重癥肌無力治療PPT

1、關(guān)于重癥肌無力治療第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG） 概念 :累及神經(jīng)肌肉接頭 乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo) 補體參與的獲得性自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)：橫紋肌收縮無力，易疲勞第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床分類（改良Osserman 分型） 型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌，年之內(nèi)其他肌群不受累 型：全身型，有一組以上肌群受累 A 型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或 不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活能自理 B 型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或

2、 不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音難，生活自理困難第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床分類（改良Osserman 分型） 型：重度激進型，起病急、進展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)即可累及咽喉肌，半年內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理 型：遲發(fā)重度型，隱襲起病，緩慢進展，開始表現(xiàn)為 、 A 、 B 型，兩年內(nèi)逐漸發(fā)展至累及呼吸肌 型：肌萎縮型，起病半年內(nèi)可出現(xiàn)骨骼肌萎 縮 第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床分類第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無力診斷診斷依據(jù)：橫紋肌易疲勞性：肌無力晨輕暮重，活動后加重，休息后減輕、緩解藥理學(xué)特征：新斯的

3、明試驗陽性（許氏相對評分 60 ）電生理學(xué)特征：低頻重復(fù)刺激波幅衰竭10%以上。常規(guī)檢查的神經(jīng)是面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)、尺神經(jīng)血清學(xué)特征：約8090的全身型MG患者血中可檢測到AChRAb。約60的單純眼肌型MG患者血中可檢測到AChRAb第七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無力診斷診斷分析步驟（）確定MG 診斷、分清類型，識別危象類型（）明確胸腺病理性質(zhì)，區(qū)別胸腺增生與腫瘤， 并進一步區(qū)別良性與惡性腫瘤（）明確是否伴隨其他疾病，如甲狀腺功能亢進、多發(fā)性肌炎、溶血性貧血等第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無力的治療第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

4、治療目標(biāo) MG患者的發(fā)病年齡大多在社會活動的高峰年代，因此，治療目標(biāo)是:使眼癥狀、四肢無力、吞咽困難及呼吸困難等癥狀得到緩解、好轉(zhuǎn)、治愈預(yù)防上述癥狀的復(fù)發(fā)回歸正常的社會生活第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療現(xiàn)狀激素、免疫抑制劑 抑制AChRAb產(chǎn)生血漿置換 一過性去除血中的AChRAb大劑量丙球沖擊 降低AChRAb滴度膽堿酯酶抑制劑 增加神經(jīng)肌肉接頭處ACh濃度胸腺摘除 去除MG發(fā)病的根源？第十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法膽堿酯酶抑制劑治療是治療所有類型MG 的一線藥物，用于改善臨床癥狀。溴化吡啶斯的明最為常用給藥間隔時間、頻次、劑量應(yīng)個體化。國內(nèi)一般

5、最大劑量為480mg / d （8片）不良反應(yīng)包括：惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和呼吸道分泌物增多?？膳c654-2聯(lián)合應(yīng)用第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素治療常用CS口服藥是PSL，服藥方法：每日大劑量療法隔日大劑量療法每日漸增療法隔日漸增療法根據(jù)MG的類型可選擇上述療法第十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 PSL每日療法： 5.0mg=4mg甲潑尼龍（美卓樂）每日大劑量療法：開始6080mg/d（美卓樂1216片），每日一次頓服每日漸增療法：從1520mg/d開始（美卓樂34片），每隔23日增加5mg，達(dá)5060mg/d為止癥狀改善后穩(wěn)定13個月才可開

6、始逐漸減量并過渡到隔日服藥使用糖皮質(zhì)激素期間可使約40 50MG患者肌無力癥狀在4-10天內(nèi)一過性加重，并可能促發(fā)肌無力危象第十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月減量:口服PSL療法的減量不得5mg/月，否則易發(fā)生MG癥狀惡化并用其他免疫抑制劑者，PSL減量速度可稍快每日或隔日大劑量PSL口服療法的療效出現(xiàn)時間：一般為0.575天，平均約2周最大療效出現(xiàn)時間：3天6年，平均19月中等度改善完全緩解率：歐美文獻6395%，日本文獻81100%第十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 口服PSL療法對不同MG患者的療效不同輕癥病例一般對CS反應(yīng)性較好老年患者的有效率較高雖然報道病

7、程長短對有效率影響不大，但發(fā)病率2年開始治療者的完全緩解率較高（早期治療）第十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病情危重 良好醫(yī)患溝通+充分機械通氣準(zhǔn)備，使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療：甲潑尼龍1000 mgd 靜脈注射3d 500 mgd靜脈注射 d ；或地塞米松10 20 mgd 靜脈注射周沖擊治療后改為醋酸潑尼松按體質(zhì)量 mg （kg d）晨頓服。癥狀緩解后，維持 周后逐漸減量（同前）第十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他免疫抑制劑硫唑嘌呤：是治療成年全身型MG的一線藥物。單獨使用免疫抑制劑作用不及糖皮質(zhì)激素，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，療效好于單用糖皮質(zhì)激素。 多于使用后個月

8、起效。方法：成人24mgkg/d，分 次口服，可長期服用甲氨蝶呤：主要用于一線免疫抑制劑藥物無效的患者，但目前缺乏在MG患者中使用的證據(jù)。起效較快。其使用方法為：靜脈滴注1015mg/周，連用24周第十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)孢素A：治療成年全身型MG的二線藥物，通常使用后個月起效，主要用于糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤因不良反應(yīng)不能堅持用藥的MG患者，可以顯著改善肌無力癥狀使用方法：按體質(zhì)量 mgkg/d口服，可長期服用。主要不良反應(yīng)包括：腎功能損害、高血壓、震顫、牙齦增生、肌痛和流感樣癥狀等第十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)磷酰胺：用于其他免疫抑制藥物治療不能耐

9、受或無效的患者。其使用方法為：成人靜脈滴注400 800mg周，或分次口服100mgd，直至總量10g 兒童應(yīng)慎用，按體量35mgkg/d（不大于100mg）分2次口服，好轉(zhuǎn)后減量為按體量2mgkg/d（不大于50mg）。不良反應(yīng)包括：白細(xì)胞減少、脫發(fā)、惡心、嘔吐、腹瀉、出血性膀胱炎和骨髓抑制等第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 他克莫司（FK-506）治療MG是治療成年全身型MG的二線藥物，試用于臨床癥狀控制不好，特別是RyR抗體陽性的MG患者使用方法：口服，mg/d ，有條件時查血藥濃度并根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥物劑量不良反應(yīng)包括：惡心、麻木、腹瀉、震顫、頭痛、血壓和血糖升高、血鉀

10、升高、血鎂降低、腎功能損害等服藥期間至少每月查血常規(guī)、血糖和肝腎功能 次第二十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他：目前國內(nèi)外應(yīng)用的免疫抑制劑，有霉酚酸酯和針對白細(xì)胞抗原的抗體CD20（利妥昔單抗）第二十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG） IVIG的作用機制抑制抗AchR抗體的產(chǎn)生與AchR抗體結(jié)合，使后者減少增加NK細(xì)胞，刺激T抑制細(xì)胞以減少自身抗體使補體活化，在MNJ部位抑制抗原抗體反應(yīng)第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）適用于病情急性進展、胸腺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的患者，可與起效較慢的免疫抑制藥物

11、或大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量使用方法為：按體質(zhì)量400 mgkg/d ，靜脈注射5d 。不良反應(yīng)包括：頭痛、無菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功損害等第二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿置換適應(yīng)癥與IVIG相同，長期重復(fù)使用并不能增加遠(yuǎn)期療效。血漿交換第1周隔日1次，共3次，若癥狀改善不明顯其后每周次。作用可持續(xù)13月在使用IVIG后3周內(nèi)不能進行血漿交換不良反應(yīng)：血鈣降低、低血壓、繼發(fā)性感染和出血等。伴有感染的MG患者應(yīng)禁用此治療方法第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、不同類型MG患者的藥物選擇單純眼肌型MG ：患者

12、病初使用膽堿酯酶抑制劑治療即可，劑量應(yīng)個體化。如果療效不佳可考慮聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或甲潑尼龍沖擊治療？治療方法的選擇第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月單純眼肌型MG ：近年來有研究報道，單純眼肌型MG早期使用糖皮質(zhì)激素，可預(yù)防眼肌型向全身型MG的轉(zhuǎn)化，但目前仍然缺乏相應(yīng)的前瞻性隨機對照研究結(jié)果的支持證據(jù)第二十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月全身型MG一般只用膽堿酯酶抑制劑不足以完全改善癥狀，需要聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素等免疫抑制劑治療部分全身型MG需甲潑尼龍沖擊治療如療效仍欠佳，可考慮丙種球蛋白沖擊第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年

13、6月MG危象的處理發(fā)生危象時呼吸機功能嚴(yán)重受累可危及生命積極行人工輔助呼吸，包括正壓呼吸、氣管插管和氣管切開動脈血氣分析監(jiān)測血氧飽和度和二氧化碳分壓進一步判斷MG 危象的性質(zhì)是肌無力危象還是膽堿能危象第二十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月MG危象的處理膽堿酯酶抑制劑如為肌無力危象，應(yīng)酌情增加膽堿酯酶抑制劑劑量(?),直到療效滿意為止；如為膽堿能危象，則要停止使用膽堿酯酶抑制劑57天上呼吸機即應(yīng)停用膽堿酯酶抑制劑，即“干枯療法”，一旦脫機，即加用溴吡啶斯的明60mg ,Tid。 第三十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月MG危象的處理糖皮質(zhì)激素：氣管插管或氣管切開后不限制使用糖

14、皮質(zhì)激素，應(yīng)盡快使用甲基強地松龍沖擊大劑量丙種球蛋白使用免疫抑制劑：如他克莫司或環(huán)孢素等第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性重癥肌無力概念：指一類對常規(guī)的膽堿酯酶抑制劑及糖皮質(zhì)激素治療不敏感的MG，包括眼肌型和全身型治療：在大劑量丙球沖擊的基礎(chǔ)上，加用免疫抑制劑（他克莫司等）或用血漿置換；雙重血漿過濾（DFPP）； rituximab 有報道，難治性MG經(jīng)多次胸腺摘除可使肌無力癥狀顯著好轉(zhuǎn)、改善第三十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、胸腺瘤和胸腺增生MG胸腺瘤：MG伴胸腺瘤患者盡早行胸腺瘤摘除手術(shù)，而不考慮MG的嚴(yán)重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴散的風(fēng)險胸腺

15、增生:根據(jù)目前國際多中心胸腺增生MG患者胸腺摘除術(shù)后療效調(diào)查情況看,單純胸腺增生患者的療效還不能肯定。但是多數(shù)患者術(shù)后仍然獲益第三十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輕型患者較少從手術(shù)中獲益；癥狀較重，特別是全身型合并AchR抗體陽性的MG患者手術(shù)后臨床癥狀常得到緩解、好轉(zhuǎn)；手術(shù)年齡一般為18周歲以上手術(shù)前用藥：術(shù)前仍要使用膽堿酯酶抑制劑和免疫抑制劑，維持原劑量；糖皮質(zhì)激素按情況酌情減量 為防止術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象，術(shù)前可予丙種球蛋白等藥物治療第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、暫時性新生兒系患有MG的母親體內(nèi)AChR 抗體經(jīng)母嬰胎盤垂直傳播所致發(fā)生的新生兒MG，通常

16、新生兒出生后數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)肌無力癥狀，臨床表現(xiàn)與一般MG相同，具有自限性病程中須嚴(yán)密監(jiān)測呼吸及四肢肌力，如癥狀嚴(yán)重可酌情使用膽堿酯酶抑制劑，必要時可進行血漿交換治療等第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、嬰幼兒MG患者國內(nèi)嬰幼兒期MG多為單純眼肌型，約25左右的患兒經(jīng)過適當(dāng)治療后可完全治愈通常單獨使用膽堿酯酶抑制劑即可改善癥狀，療效不滿意時可短期使用糖皮質(zhì)激素考慮對血象及骨髓的抑制作用，通常不主張使用其他免疫抑制藥物兒童期MG患兒經(jīng)藥物治療療效不滿意時，可酌情考慮行胸腺摘除手術(shù)進行治療第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月五、老年重癥肌無力多數(shù)伴有胸腺瘤，少數(shù)伴

17、有胸腺增生在藥物治療時應(yīng)注意患者是否有骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化及心動過緩等情況第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月六、妊娠與重癥肌無力育齡期MG患者懷孕后對癥狀有何影響目前尚無明確定論。部分育齡期MG患者懷孕后癥狀緩解、好轉(zhuǎn)，也有報道懷孕后MG癥狀加重MG患者懷孕期間使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素相對安全，其他免疫抑制藥物有可能影響胚胎的正常發(fā)育，應(yīng)在懷孕前停用有學(xué)者提出不主張女性MG患者懷孕第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月七、抗MuSK抗體陽性MG患者一般而言，對于抗AChRAb陰性而抗MuSK抗體陽性的全身型MG患者，對膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激

18、素及其他免疫抑制劑療效均較差，目前尚無特殊治療方法，血漿交換可短期緩解肌無力癥狀有文獻報道胸腺摘除手術(shù)可使部分抗MuSK抗體陽性的MG患者獲益第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月八、先天性重癥肌無力因先天性神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體發(fā)育不良所致處理原則與一般重癥肌無力患者相同第四十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月九、合并其他自身免疫性疾病的病人MG患者可合并多發(fā)性肌炎、多發(fā)性硬化、周期性麻痹、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Guillain-Barr綜合征等疾病在積極治療重癥肌無力的同時，兼顧合并的其他疾病甲亢合并MG的治療（MG患者5%合并甲亢），首先使甲狀腺功能正常化。甲狀腺功能正常約12年后，MG癥狀才慢慢改善第四十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月十、癌性重癥肌無力多數(shù)