慢性阻塞性肺疾病學(xué)時(shí)

1、慢性阻塞性肺疾病學(xué)時(shí)第1頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三學(xué)習(xí)內(nèi)容COPD的臨床表現(xiàn)、體征、診斷與鑒別 診斷COPD嚴(yán)重程度分級(jí)與治療原則第2頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三一、定義 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切的病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 第3頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三GOLD指出:COPD雖然是氣道的疾病,但對(duì)全身的系

2、統(tǒng)影響也不容忽視。COPD是一種以炎癥為核心的多因素構(gòu)成的疾病。（氣道炎癥，粘液纖毛功能障礙，氣道及肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，氣流受限和全身效應(yīng)。）第4頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三【概述】 COPD是一全球性的疾病；極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾；嚴(yán)重危害人們的健康，給社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶來巨大損失。第5頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。第6頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPDCOPD內(nèi)

3、涵示意圖第7頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷COPD。如患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。 第8頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三支氣管哮喘也具有氣流受限。但是，支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎 癥性疾病，其氣流受限具有可逆性。它不屬于COPD。 第9頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 【病因和發(fā)病機(jī)制】一、吸煙二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)三、空氣污染四、感染及炎癥反應(yīng)五、蛋白酶-抗蛋白

4、酶失衡六、其他第10頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 【病因和發(fā)病機(jī)制】一、吸煙 為重要的發(fā)病因素。 氣道凈化能力下降支氣管平滑收縮纖毛運(yùn)動(dòng)受損粘液分泌增多第11頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時(shí)間過長。 三、空氣污染 大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜。 四、感染與炎癥 感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。第12頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶抗蛋白酶保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受

5、損傷和破壞（1-AT）是活性最強(qiáng)的一種第13頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三六、其他 如機(jī)體的內(nèi)在因素（基因缺損、基因多態(tài)）、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。 第14頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三【病理改變】COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。氣道炎癥粘液纖毛功能失調(diào)氣道結(jié)構(gòu)改變氣道阻塞第15頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三氣流阻塞粘液纖毛功能紊亂氣道炎癥-平滑肌收縮-肺泡過度膨脹，彈性回縮力降低-肺泡過度膨脹，彈性回縮力降低粘液分泌增多粘液粘滯性增高纖毛運(yùn)輸能力

6、降低粘膜破壞多種細(xì)胞數(shù)量/活性增高：-中性粒細(xì)胞，-巨噬細(xì)胞，-CD8+淋巴細(xì)胞IL-8、TNFa、LTB4水平升高、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、粘膜水腫COPD的病理學(xué)特點(diǎn)：第16頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三COPD炎癥導(dǎo)致肺部結(jié)構(gòu)破壞正常氣道粘液阻塞炎癥氣道, 內(nèi)腔被粘液和細(xì)胞部分填充氣道被結(jié)締組織包裹，限制內(nèi)腔的正常放大Hogg. Lancet. 2004;364(9434):709-721; GOLD Initiative 2006. htt:/. Accessed July 24, 2007.第17頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三炎

7、癥氣流受限小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降損傷和修復(fù)第18頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三氣流受限的原因不可逆氣道的纖維化和狹窄由于肺泡的破壞導(dǎo)致的彈性回縮力的消失保持小氣道開放的肺泡支撐作用的消失第19頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三氣流受限的原因可逆支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞、粘液和血漿滲出物的聚積外周和中央氣道平滑肌收縮運(yùn)動(dòng)期間的動(dòng)態(tài)過度充氣 第20頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 阻塞性肺氣腫的病理小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫混合型三類肺氣腫第21頁，共59頁，2022年，5月20日

8、，12點(diǎn)30分，星期三COPD病理: 氣腫性肺破壞以小葉為中心形式的氣腫性破壞與吸煙關(guān)系最為密切小葉性肺氣腫緣于呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞小葉性肺氣腫Hogg. Lancet. 2004;364(9435):709-721.第22頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三【病理生理】早期：FEV1、MVV、最大呼氣中期流速正常。但小氣道功能已發(fā)生異常。COPD：肺通氣功能明顯障礙：1、最大通氣量均降低（MVV下降）；2、殘氣量占肺總量的百分比增加（RV/TCL增加）；3、晚期彌散面積減少；4、通氣與血液比例失調(diào)（V/Q比例失調(diào)）。通氣換氣功能發(fā)生障礙缺氧，CO2潴留呼吸衰竭。

9、第23頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 1、慢性咳嗽 2、咳痰 3、氣短或呼吸困難 :呼氣性呼吸困難。 4、喘息和胸悶 5、其他生活質(zhì)量下降甚至喪失勞動(dòng)能力第24頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三二、體征1、視診及觸診 桶狀胸部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱。第25頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三二、體征2、叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺肝界下移。3、聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞 及干性啰音和（或）濕性啰音。 第26頁，共59頁，2022年，5月2

10、0日，12點(diǎn)30分，星期三【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】 一、肺功能檢查 COPD診斷金標(biāo)準(zhǔn)，是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。 1、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 第27頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 吸入支氣管舒張藥后 FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。第28頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 2、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC） 和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低， 表明肺過度充氣，有參考價(jià)值。由于TLC增加 不及RV增高 程度大，故RV

11、/TLC增高。 3、一氧化碳彌散量（DLCO）及DLCO與肺泡 通氣量（VA）比值（DLCO/VA）下降，該項(xiàng)指 標(biāo)供診斷參考。 第29頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三二、胸部X線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。 第30頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三第31頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三第32頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三三、胸部CT檢查 CT

12、檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT，對(duì)有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。 四、血?dú)鈾z查 對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。 第33頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三五、其他 1、血常規(guī)： COPD合并細(xì)菌感染時(shí)血白 細(xì)胞增高，核左移。 2、痰培養(yǎng)：常見病原菌為肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克 雷白桿菌等。 第34頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三【診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)】 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸

13、入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。 第35頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三COPD的診斷肺功能檢查是COPD診斷與評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)與COPD診斷和治療有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)了解和掌握肺功能的檢測(cè)。第36頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC70%，而FEV180%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。 根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值和癥狀可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí)（見表）。 第37頁，共59頁，2022年，5月20

14、日，12點(diǎn)30分，星期三慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級(jí) 分 級(jí)分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn)0級(jí)：高危有罹患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級(jí)：輕度FEV1/FVC70%FEV180%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)：中度FEV1/FVC70%50%FEV180%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級(jí)：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級(jí)：極重度FEV1/FVC70%FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭第38頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三COPD病程分期： 1、急性加重期（AECOPD）

15、：短期內(nèi)咳嗽、咳痰、 加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性， 可伴發(fā)熱等癥狀； 2、穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定 或癥狀輕微。 第39頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三【鑒別診斷】 一、支氣管哮喘 二、支氣管擴(kuò)張 三、肺結(jié)核 四、肺癌 五、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大 第40頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三【鑒別診斷】 一、支氣管哮喘 多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。 第41頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星

16、期三二、支氣管擴(kuò)張 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)有多量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。三、肺結(jié)核 可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。 第42頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 四、肺癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。 第43頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三五、其他原因所致呼吸氣腔

17、擴(kuò)大 如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測(cè)定沒有氣流受限的改變。即FEV1/FVC70%，與COPD不同。 第44頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三【并發(fā)癥】一、慢性呼吸衰竭 二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病 第45頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三病人教育 支氣管擴(kuò)張劑激素 氧療手術(shù)FEV1氣促早期診斷終末期關(guān)懷嚴(yán)重度COPD的治療藥物治療第46頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三【治療】 一、穩(wěn)定期治療 1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙 因職業(yè)或環(huán)境

18、粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。 2、改善癥狀（支氣管擴(kuò)張劑） 包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。 第47頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三COPD處理 I期：輕度COPD FEV1/FVC 80 %預(yù)計(jì)值 有或無癥狀 短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用 特征 推薦的治療第48頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三COPD處理II期：中度COPD FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 有或無癥狀 一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療 康復(fù)治療 如果有顯著的癥狀改善和肺功能反應(yīng)，吸入糖皮質(zhì)激素 特征 推薦

19、的治療第49頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三COPD處理III期：中度COPD FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 有或無癥狀 一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療 康復(fù)治療 如果有顯著的癥狀改善和肺功能反應(yīng),或有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素 特征 推薦的治療第50頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三COPD處理IV期：重度COPD FEV1/FVC 70% FEV1 15h/d。目的是使患者在海平面、靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%。對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生存質(zhì)量和生存率。第53頁，共

20、59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三二、急性加重期治療 1、確定病因及病情嚴(yán)重程度。 2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。 3、支氣管舒張藥，藥物同穩(wěn)定期。 4、控制性吸氧。 鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）。一般吸入氧濃度為28%30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。第54頁，共59頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)30分，星期三 5、抗生素治療 根據(jù)病原菌類型及藥物敏感情況積極 選用抗生素治療。 6、糖皮質(zhì)激素 對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考 慮口服潑尼松龍3040mg/d，也可靜脈 給予甲潑尼龍。連續(xù)57天