腦梗死臨床教學(xué)查房

1、#中醫(yī)院康復(fù)科臨床教學(xué)查房查房時(shí)間：查房醫(yī)師：康復(fù)醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師本次教學(xué)查房目的：掌握腦梗死的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、基本治療。2、示范神經(jīng)系統(tǒng)查體。3、了解腦梗死的預(yù)防。4、掌握早期康復(fù)治療措施實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史：患者，男性，60 歲，系因“左側(cè)肢體活動(dòng)不能 2 天”由門診擬“腦梗死- 急性期”收住入院?；颊?2 天前無明顯誘因下突發(fā)出現(xiàn)左側(cè)下肢乏力、抬足無力，未予重視，于5.3 日午后癥狀有所加重，左下肢活動(dòng)不能，就診我院門診考慮腔隙性腦梗死，給予 “血塞通600mg靜滴、口服阿托伐他定80mg、硫酸氫氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”，隨后逐漸出現(xiàn)左側(cè)上肢活動(dòng)不能、大小便失禁，為

2、求進(jìn)一步綜合診治今日住入我科。刻下左側(cè)肢體活動(dòng)不能、無頭痛、惡心、嘔吐，無胸悶、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。既往有 “高血壓病 3 級(jí) （極高危）” 病史數(shù) 10 余年， 現(xiàn)服 “賴諾普利 10mg qd、非絡(luò)地平5mg qd”，血壓未正規(guī)監(jiān)測；有“2型糖尿病”病史 10 余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情況不能提供；否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血史；否認(rèn)有藥物過敏史；查體：T： 36.3 ；P88次 /分； R21 次 /分；BP150/90mmHg神清，精神一般，形體適中，營養(yǎng)一般，被動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題，言語流利，口唇無紫紺。皮膚黏膜未見黃染，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱圓整，鞏

3、膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR:88 次 /分 , 律齊，主動(dòng)脈瓣膜聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。肛門和外生殖器未檢。舌紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。 TOC o 1-5 h z ?？魄闆r：兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌稍左偏，左側(cè)上肢近端肌力1級(jí)、遠(yuǎn)端肌力2 級(jí)， 左側(cè)下肢肌力1 級(jí)。 左側(cè)上肢伸肌張力+、屈肌張力0 級(jí)，左下肢伸肌張力0 級(jí)、屈肌張力+級(jí)。左膝反射亢進(jìn)，Babinski 征：左側(cè)（+） 、右側(cè)（- ） 。輔檢：頭顱CT檢查示：雙側(cè)基底

4、節(jié)區(qū)腔隙性腦梗灶；頻譜心電圖：竇律、正常心電圖；血常規(guī)、肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)大致正常；空腹血糖：14.89mmol/L；診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng) 風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)西醫(yī)診斷：1. 腦梗死（急性期）2. 高血壓病3 級(jí)（極高危）3.2型糖尿病上級(jí)醫(yī)師歸納病例特點(diǎn)：1、患者年齡、性別2、生活習(xí)慣3、既往病史4、家族史5、臨床表現(xiàn)問題：本病人有哪些易患腦梗死的危險(xiǎn)因素？輔助檢查：1、頭顱 CTTCD檢查3、頸動(dòng)脈超聲4、生化檢查5、頭顱MRI6、血管造影問題：1、頭顱CT顯影時(shí)間？2、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死？討論： （讓我們一起復(fù)習(xí)上周腦梗死的理論教學(xué)內(nèi)容）1、腦梗死的病因2、

5、臨床表現(xiàn):3、診斷依據(jù)4、鑒別診斷5、治療肌力檢查如何分級(jí)？本病人目前肌力是幾級(jí)？本病人屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱？鑒別：臨床特點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱肌張力增高呈痙攣性癱減低呈弛緩性癱反射亢進(jìn)淺反射消失減弱或消失病理反射(+)( -)肌萎縮無，或廢用性萎縮顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有癱瘓分布范圍較廣偏癱、癱或四肢癱單癱、截多局限上級(jí)醫(yī)師示范查體：（神經(jīng)系統(tǒng)查體）肌力按六級(jí)分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓?！?級(jí)”一完全癱瘓?！? 級(jí)”至“4級(jí)”，為不全性癱瘓或輕癱：“1 級(jí)”一有肌肉收縮而無肢體運(yùn)動(dòng)：“2級(jí)”一肢體能在床面移動(dòng)而不能抬起：“3級(jí)”一肢體

6、可抬離床面：“4級(jí)”一能抵抗部份外界阻力：“5級(jí)”一正常肌力。肌張力：指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測試其硬度外，并測試完全放松的肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的阻力大小。兩側(cè)對(duì)比。思考題：肌張力增高分類以及常見病因？肌張力增高：痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強(qiáng)所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。強(qiáng)直性肌張力增高：見于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：平衡與共濟(jì)運(yùn)動(dòng)除與小腦有關(guān)外，尚有深感覺參與，故檢查時(shí)應(yīng)睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時(shí)，此項(xiàng)檢查意義不大。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查通常沿用以下方法：指鼻試驗(yàn)：囑用食指尖來回觸

7、碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；跟膝脛試驗(yàn)：仰臥，抬起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對(duì)側(cè)膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動(dòng)。此外， 也可觀察患者作各種精細(xì)動(dòng)作如穿衣、 扣扣、寫字時(shí)表現(xiàn)。感覺系統(tǒng)：痛溫覺：深感覺：觸覺：檢查方法感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查的方法和要求，然后閉目，囑受到感覺刺激后立即回答?？扇∨c神經(jīng)徑路垂直的方向（四肢環(huán)行，軀干縱形），自內(nèi)向外或處自上向下依次檢查；各關(guān)節(jié)上下和四肢內(nèi)外側(cè)面及遠(yuǎn)近端均要查到，并兩側(cè)對(duì)比。淺感覺：（ 1 ） 痛覺： 用大頭針輕刺皮膚，囑答“痛”與“不痛”，“痛輕”或“痛重”。（2）觸覺：用棉絮輕劃皮膚，囑答“有”、“無”，也

8、可以說“ 1， 2， 3，”數(shù)字表示。深感覺：（ 1）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺：輕握足趾或手指加以活動(dòng)，囑說出運(yùn)動(dòng)方向。檢查活動(dòng)幅度應(yīng)由小到大，以了解減退程度。震顫覺：用振動(dòng)的音叉（C128或256）柄置骨突出處，囑回答有無震動(dòng)感。皮質(zhì)復(fù)合感覺在疑有皮質(zhì)病變且深淺感覺正常的基礎(chǔ)上，始進(jìn)行此項(xiàng)檢查。以查實(shí)體覺為主，即囑患者指出置于其手中物品的形狀、質(zhì)地、材料、輕重，并說出其名稱，先試病側(cè)，再試健側(cè)。反射反射檢查比較客觀，但仍須病人合作，肢體放松，保持對(duì)稱和適當(dāng)位置。叩診錘叩擊力量要均勻適當(dāng)。檢查時(shí)可用與患者談話或囑患者閱讀，咳嗽或兩手勾住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。（一）腱反射：是刺激肌腱、

9、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。 檢查方法肱二頭肌腱反射（頸5-6 ，肌皮神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊置于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時(shí)感到二頭肌腱收縮。肱三頭肌腱反射（頸6-7 ，橈神經(jīng)）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。橈骨膜反射（頸5-8 ，橈神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。膝腱反射（腰2-4 ，股神經(jīng)）：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。跟腱反射（骶1-2 ，脛神經(jīng)）：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手輕板其足使稍背屈，叩擊跟腱

10、引起足庶曲。當(dāng)深反射高度亢進(jìn)時(shí)，如突然牽拉引出該反射的肌腱不放手， 使之持續(xù)緊張，則出現(xiàn)該牽拉部位的持續(xù)性、節(jié)律性收縮，稱陣攣，主要見于上運(yùn)動(dòng)元性癱瘓。踝陣攣：仰臥、托腘窩使膝髖稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝節(jié)律性伸屈不止。髕陣攣：仰臥，下肢伸直，以拇、食指置髕骨上緣，突然用力向下推并不再松手，引起髕骨節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)不止。腱反射的活躍程度以“+”號(hào)表示，正常為（+），減低為 （ +） ， 消失為 （ 0） ， 活躍為 （ +） ， 亢進(jìn)或出現(xiàn)陣攣為（ +） 。同學(xué)們可能問：為什么上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷出現(xiàn)深反射亢進(jìn)？（二）淺反射為刺激皮膚、粘膜引起的肌肉收縮反應(yīng)。 檢查方法腹壁反射（肋

11、間神經(jīng)，上：胸7， 8；中：胸9， 10；下：胸 11， 12）：仰臥，以棉簽或叩診錘柄自外向內(nèi)輕劃上、中、下腹壁皮膚，引起同側(cè)腹壁肌肉收縮。提睪反射（生殖股神經(jīng)，腰1， 2）：以叩診錘柄由上向下輕劃股上部內(nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提。（三）病理反射當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。嚴(yán)重進(jìn)，各種刺激均可加以引出，甚至出現(xiàn)所謂的“自發(fā)性”病理反射。1.Babinski 征：用叩診錘柄端等物由后向前劃足底外緣直到拇趾基部，陽性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分開，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲。 刺激過重或足底感覺過敏時(shí)亦可出現(xiàn)肢體回縮的假陽性反應(yīng)。此征也可用下列方法引出：O

12、ppenheim 征：以拇、食指沿脛骨自上向下劃。Chaddock 征：由后向前劃足背外側(cè)緣。 Gordon 征：用力擠壓腓腸肌。2.Hoffmann 征：為上肢的病理反射。檢查時(shí)左手握病人手腕， 右手食、 中指夾住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽性。此征可見于10-20%的正常人，故一側(cè)陽性者始有意義。鑒別診斷：1、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞；2、硬膜下血腫3、顱內(nèi)占位性病變同學(xué)可能問：腦梗死與腦出血怎樣去鑒別？腦梗死腦出血發(fā)病年齡多 60 歲以上多 60 歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中多活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或12天達(dá)高峰數(shù)十分或

13、數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高 峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓癥狀意識(shí)障礙較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性癱多為均等性偏癱CT表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）腦梗死的預(yù)防：腦血管病的一級(jí)預(yù)防腦血管病的二級(jí)預(yù)防早期康復(fù)治療措施：（上級(jí)醫(yī)師示范）. 強(qiáng)調(diào)早期良姿位同學(xué)可能問：為什么腦梗死急性期需要強(qiáng)調(diào)良姿位擺放的重要性？所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位。平臥位和患側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈：健側(cè)臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲約90 ，肘關(guān)節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，減輕手部的腫

14、脹。. 床上訓(xùn)練伸肘訓(xùn)練取仰臥位，叩打三頭肌誘發(fā)肘伸展。治療者一手放于肱骨遠(yuǎn)段支持，保持肩前屈90 ，另一手叩打三頭肌同時(shí)發(fā)出伸肘指令，使病人努力伸直肘關(guān)節(jié)。適于 II 期病人。 病人進(jìn)一步可進(jìn)行主動(dòng)伸肘后令其反復(fù)做伸曲肘、摸對(duì)側(cè)耳朵的訓(xùn)練。肩不能控制前屈位時(shí)應(yīng)給予幫助。雙上肢上舉仰臥位，下肢良好肢位下雙手相觸、手指交叉相握、患拇在上（稱Bobath 握手），用健臂帶動(dòng)使肘伸直，做全范圍的肩前屈運(yùn)動(dòng)。前屈終點(diǎn)手掌翻轉(zhuǎn)，使患側(cè)前臂旋后肩外旋。此動(dòng)作在I 期就開始進(jìn)行，患肩由被動(dòng)逐漸增加主動(dòng)程序，手掌相觸可保持一定程度的肩外旋。這個(gè)訓(xùn)練，對(duì)于維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 體會(huì)肩關(guān)節(jié)空間位置和運(yùn)動(dòng)覺，增強(qiáng)對(duì)患肢

15、的認(rèn)識(shí)都很重要?；忌现吓e治療者一手幫助維持患者肘關(guān)節(jié)伸直，患者將兩手手指相插幫助帶動(dòng)患上肢上舉。最初的獨(dú)立活動(dòng)可訓(xùn)練上舉90 位的穩(wěn)定控制，將上肢帶到此體位下，鼓勵(lì)患者伸肘和肩并向上挺住，可用手給一觸及目標(biāo)引導(dǎo)。待控制能力提高后進(jìn)行小范圍有控制的活動(dòng)，直到全范圍的活動(dòng)，并能控制在任何角度。橋式運(yùn)動(dòng)上肢伸直放于側(cè)體，雙下肢（立膝位）屈膝髖，足平踏于床上，用力下踩將臀抬起并控制，下肢把持穩(wěn)定，盡可能達(dá)到充分伸髖，保持5-10 秒，勿憋氣。通常最開始訓(xùn)練時(shí)需幫助病人放置好下肢，在膝部給予向下壓力，甚至幫助抬臀。因患下肢用力時(shí)伸肌張力的增高，需幫助固定膝、踝來保持穩(wěn)定的體位。 逐漸過渡到獨(dú)立完成橋式

16、運(yùn)動(dòng)，且充分完成后可適當(dāng)給予阻力。此動(dòng)作變得容易完成后，可以在臀抬起后，再抬起健下肢保持單足支撐，即單橋運(yùn)動(dòng)。橋式體位是一個(gè)良好的抗痙攣體位；是自理訓(xùn)練的第一步；如果不能做好強(qiáng)而有控制的橋式運(yùn)動(dòng)，就很難達(dá)到充分的伸髖，而這必將影響正常的行走；另外橋式運(yùn)動(dòng)也為坐、站活動(dòng)打下良好的基礎(chǔ)。翻身 由仰臥位一側(cè)臥位。雙髖膝屈曲，雙上肢Bobath 握手伸肘，肩上舉約90 ，頭轉(zhuǎn)向側(cè)方，健上肢帶動(dòng)患肢伸直肘向前送，向翻身側(cè)用力轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，同時(shí)向同一側(cè)擺膝，完成肩胛帶骨盆帶的共同擺動(dòng)，達(dá)到患側(cè)。這一過程治療者應(yīng)站在轉(zhuǎn)向的一側(cè)，以解除病人害怕摔下的顧慮。初期可給予適當(dāng)?shù)膸椭?，治療者用手作目?biāo)，引導(dǎo)病人上肢向一側(cè)

17、帶動(dòng)或幫助擺膝。向患側(cè)翻身較向健側(cè)容易，但需注意勿使患肩受損。起坐 由側(cè)臥位開始，健足推動(dòng)患足，將腿移至床緣外?；紓?cè)坐起時(shí)，將健手插在患側(cè)腋部支撐，用力推動(dòng)身軀，手掌邊推動(dòng)邊后撤，同時(shí)軀干用力側(cè)屈至坐起。有困難時(shí)，治療者可在膝、小腿部推壓或由頸部向上推以幫助坐起。健側(cè)坐起時(shí)，用健肘支撐將身軀干推起完成，但此動(dòng)作易使本已有患側(cè)軀干肌痙攣的情況加重，故一般能夠完成后就不需要在訓(xùn)練。擠壓肩關(guān)節(jié)仰臥位，患上肢充分伸肘上舉。治療者一手握 住患手，手掌相對(duì)腕背伸，另一手放于肘部，保持肘伸直，將肱 骨推入關(guān)節(jié)窩。同時(shí)幫助患者做前屈、外展運(yùn)動(dòng)?；颊咝枳⒁怏w會(huì)此過程中的感覺，進(jìn)一步病人可主動(dòng)用力送肩推治療者的手

18、活動(dòng)肩胛骨，這時(shí)治療者可推壓給予阻力。此活動(dòng)也可在健側(cè)臥位下進(jìn)行。牽伸軀干肌仰臥位、患下肢屈膝、髖內(nèi)旋，治療者一手下壓患膝同時(shí)一手作用于患肩，是患側(cè)軀干肌受到緩慢持續(xù)牽拉，以此使痙攣的肌肉放松。手指訓(xùn)練控制拇指關(guān)鍵點(diǎn)降低手屈肌痙攣，可在此位置下訓(xùn)練手指伸展肘關(guān)節(jié)旋前旋后活動(dòng)因旋前肌緊張?jiān)斐尚罄щy，通過利用持續(xù)牽拉旋前肌后快速牽拉旋后肌，而后馬上令病人做手掌向上翻的前臂旋后動(dòng)作，治療者可順勢給予適當(dāng)?shù)闹?。骨盆帶擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是由軀干開始、近端至遠(yuǎn)端順序進(jìn)行的，擺髖是早期髖控制能力的重要訓(xùn)練。仰臥立膝位，雙膝一同從一側(cè)向另一側(cè)擺動(dòng)?；紓?cè)跟上健側(cè)，髖由外旋位向內(nèi)旋位擺動(dòng)的過程是此項(xiàng)活動(dòng)的難點(diǎn)，開始可適當(dāng)給予幫助。分夾腿運(yùn)動(dòng)在同上體位下，兩髖同時(shí)做外旋到中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)， 會(huì)位困難時(shí)可在健膝內(nèi)側(cè)施加阻力，加強(qiáng)聯(lián)合反應(yīng)來促進(jìn)患髖由外旋回到中立位，因髖控制能力差，分腿時(shí)易過猛外旋損傷內(nèi)收肌，因此應(yīng)注意保護(hù)。進(jìn)一步可進(jìn)行患腿分、合活動(dòng)。仰臥位屈膝運(yùn)動(dòng)下肢抗重力肌痙攣造成屈膝困難，所以應(yīng)進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)。仰臥位下膝由伸