發(fā)病報(bào)告工作常見問題分析李東蘭

1、主要內(nèi)容一、報(bào)告卡的填報(bào)及質(zhì)控二、信息的錄入及流轉(zhuǎn)三、信息系統(tǒng)的一些缺陷 第一頁，共二十七頁。一、報(bào)告卡的填報(bào)及質(zhì)控（一）對填報(bào)范圍的困惑 嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法第三條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對符合精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項(xiàng)情形并經(jīng)診斷結(jié)論、病情評估表明為嚴(yán)重精神障礙的患者，進(jìn)行嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告。 精神衛(wèi)生法第三十條： 精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則。（第1款） 診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實(shí)施住院治療： （第2款）（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。第2款第2

2、項(xiàng)“有危害他人安全的危險(xiǎn)的”第2款第1項(xiàng)第二頁，共二十七頁。病例1： 昨日患者突然出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)常亂語，亂說旁邊有好多人在走來走去，醫(yī)院里的走廊也是車來車往，又說看到病房的角落里堆了好多炸藥，有人扛著炸藥要去炸房子。有時(shí)又亂喊有人要來害他，叫家人拿棍子來給他防身。行為紊亂，憑空掙扎四肢揮舞手腳。夜不眠，一直大聲喊叫，內(nèi)容雜亂。今在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議下到我院就診。因患者存在危害他人及自身安全的風(fēng)險(xiǎn)。門診擬癲癇所致精神和行為障礙非自愿形式收我科治療。第三頁，共二十七頁。病例2： 患者從3年前開始，無明顯誘因下出現(xiàn)精神活動(dòng)異常，表現(xiàn)為無故自言自語，無故發(fā)笑，行為怪異，夜間外出走。病后一直未診治。近1年

3、來病情加重，認(rèn)為有人要搞自己，緊張害怕，有時(shí)拿木棍帶在身上，訴要防身。不敢吃別人送的東西，認(rèn)為有人下毒要害自己。有時(shí)家人問話，答非所問。家人見其病情嚴(yán)重，今日將其送來我院就診。鑒于患者存在危害他人的風(fēng)險(xiǎn)，門診擬“精神分裂癥”按非自愿形式收我科。第四頁，共二十七頁。病例3： 患者于2015年5月中旬無明顯誘因下出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為亂語，內(nèi)容雜亂，讓人無法理解。無故聲稱有人要來找她，憑空聽見有個(gè)男人和她說些很雜亂的話，又說有人要打她孫子，還要打她，表情緊張害怕，隨身攜帶棍子防身。夜間不睡覺，無故去外面亂走。今家屬為進(jìn)一步診治，送來我院就診?；颊叽嬖谖：λ说娘L(fēng)險(xiǎn)，門診擬“精神分裂癥”按非自愿形式收

4、我科。第五頁，共二十七頁。 以上三病例，臨床表現(xiàn)各異，共同的特點(diǎn)是均無“已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為”，是否“有危害他人安全的危險(xiǎn)”，沒有明晰的界定范圍；對于此類病例，怎樣確定要不要填報(bào)嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告卡，不同的人不同的理解方式，把握不同的尺度，影響著不同的執(zhí)行結(jié)果。第六頁，共二十七頁。 （二）報(bào)告卡的填報(bào)17位，系統(tǒng)自動(dòng)生成無身份證號(hào)，為信息不完整。無身份證號(hào)碼，出院時(shí)無法通過系統(tǒng)正常帶著發(fā)病報(bào)告卡出院。地址不詳，影響出院信息的準(zhǔn)確流轉(zhuǎn)到位。第七頁，共二十七頁。本次入院原因：只能單選！精神科診斷的編碼第八頁，共二十七頁。與同一患者發(fā)病報(bào)告卡的編碼相同與自愿登記的出院信息單相同無身份證號(hào)碼時(shí)

5、，自愿登記患者可以用18個(gè)0，但發(fā)病報(bào)告患者不能地址不詳，屬地不正確，字跡潦草，均影響信息的流轉(zhuǎn)到位。第九頁，共二十七頁。同一患者的出院診斷有可能與發(fā)病報(bào)告卡的診斷不一致。中午、晚上使用的劑量不同時(shí)，可以取其平均值發(fā)病報(bào)告患者在住院期間死亡，可以不填報(bào)出院信息單。第十頁，共二十七頁。盡管填表說明僅第一次出院時(shí)填報(bào)，但是國家精神衛(wèi)生中心的領(lǐng)導(dǎo)專家還是強(qiáng)調(diào)：符合填報(bào)范圍的多次住院患者，每出院一次就填報(bào)一次出院信息單。理由是：診斷或用藥有改變，把這些信息通知社區(qū)。第十一頁，共二十七頁。 （三）報(bào)送的及時(shí)性 根據(jù)嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告管理辦法（試行），確診為嚴(yán)重精神障礙患者，責(zé)任人應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日

6、內(nèi)，進(jìn)行發(fā)病報(bào)告并錄入國家信息系統(tǒng)，在其出院10個(gè)工作日內(nèi)，將出院信息錄入系統(tǒng)。一些填報(bào)人將發(fā)病報(bào)告和出院信息單一起報(bào)送，是不符合規(guī)定的。 一些患者在入院時(shí)，暫不屬發(fā)病報(bào)告，但是在住院過程中，有傷害他人行為，此時(shí)要填報(bào)發(fā)病報(bào)告卡。住院過程中，發(fā)現(xiàn)患者傷害他人，符合發(fā)病報(bào)告，確診日期可以填寫發(fā)生傷害他人事件的時(shí)間。第十二頁，共二十七頁。 （四）審核與查漏 精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定科室和指派人員，負(fù)責(zé)收集和審核全院的報(bào)告卡（單），對于項(xiàng)目填寫不全、錯(cuò)漏、不符合邏輯的，及時(shí)給予返修處理。審核人員每天查閱在院病人的病歷，進(jìn)行發(fā)病報(bào)告的查漏工作；同時(shí)查閱出院病人病歷，進(jìn)行出院信息填報(bào)的查漏工作，確保錄入國家系

7、統(tǒng)的信息準(zhǔn)確無漏。 這是一項(xiàng)艱巨的工作任務(wù)，需要單位領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持，完善人員配置，審核人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心。 我們還可以合作開發(fā)一些自動(dòng)識(shí)別和邏輯校驗(yàn)的軟件，用于報(bào)告卡（單）的填報(bào)工作，提高工作效率。第十三頁，共二十七頁。使用南寧市五醫(yī)院某一軟件填報(bào)的發(fā)病報(bào)告卡第十四頁，共二十七頁。使用南寧市五醫(yī)院某一軟件填報(bào)的出院信息單第十五頁，共二十七頁。第十六頁，共二十七頁。第十七頁，共二十七頁。二、信息的錄入及流轉(zhuǎn)（一）網(wǎng)速及瀏覽器對錄入的影響 不少用戶反映系統(tǒng)運(yùn)行和響應(yīng)較慢，可能是以下原因造成的：電腦感染病毒；電腦性能較差；國家服務(wù)器或程序在調(diào)整或升級(jí)；上網(wǎng)高峰期，使用系統(tǒng)的用戶過多。我們逐一查

8、找原因，針對性解決。 系統(tǒng)界面或圖片顯示錯(cuò)位、混亂，解決的辦法：使用的是IE7、IE8版本的瀏覽器。 系統(tǒng)界面顯示不全，還有一個(gè)瀏覽器模式的切換問題，不同用戶選擇使用適合的模式。 第十八頁，共二十七頁。這是一個(gè)直報(bào)用戶賬號(hào)，使用360瀏覽器“兼容模式”系統(tǒng)界面顯示不全。第十九頁，共二十七頁。直報(bào)用戶登陸系統(tǒng)，切換 360瀏覽器模式為“極速模式”在這個(gè)狀態(tài)下，系統(tǒng)界面可以完全顯示。建議：業(yè)務(wù)系統(tǒng)推薦使用“極速模式”，權(quán)限系統(tǒng)推薦使用“兼容模式”。切換位置在網(wǎng)址欄的右側(cè)。第二十頁，共二十七頁。 （二）信息流轉(zhuǎn)的知情告知引用國家精神衛(wèi)生中心馬寧的課件規(guī)范：從頭做起馬寧，2015.07第二十一頁，共二

9、十七頁。嚴(yán)重精神障礙管理治療工作技術(shù)流程國家精神衛(wèi)生中心馬寧，2015.11第二十二頁，共二十七頁。 根據(jù)精神衛(wèi)生法的精神，按照國家精神衛(wèi)生中心的要求，發(fā)病報(bào)告患者的信息流轉(zhuǎn)不需要簽署知情同意書，但是要知情告知的。 而在實(shí)際工作中，告知的內(nèi)容有些什么，告知的形式怎樣，由誰來具體實(shí)施？告知工作不落實(shí)，有可能就被忽略掉了，往往由此產(chǎn)生糾紛，造成疲于解決糾紛的被動(dòng)局面。挑起信息流轉(zhuǎn)糾紛的患者第二十三頁，共二十七頁。三、信息系統(tǒng)存在的一些缺陷（一）發(fā)病報(bào)告患者多次出院無法正常錄入出院信息 按照國家精神衛(wèi)生中心要求，多次住院要多次錄入出院信息，但在系統(tǒng)實(shí)際操作過程中，只有自愿登記病例可以實(shí)現(xiàn)，而發(fā)病報(bào)告患者出院信息卻不能正常多次錄入。第二十四頁，共二十七頁。第二十五頁，共二十七