醫(yī)學ppt-靜脈溶栓流程及臨床路徑

1、BIMIBoehringer-IngelheimMedicalInstitute11急性缺血性卒中靜脈溶栓流程關鍵救治時間點估計缺血性卒中的溶栓率（）美國加拿大德國瑞典1-7%13%23%32.3%41.Cocho et al.,Qureshi et al., 2.Kapral et al,3. Heuschmann et al,4. ( ) .英國每種治療措施可避免死亡或致殘的例數療的比例接受該項治 每年治療例數每治療1000個患者的獲益例數避免死亡或致殘的例數阿司匹林卒中單元溶栓80%60%2%1040007800020801356631350437013030% 31200 47 147

2、0英國每種治療措施可避免死亡或致殘的例數療的比例接受該項治 每年治療例數每治療1000個患者的獲益例數避免死亡或致殘的例數阿司匹林卒中單元溶栓Thrombolysis80%60%2%30%1040007800020803120013566347135043701301470缺血性卒中處理時間策略篩查溶栓適應征1. 年齡18-80歲2. 臨床診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。缺血性卒中定義為突然發(fā)生的急性的局灶性的神經功能缺損，推測原因為腦缺血，CT除外出血3. 卒中癥狀持續(xù)至少30min，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)

3、必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別篩查溶栓禁忌征1. CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應伴中線移位（梗塞范圍大）、急性低密度病灶或腦溝消失MCA供血范圍的1/3、顱內腫瘤、動靜脈畸形或蛛網膜下腔出血征象2. 昏迷或臨床評估（如NIHSS25）和/或其它合適的影像學證實為嚴重卒中3. 發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作4. 3月內有過卒中史5. 發(fā)病前48小時內應用肝素，并且aPTT超出實驗室正常值的上限6. 既往有卒中史且合并糖尿病病史7. 血小板計數185mmHg或舒張壓110mmHg篩查溶栓禁忌征9. 血糖400mg/dl（22.2mmol/l）10. 目前或既往6個月內有顯著出血性疾

4、病11. 患者在口服抗凝藥物（如華法令）,INR1.512. 已知有顱內出血病史或懷疑顱內出血（包括蛛網膜下腔出血）13. 妊娠期或哺乳期者14. 有嚴重中樞神經系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動脈瘤、顱內或脊髓手術）15. 出血性視網膜病，例如糖尿?。ㄒ曈X障礙可能提示視網膜出血）或其他出血性眼部病變16. 細菌性心內膜炎、心包炎17. 延長的或外傷性心肺復蘇（2min）,過去10天內分娩或近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)的穿刺篩查溶栓禁忌征18. 急性胰腺炎19. 已證實的潰瘍性胃腸疾病（3個月內）20. 動脈瘤、動靜脈畸形21. 具有增加出血危險性的腫瘤22. 嚴重肝臟疾病,包括肝功能衰竭

5、,肝硬化,門靜脈高壓(食管靜脈曲張),活動性肝炎23. 過去十天有大手術或嚴重創(chuàng)傷、顱腦外傷史24. 對阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏缺血的早期征象豆狀核模糊島葉帶小時高密征腦溝消失von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195.缺血早期征象NECTCTACTA-SICTPT2-WIMRADWIPWI出血/腫瘤血管缺血半暗帶給藥STEPS卒中培訓項目 密切監(jiān)測BP 最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺 溶栓時或結束至少30分鐘內盡

6、量避免留置導尿管 最初24h盡量避免下鼻飼管 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制劑一般處理 密切監(jiān)測BP 最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺 溶栓時或結束至少30分鐘內盡量避免留置導尿管 最初24h盡量避免下鼻飼管 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制劑溶栓后監(jiān)測 溶栓期間 密切監(jiān)測神經功能狀態(tài), BP, HR 測血壓q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 測脈搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神經功能評分q1h6h，其后q3h72h 卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內出血或全身出血征象 如果病情出現(xiàn)惡化后及時復查CT，否則在24h復查CT

7、rt-PA 輸注過程中注意事項：出現(xiàn)下列情況，停止輸注: 過敏反應,顯著的低血壓/舌源性腫脹 神經功能惡化 ： 意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分） 病情加重（NIHSS增加 4 points） BP 185/110 mm Hg 持續(xù)存在或伴隨神經功能惡化 嚴重的全身出血- 胃腸道或腹腔內出血等神經功能惡化的處理 評價新發(fā)的神經功能缺損 安排急診CT 急查凝血相纖維蛋白原, PT, PTT, FBC 必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標溶栓過程中癥狀惡化的處理A：HI-1型： 梗死灶邊緣斑片狀小出血；B：HI-2型： 梗死灶內較多融合性斑片狀出血，但無占位效應；C：PH-1型：

8、 梗死灶內血腫，30%梗死區(qū)，有輕度占位效應 ；D：PH-2型： 致密的血腫， 30%梗死區(qū)，有明顯占位效應；E：SAH-1型：局灶性珠網膜下腔內高密度；F：SAH-2型：彌漫性珠網膜下腔內高密度；G：PHr-1型：遠離梗死區(qū)的小至中等血腫；可有輕度占位效應；H：PHr-2型：遠離梗死區(qū)的大的融合血腫，有明顯占位效應出血的處理原則靜脈/動脈穿刺點-壓迫止血 BP 顱內出血 BP, 伴休克 胃腸道/腹腔內出血輸血，凝血功能檢查，神經外科會診纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應考慮外科手術治療癥狀性ICH- 可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；

9、 1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。- 請神經外科或血液科會診- CT隨診- 神經外科手術必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發(fā)性ICH處置溶栓過程中癥狀惡化的處理 抗凝劑 抗血小板溶栓過程中癥狀惡化的處理 抗凝劑 抗血小板溶栓過程中癥狀惡化的處理 抗癲癇藥物溶栓過程中癥狀惡化的處理 ABC處理原則放在首位 腎上腺素治療：舌或唇部的血管源性水腫，嚴重的低血壓 擴容治療 -維持收縮壓110 mmHg 考慮使用激素/抗組胺類藥物 加拿大的病例系列研究顯示：有1.5%溶栓患者出現(xiàn)舌源性腫脹過敏反應溶栓過程中癥狀惡化的處理 抗感染 抗休克溶栓

10、過程中癥狀惡化的處理 靜脈高張?zhí)侨芩ㄟ^程中癥狀惡化的處理 脫水 清除自由基溶栓過程中癥狀惡化的處理Rt-PA 2008年9月2003年7月-2008年9月目的:評估rt-PA靜脈用于溶栓治療卒中癥狀發(fā)生后3-4.5小時時間窗的安全性和有效性設計:多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照，19個歐洲國家，130家醫(yī)院樣本大小:821 例急性缺血性卒中時間：2003年7月-2007年11月治療：靜脈rt-PA (愛通立0.9 mg/kg, 最大劑量 90 mg;總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注) 與安慰劑組對照Hacke et al. Lancet 2004; 363 (941

11、1): 768774.Schellinger et al. Curr Opin Neurol 2004; 17 (1): 6977.ECASS 3 Investigators. ECASS III 研究介紹Results: Key Demographic /Baseline FeaturesVariablep valueTreatment GroupAlteplasePlacebo(N=418)(N=403)Age Mean (yr)Male sex (%)64.963.265.657.30.360.10Baseline NIHSSMean (Median)10.7 (9)11.6 (10)0

12、.03Systolic blood pressureMean (mm Hg)Diabetes (%)Prior aspirin/AP use (%)Hypertension (%)Atrial flutter/fibrillation (%)History of prior stroke (%)152.614.831.162.412.77.7153.316.632.562.813.614.10.630.470.650.880.670.03NIHSS, National Institutes of Health Stoke Scale患者擴大時間窗溶栓的證據 ECASS3試驗結果患者平均年齡65

13、歲，近2/3伴高血壓、15%伴糖尿病發(fā)病至治療時間平均發(fā)病至治療時間:3 h 59 min3 h 58 minP=0.49P=0.4440%20%0%60%80%100%3.0 3.5 小時3.5 4.0 小時4.0 4.5 小時不詳41.636.745.79.6阿替普酶47.910.4安慰劑結果阿替普酶n/N (%)219/418(52.4%)安慰劑n/N (%)182/403(45.2%)P0.038OR(95% CI)1.34 (1.021.76)0.511.5阿替普酶更優(yōu)安慰劑更優(yōu)相對危險度 (95% CI): 1.16 (1.011.34)# For unadjusted data首

14、要終點 (ITT)90天: mRS 0,1 “良好康復”獲得良好臨床結局的患者比例(%)52.4%45.2%60504030201000rtPA(n=418)注：良好臨床結局: mRS 01安慰劑(n=403)OR 1.34, P=0.04rtPA ：獲得良好臨床結局的比例增加*Lees et al.N EnglJ Med 2006;354:588-600*分層CochranMantelHaenszel 檢驗，基線NIHSS和治療起始時間校正0%20%40%60%80%100%患者mRS評分*阿替普酶(n=418)安慰劑(n=403)027.523.321.816.439.3214.1124.

15、913.749.366.758.111.45.2 8.2mRS O-1P=0.038219個患者（52.4%）vs182個患者（45.2%）ECASS III 研究：發(fā)病后3-4.5小時內注射rt-PA的患者在3個月時的功能缺失率7.2%有效促進腦梗塞患者的功能恢復阿替普酶(N=418)安慰劑(N=403)OR(95% CI)PGlobal outcomemRS score 0,1BI score 95NIHSS score 0,1GOS score 1n/a219 (52.4%)265 (63.4%)210 (50.2%)213 ( 51.0%)n/a182 (45.2%)236 (58.

16、6%)174 (43.2%)183 (45.4%)0.0480.0380.1560.0430.112次要終點 (ITT)90天: NINDS 總體結果統(tǒng)計(mRS 0,1; BI 95; NIHSS 0,1 或改善 8 分; GOS 1)1.28 (1.001.65)1.34 (1.021.76)1.23 (0.931.62)1.33 (1.011.75)1.25 (0.951.64)0.511.5安慰劑更優(yōu)阿替普酶更優(yōu)sICH, symptomatic intracranial haemorrhage療效性小結 與安慰劑組相比，rt-PA的良好預后得到顯著提高 具體表現(xiàn)： 90天時恢復良好

17、(mRS 01) 90天時功能性/獨立性總體更優(yōu)（總體結果統(tǒng)計） 30天時改善的神經系統(tǒng)功能 (NIHSS 0,1 或改善 8分)阿替普酶(N=418)安慰劑(N=403)OR(95% CI)P任何顱內出血113 (27.0%)71 (17.6%)1.73 (1.242.42)0.001癥狀性出血( ECASSIII定義的)10 (2.4%)1 (0.2%)0.008癥狀性顱內出血與病人自身梗塞嚴重程度相關ICH, intracranial haemorrhage; sICH, symptomatic intracranial haemorrhage9.85(1.2677.32)0.11101

18、00阿替普酶更優(yōu)安慰劑更優(yōu)6.48.81.6顱內出血發(fā)生率(%)5040302010027%2.4%所有顱內出血癥狀性顱內出血安慰劑 (n=403)ECASS III研究結果rtPA ：出血比例增加rtPA (n=418)P=0.00117.6%P=0.0080.2%阿替普酶(N=418)安慰劑(N=403)OR (95% CI)P癥狀性腦水腫總死亡率29 (6.94%)32 (7.66%)29 (7.20%)34 (8.44%)0.8850.6810.96 (0.561.64)0.90(0.5 41.49)0.511.5阿替普酶更優(yōu) 安慰劑更優(yōu)腦水腫與死亡率死亡率(%)207.7%8.4%1000rtPA(n=418)安慰劑(n=403)P=0.68rtPA ：降低死亡率60504030安全性 小結 癥狀性顱內出血 阿替普酶組整體發(fā)生率低 (2.4%) 阿替普酶組明顯高于安慰劑組 死亡率 總死亡率低 (8%), 兩組之間無顯著差異 可能由于早期的卒中嚴重程度為中重度 與其它溶栓治療急性缺血性腦卒中的隨機臨床試驗結果一致 在 intracranial 的時間sICH, sympt