項(xiàng)目17醫(yī)療護(hù)理文件執(zhí)行與記錄ppt-PowerPoi

1、2021/8/30 星期一1泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 陳細(xì)曲臨床基本護(hù)理技術(shù)2021/8/30 星期一2項(xiàng)目十七 醫(yī)療護(hù)理文件執(zhí)行與記錄2021/8/30 星期一31. 醫(yī)療與護(hù)理文件 的記錄、管理要求一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義 1溝通信息 2提供教學(xué)與科研資料 3提供評(píng)價(jià)依據(jù) 4提供法律依據(jù)2021/8/30 星期一4二、書寫要求（一）記錄內(nèi)容必須及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整。 （二）文字簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫 （三）文筆流暢，表述清楚，字跡工整，書面清潔，用藍(lán)鋼筆或紅鋼筆書寫，不得涂改或剪貼。（四）必須按照格式要求逐頁填全各欄項(xiàng)目。 （五）上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員

2、書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。 2021/8/30 星期一5三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理要求及排列要求（一）醫(yī)療與護(hù)理文件的管理1各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄或使用后必須歸放原處。2必須保持護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、沾污、破損、拆散及丟失。3患者與家屬 不得隨意翻閱醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病房。2021/8/30 星期一64護(hù)理文件應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長(zhǎng)期保存。病區(qū)報(bào)告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。2021/8/30 星期一7住院期間病案排列順序1體溫單2醫(yī)囑單3入院

3、病歷及入院記錄4診斷、治療計(jì)劃5病程記錄6會(huì)診單 7輔助診斷檢查報(bào)告單 8護(hù)理記錄單9病案首頁10住院證11門診病案2021/8/30 星期一8出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病案排列順序1病案首頁2住院證（死亡者加死亡報(bào)告單）3出院或死亡記錄4入院病歷及入院記錄5診斷、治療計(jì)劃 6病程記錄7會(huì)診記錄8輔助診斷檢查報(bào)告單9護(hù)理記錄文件10病案首頁11醫(yī)囑單12體溫單2021/8/30 星期一91.醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單（一）眉欄（二）4240橫線之間（三）體溫、脈搏、呼吸的記錄 （四）底欄各項(xiàng)2021/8/30 星期一10二、醫(yī)囑單醫(yī)囑：醫(yī)生擬定治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐，是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重

4、要依據(jù)，還是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。（一）醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時(shí)間或次數(shù)）、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。 2021/8/30 星期一11（二）醫(yī)囑的種類1長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑有效期在24h以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。（1）定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑（2）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 需要時(shí)用，有效期在24h以上，須由醫(yī)生開寫停止醫(yī)囑方為失效。 2021/8/30 星期一122021/8/30 星期一132臨時(shí)醫(yī)囑 醫(yī)囑有效期在24h以內(nèi)，須立即執(zhí)行或在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑，一般只執(zhí)行1次。（1）指定執(zhí)行時(shí)間

5、的醫(yī)囑（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：需要時(shí)用，僅在12h內(nèi)有效，只執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效 （3）需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行幾次 2021/8/30 星期一142021/8/30 星期一15（三）醫(yī)囑的處理 1處理原則：（1）先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄。（2）先急后緩。（3）先臨時(shí)后長(zhǎng)期。（4）醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。2021/8/30 星期一162醫(yī)囑的處理（1）臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)士先執(zhí)行后在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)打鉛筆鉤，并寫上執(zhí)行時(shí)間、簽名。（2）長(zhǎng)期醫(yī)囑：由醫(yī)生寫在醫(yī)囑本上或直接開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間。護(hù)士執(zhí)行后在醫(yī)囑本上打藍(lán)鉤并填寫執(zhí)行時(shí)間，在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。2021/8/30 星期一17（3）備用醫(yī)囑 臨時(shí)備用醫(yī)囑

6、（s o s） ：僅在12h內(nèi)有效，只執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效。取消時(shí)由護(hù)士在原醫(yī)囑上用紅鋼筆寫“未用”二字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（p r n）每當(dāng)必要時(shí)執(zhí)行后，在醫(yī)囑記錄單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄1次，以供下一班參考。 2021/8/30 星期一183停止醫(yī)囑的處理先在相應(yīng)執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑以紅線劃去，注明停止日期，簽全名，在醫(yī)囑本該項(xiàng)醫(yī)囑前用紅鋼筆劃鉤，表示已執(zhí)行；執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名；再在長(zhǎng)期醫(yī)囑單相應(yīng)醫(yī)囑后填上停止日期、時(shí)間，并在醫(yī)囑本該項(xiàng)醫(yī)囑前用藍(lán)鋼筆劃鉤，表示已轉(zhuǎn)抄。2021/8/30 星期一194重整醫(yī)囑 醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多，長(zhǎng)期醫(yī)囑超過三頁應(yīng)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在原

7、醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線（紅線上下均不得有空行），在紅線下正中用藍(lán)筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間順序排列抄重整醫(yī)囑下。抄錄完畢需兩人核對(duì)無誤，并填寫重整者姓名、日期。2021/8/30 星期一20當(dāng)患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，并在其下正中用藍(lán)筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，以示前面的醫(yī)囑作廢，然后再開寫新醫(yī)囑，同時(shí)將各執(zhí)行單上原有的醫(yī)囑用紅筆注銷 2021/8/30 星期一21注 意 事 項(xiàng)1醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)

8、行，并請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度3對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。4凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。2021/8/30 星期一22三、出入液量記錄（一）內(nèi)容與要求1攝入量包括每日飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量以及針劑藥液量。2排出量主要為尿量，必要時(shí)須單獨(dú)記錄；其次為大便量、嘔吐量、嘔血量、咯血量、咯痰量；胃腸減壓抽出液量、胸腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出液量等。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。2021/8/30 星期一23（二）記錄方法記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫格上開始；記錄不同時(shí)間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行。7

9、時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆記錄，19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄。12h做小結(jié)，在19時(shí)記錄的后面用藍(lán)鋼筆記錄；24h做總結(jié)，在次晨7時(shí)記錄的后面用紅鋼筆記錄，并將結(jié)果分別填寫在體溫單相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。 2021/8/30 星期一24四、特別護(hù)理記錄特別護(hù)理記錄常用于危重、搶救、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情變化者。 （一）記錄內(nèi)容1病情動(dòng)態(tài) 生命體征、病情變化、癥狀、主訴等2入出液量3藥物治療與護(hù)理措施：注明用藥劑量、方法 、時(shí)間及治療護(hù)理后的反應(yīng)4病情小結(jié) 2021/8/30 星期一25（二）記錄方法1. 用藍(lán)筆填寫眉欄各項(xiàng)空白及頁數(shù)。2. 上午7時(shí)至下午7時(shí)用藍(lán)筆記錄，下午7時(shí)至次晨7時(shí)用紅筆記錄。3

10、. 入了液量每12小時(shí)用藍(lán)筆作一小結(jié)，每24小時(shí)用紅筆作一總結(jié)，并記錄于體溫單上。4. 特護(hù)終止后將特護(hù)記錄單按頁數(shù)順排歸入病案永久保存。 2021/8/30 星期一262021/8/30 星期一27五、病區(qū)值班報(bào)告病區(qū)值班報(bào)告由辦公室護(hù)士或值班護(hù)士對(duì)病區(qū)內(nèi)病人在本班的動(dòng)態(tài)（指病人流動(dòng)情況、新病人、危重病人的病情變化等），所做的書面交班。病區(qū)值班報(bào)告保存一年。2021/8/30 星期一28（一）書寫要求1必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點(diǎn)病情動(dòng)態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。2日班用藍(lán)筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。3姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項(xiàng)下以紅筆注明；每個(gè)病人的報(bào)告之間空一行。20