(yù)案并有演練。5.定期征求臨床意見；（四）建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。1.供應(yīng)室各種監(jiān)測記錄完整；清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度執(zhí)行好，各種監(jiān)測記錄真實(shí)有效。2不符合扣0.2分/處查閱資料2.主管部門監(jiān)管記錄；3.持續(xù)改進(jìn)有成效。1.?？婆嘤?xùn)計(jì)劃；有培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，資料收集

58、完整。1不符合扣0.2分/處查閱資料2.培訓(xùn)課件；新生兒室（一）有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。1.新生兒室工作制度；制度、職責(zé)健全，符合醫(yī)院實(shí)際，預(yù)案有演練，資料收集完整2不符合扣0.2分/處查閱相關(guān)資料；實(shí)地查看制度常規(guī)落實(shí)情況。2.新生兒室崗位職責(zé)；3.新生兒室護(hù)理常規(guī)；4.各種應(yīng)急預(yù)案及演練。1.新生兒室護(hù)士需經(jīng)理論操作考核合格方能進(jìn)入；新生兒護(hù)士準(zhǔn)入嚴(yán)格，培訓(xùn)資料收集完整真實(shí)1不符合扣0.2分/處查閱相關(guān)資料2.?？婆嘤?xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施（三）有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位。1.重癥新生兒護(hù)理規(guī)范；規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)健全，符

59、合醫(yī)院實(shí)際，職能部門有監(jiān)管1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看安全措施是否到位；查閱相關(guān)資料2.新生兒護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；3.有新生兒安全管理制度并落實(shí)；4.職能部門有監(jiān)管；1.護(hù)士洗手操作規(guī)范；洗手、消毒暖箱、奶瓶、奶嘴符合規(guī)范，高危新生兒和疑似傳染病新生兒隔離措施到位，主觀部門監(jiān)管有記錄1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看護(hù)士洗手操作；查閱相關(guān)資料；訪談護(hù)士消毒暖箱、奶瓶、奶嘴過程。2.護(hù)士嚴(yán)格按照規(guī)范要求消毒暖箱、奶瓶、奶嘴；3.高危新生兒和疑似傳染病新生兒隔離措施到位。4.主管部門監(jiān)管記錄。急診科（一）急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，經(jīng)過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力

60、的護(hù)士。1.急診護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入；符合要求1不符合扣0.2分/處實(shí)地查看護(hù)士排班；查閱相關(guān)資料2.急診科固定的護(hù)理人員75%；3.急診科護(hù)士長具備主管以上職稱并有5年以上急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；4.急診監(jiān)護(hù)室單獨(dú)排班；（二）急診護(hù)士經(jīng)過專門培訓(xùn)，能夠勝任急診工作。1.急診監(jiān)護(hù)室護(hù)士有ICU護(hù)士培訓(xùn)合格證；有計(jì)劃并落實(shí)，資料收集完整真實(shí)1不符合扣0.2分/處查閱相關(guān)資料2.?？婆嘤?xùn)計(jì)劃；3.培訓(xùn)考核；4.急診護(hù)士培訓(xùn)考核2年一個(gè)周期。（三）加強(qiáng)急診分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。1.急診分診制度并落實(shí)；急診分診制度健全并落實(shí)，職能部門有監(jiān)管1不符合扣0.2分/處查閱分診記錄本以及護(hù)理監(jiān)