《病理學》第八章 尿的生成和排出

1、第八章 尿的生成和排出泌尿系統(tǒng)皮 膚呼吸道消化道排泄排泄途徑（excretion pathway）第八章 尿的生成和排出尿的生成過程尿的生成過程1.腎小球的濾過作用 2.腎小管和集合管的重吸收作用3.腎小管和集合管的分泌作用尿的生成過程 調(diào)節(jié)酸堿平衡。 腎臟功能(一)泌尿:排除代謝終產(chǎn)物及進入體內(nèi)的異物;調(diào)節(jié)細胞外液量和血液的滲透壓;第八章 尿的生成和排出 具有強烈舒血管作用的前列腺素等。 腎 臟 功 能 對血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用的腎素; 刺激骨髓造血的促紅細胞生成素;(二)內(nèi)分泌:第八章 尿的生成和排出一、腎的功能解剖(一)腎單位的構(gòu)成Functional anatomy of kidney

2、 and renal blood flow第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量一、腎的功能解剖(一)腎單位的構(gòu)成腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細段遠端小管袢升細段袢升粗段遠曲小管袢降粗段近曲小管袢降細段腎單位Functional anatomy of kidney and renal blood flow第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量一、腎的功能解剖(一)腎單位的構(gòu)成Functional anatomy of kidney and renal blood flow第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位一、腎的功能解剖Functional anatomy of kidney and re

3、nal blood flow第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量兩種腎單位比較皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù) 量多(85-90%)A口徑少(10-15%)體 積較大較小A入 A出 21A入 A出A出后的毛細血管袢長度分布于皮質(zhì)部的腎小管周圍環(huán)形成U形的直小血管腎素含量短長多少第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位一、腎的功能解剖Functional anatomy of kidney and renal blood flow第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量 一、腎的功能解剖 （二）球旁器juxtaglomerular apparatus球外系膜細胞(extraglomerular mesangial

4、cell)致密斑（macula densa）感受小管液中NaCl含量的變化。球旁細胞（juxtaglomerular cell）分泌腎素。入、出球A中特化的肌細胞，內(nèi)含分泌顆粒=腎素；對牽張刺激敏感感受器；腎交感N支配。1.球旁細胞： 一、腎的功能解剖 （二）球旁器juxtaglomerular apparatus2. 致密斑：入球A與遠曲小管聯(lián)接處，細胞呈立柱樣變、斑狀突起；對遠曲小管中的Na+、Cl-敏感，并將信息經(jīng)間質(zhì)細胞傳遞至顆粒細胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放。 一、腎的功能解剖 （二）球旁器juxtaglomerular apparatus 一、腎的功能解剖 （二）球旁器juxtaglomer

5、ular apparatus二 腎血流量的特點及其調(diào)節(jié)（一）、腎的血液循環(huán)特征血流分布不勻： 皮質(zhì)外髓內(nèi)髓 = 1.000.250.06兩套串聯(lián)的毛細血管網(wǎng)，且壓力不同： 腎小球毛細血管網(wǎng)高利于濾過； 腎小管周圍毛細血管網(wǎng)低利于重吸收。流量大，一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定： 流量心輸出量1/41/5； 在80-180mmHg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。Functional anatomy of kidney and renal blood flow第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量（二）腎血流量的自身調(diào)節(jié) 在沒有外來神經(jīng)支配地條件下，腎血流量在動脈血壓的一定變化范圍內(nèi)能保持恒定的現(xiàn)象，稱為腎血流量的自身調(diào)節(jié)

6、1、概念Functional anatomy of kidney and renal blood flow第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量二 腎血流量的特點及其調(diào)節(jié) 肌源學說：當A壓A管壁牽張刺激平滑肌緊張性而收縮血流阻力腎血流量保持穩(wěn)定； 管-球反饋：當腎血流量和腎小球濾過率致密斑感受到遠曲小管液Na+Cl-致密斑將此信息反饋至腎小球入球小A和出球小A收縮腎血流量和腎小球濾過率恢復。2、機制 小管液流量變化影響腎小球濾過率和腎血流量的現(xiàn)象稱為管-球反饋（二）腎血流量的自身調(diào)節(jié)Functional anatomy of kidney and renal blood flow第一節(jié)腎的功能解剖和腎血

7、流量（三）腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié) 應急時交感N興奮 腎血管收縮 腎血流量； 應急時NE、E、VP、A分泌腎血管收縮 腎血流量。Functional anatomy of kidney and renal blood flow第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量二 腎血流量及其調(diào)節(jié)管-球反饋球旁器腎血流量及其調(diào)節(jié)：自身調(diào)節(jié)皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位小結(jié)第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量第二節(jié) 腎小球的濾過功能尿的生成過程第二節(jié) 腎小球的濾過功能尿的生成過程1.腎小球的濾過作用 2.腎小管和集合管的重吸收作用3.腎小管和集合管的分泌作用第二節(jié) 腎小球的濾過功能尿的生成過程一、濾過及其濾過膜1、濾過的實驗證據(jù)第二節(jié)

8、 腎小球的濾過功能1、濾過的實驗證據(jù)一、濾過及其濾過膜成 分 血漿 原尿水 900 980蛋白質(zhì) 80 微量葡萄糖 1 1Na+ 3.3 3.3 Cl- 3.7 3.7K+ 0.2 0.2尿酸 0.02 0.02尿素 0.3 0.3肌酐 0.01 0.01氨 0.001 0.001 血漿與原尿主要成分比較(g/L)原尿 = 血漿的超濾液2、濾過結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過膜（P214）1）、濾過膜的構(gòu)成一、濾過及其濾過膜2、濾過結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過膜1）、濾過膜的構(gòu)成一、濾過及其濾過膜濾過膜的構(gòu)成毛細血管內(nèi)皮細胞基 膜腎小囊臟層2、濾過結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過膜一、濾過及其濾過膜2）.濾過膜的屏障功能： 機械屏障：決定了溶質(zhì)分子

9、的半徑不同，通透性不同： 1.8nm能自由通過半徑 1.83.6nm能部分通過 3.6nm完全不能通過 (白蛋白)分子量69000單體可通過2、濾過結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過膜一、濾過及其濾過膜 靜電屏障：決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同： 帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)次之；負電荷溶質(zhì)不能通過。 腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。2、濾過結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過膜一、濾過及其濾過膜2）.濾過膜的屏障功能：2、濾過結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過膜一、濾過及其濾過膜2）.濾過膜的屏障功能：3、腎小球濾過的概念（P216） 指血液流過腎小球時,血漿中水分子和小分子物質(zhì)通過濾過膜進入腎小囊形成超濾液（原尿）的過程。一、濾

10、過及其濾過膜4、腎小球濾過功能的度量指標1）.腎小球濾過率（glomerular filtration rate,GFR) 概念：單位時間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。 GFR兩腎原尿量 ml/min 125ml/min = 180L/d測定方法：用測定菊粉的血漿清除率代表GFR。 (見本章第六節(jié))一、濾過及其濾過膜 2）.濾過分數(shù)(glomerular filtration fraction，GFF) 概念：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比。 GFF GFR腎血漿流量100 125660 100 19 4、腎小球濾過功能的度量指標一、濾過及其濾過膜二、有效濾過壓第二節(jié) 腎小球的濾過功能二、有效濾過壓

11、第二節(jié) 腎小球的濾過功能毛細血管壓-血漿膠體滲透壓-囊內(nèi)壓有效濾過壓=入球端有效濾過壓=45 (25+10) =10mmHg)0有濾液生成 出球端 有效濾過壓 =45 (35+10) = 0kPa(0mmHg) 0無濾液生成特點：毛細血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓逐漸增加,所以有效濾過壓逐漸減少。特點：濾過平衡后,將無濾過液的生成,故為濾過的貯備段。第二節(jié) 腎小球的濾過功能濾過平衡點毛細血管壓-血漿膠體滲透壓-囊內(nèi)壓有效濾過壓=0103545毛細血管長度濾過平衡毛細血管血壓血漿膠體滲透壓入球端出球端囊內(nèi)壓25二、有效濾過壓 GFR 尿量腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓=-如

12、：大失血交感N+、NE 入球小A收縮Cap.血壓 三、影響濾過的因素（一）、腎小球毛細血管壓第二節(jié) 腎小球的濾過功能腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓 GFR 尿量=-如：快速大量輸液稀釋膠滲壓（二）、血漿膠體滲透壓 三、影響濾過的因素第二節(jié) 腎小球的濾過功能腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓 GFR 尿量=-如：結(jié)石、腫瘤(三）、囊內(nèi)壓 三、影響濾過的因素第二節(jié) 腎小球的濾過功能(四）、腎血漿流量 三、影響濾過的因素第二節(jié) 腎小球的濾過功能甲腎血漿流量對腎小球濾過的影響-影響濾過平衡點濾過量濾過平衡點血漿膠滲壓腎血漿流量（一）、腎小球毛細血管壓(二）、囊內(nèi)壓（三）

13、、血漿膠體滲透壓(四）、腎血漿流量（五）濾過系數(shù)(kf)：在有效濾過壓的作用下，單位時間內(nèi)經(jīng)過濾過膜的濾液量. Kf=通透系數(shù)k 濾過面積s 三、影響濾過的因素第二節(jié) 腎小球的濾過功能1、濾過結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過膜濾過膜的構(gòu)成毛細血管內(nèi)皮細胞、基膜、腎小囊臟層2.濾過膜的屏障功能： 機械屏障，靜電屏障： 3、有效濾過壓=毛細血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）第二節(jié) 腎小球的濾過功能小 結(jié)4、影響濾過的因素水 174400 1440 -121第三節(jié) 腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能原尿和終尿主要成分比較(g/24h)成 分 原尿 終尿 倍數(shù)蛋白質(zhì) 微量 0 - Na+ 594 5.25 -113 Cl- 6

14、66 2.25 -296K+ 36.00 2.25 -16葡萄糖 180 0 -尿酸 3.600 0.7500 -4.8尿素 54.0 30.0 -1.8肌酐 1.8 2.25 +1.25 氨 0.18 0.60 +3.33一、腎小管與集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運方式第三節(jié) 腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能重吸收（reabsorption）:物質(zhì)從小管液中轉(zhuǎn)運到血液中。分泌(secretion):小管上皮細胞將本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運到小管液中。 易化擴散（facilitated diffusion)被動轉(zhuǎn)運：單純擴散(diffusion)滲 透（osmosis)和溶劑拖曳（solvent drap)主

15、動轉(zhuǎn)運：原發(fā)主動轉(zhuǎn)運：Na+-K+泵和鈣泵繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運：Na+-葡萄糖、Na+-氨基酸同 向轉(zhuǎn)運; 。一、腎小管與集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運方式第三節(jié) 腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能 溶質(zhì)首先進入小管上皮細胞內(nèi)， 然后通過基底側(cè)膜進入組織間隙。轉(zhuǎn)運的途徑 細胞旁轉(zhuǎn)運途徑：跨細胞轉(zhuǎn)運途徑：一、腎小管與集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運方式第三節(jié) 腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能 指某些物質(zhì)通過上皮細胞之間的緊密連接進入細胞間隙進行吸收的方式。 細胞旁轉(zhuǎn)運途徑：一、腎小管與集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運方式第三節(jié) 腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能(一)Na+、CI-和水的重吸收 1.近端小管： 近端小管前半段Na+重吸收：二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重

16、吸收管腔膜： .Na+分別與葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運；. Na+與H+逆向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運?；讉?cè)膜：Na+-K+泵。 第三節(jié) 腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能 Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收管兩側(cè)電位差Na+順電位差經(jīng)緊密連接處重吸收。(一)Na+、CI-和水的重吸收 近端小管后半段Na+重吸收：二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收1.近端小管（3）、H2O的重吸收重吸收機制: 被動過程（滲透作用）。重吸收途徑：細胞旁路；(一)Na+、CI-和水的重吸收 二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收1.近端小管（4）Cl-的重吸收近端小管的前半段：Cl-不被重吸收。近端小管的后半

17、段： Na+、葡萄糖、氨基酸等已在前半段主動重吸收H2O的重吸收后半段小管液Cl-濃度(高2040%)Cl-經(jīng)緊密連接處細胞間隙。 Cl-被動重吸收后半段的管內(nèi)外電位差Na+在后半段順電位差的被動重吸收。(一)Na+、CI-和水的重吸收 二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收1.近端小管(一)Na+、CI-和水的重吸收 二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收1. 近端小管前半段Na+主動重吸收： Na+-葡萄糖、氨基酸同向轉(zhuǎn)運 Na+-H+逆向交換后半段Na+被動重吸收： 主要隨Cl-順電位差被動轉(zhuǎn)運水的重吸收：靠滲透作用被動吸收H2O滲透作用G、AACl-的重吸收：被動吸收2、髓袢髓袢降支細段：

18、 對Na+不通透； 對水高度通透：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收小管液滲透壓漸。髓袢升支細段： 對水不通透； 對Na+高度通透：順濃度差被動重吸收小管液滲透壓漸。 Na+K+Cl-水髓Na+尿素(一)Na+、CI-和水的重吸收 二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收 對水不通透； 對Na+通透性低； 但能以Na+2Cl-K+同向轉(zhuǎn)運體方式的繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運。 Na+K+Cl-水髓Na+尿素Cl-K+Na+2、髓袢髓袢升支粗段：(一)Na+、CI-和水的重吸收 二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收 管腔膜：Na+:2Cl-:K+同向轉(zhuǎn)運體 基底側(cè)膜：Na+泵和Cl-通道。髓袢升支粗段機制：Na+ : 2C

19、l- :K+同向轉(zhuǎn)運模式呋喃苯胺酸（速尿）Cl-K+Na+細胞內(nèi)呋塞米（速尿）髓袢升支粗段繼發(fā)性主動重吸收Na、 K+ 、 Cl-的示意圖3、遠曲小管和集合管 Na+重吸收的機制： 遠曲小管初段： 管腔膜：Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運體 基底側(cè)膜：Na+泵。 轉(zhuǎn)運體抑制劑：噻嗪類(thiazide)利尿劑。(一)Na+、CI-和水的重吸收 二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收3、遠曲小管和集合管 Na+重吸收： 遠曲小管后段和集合管： 管腔膜：Na+通道。 基底側(cè)膜：Na+泵。Cl-氨氯吡咪 (一)Na+、CI-和水的重吸收 二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收遠曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)

20、控的水通道，調(diào)節(jié)水的重吸收。水的重吸收遠曲小管初段：對水仍不通透。3、遠曲小管和集合管(一)Na+、CI-和水的重吸收 二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收水通道水通道3、遠曲小管和集合管(一)Na+、CI-和水的重吸收 水的重吸收特點:重吸收量根據(jù)機體的需要而被調(diào)節(jié)；重吸收量對終尿量的影響很大。3、遠曲小管和集合管(一)Na+、CI-和水的重吸收 水的重吸收 一、Na+重吸收部 位量機 制特 點近端小管60-70%初段主動(管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運，基底側(cè)膜Na+泵)后段被動(順電位差經(jīng)細胞旁路)定比重吸收髓袢升支25-30%細段被動(順濃度差)粗段主動(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運體復合

21、物)降支細段對Na+不通透遠曲管集合管10%管腔膜Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運和Na+通道基底側(cè)膜Na+泵(一)Na+、CI-和水的重吸收 二、H2O重吸收部 位量機 制特 點近端小管65%細胞旁路髓袢15%降支細段被動(滲透作用)升支對水不通透遠曲管集合管10%9.3%被動(水通道)遠曲管初段水不通透受ADH調(diào)節(jié)(一)Na+、CI-和水的重吸收 二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收(二)HCO3-的重吸收和H+的分泌1.近端小管機制:HCO3-以CO2的形式被重吸收 HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān) (H+分泌重吸收HCO3-)。 近端小管重吸收HCO3-的特點不是以HCO3-的形

22、式而是以CO2的形式重吸收的； HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收(二)HCO3-的重吸收和H+的分泌二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收(二)HCO3-的重吸收和H+的分泌2.髓袢主要在升支粗段，機制同上。3.遠曲小管和集合管 閏細胞經(jīng)H+-ATP酶和H+-K+ATP酶主動泌H+ 機制:單純擴散 小管上皮細胞內(nèi)谷氨酰氨脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管腔：NH3H+NH4+Cl-NH4Cl單純擴散（三）、NH3的分泌與H+、HCO3-轉(zhuǎn)運的關(guān)系二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收（三）、NH3的分泌與H+、HCO3-轉(zhuǎn)運的關(guān)系NH3分泌特點: 泌NH3與泌

23、H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進H+-Na+交換，促進排酸保堿,調(diào)節(jié)機體酸堿平衡。NH3擴散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時，NH3較易擴散。二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收(四)K+的重吸收和分泌K+大部分在近端小管（65-70%）和髓袢（25-30%）主動重吸收,尿中的K+主要由遠曲小管和集合管分泌。K+分泌伴隨Na+的重吸收(Na+-K+交換)。二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收Cl-（五）Ca2+的重吸收和排泄Ca2+主要在近端小管以溶劑拖曳的方式被重吸收。Ca2+的重吸收主要受甲狀旁腺激素的調(diào)節(jié)。二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收 1.重吸收部位:僅限于近端小

24、管(尤其前半段)。(六)葡萄糖的重吸收二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收 2.葡萄糖重吸收的特點： A.具有一定的限度(可能與同向轉(zhuǎn)運體的數(shù)目有限有關(guān))。 腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時的血糖濃度。 血液達到160180mg/L時，有一部分的腎小管達到極限，尿中開始出現(xiàn)葡萄糖。(六)葡萄糖的重吸收二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收葡萄糖吸收極限量(TMG):當全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時的血糖濃度。B.吸收極限量：成人男性為375mg/L，女性為300mg/L時，全部的腎小管達到吸收極限。(六)葡萄糖的重吸收二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收 第四節(jié)

25、尿液的濃縮和稀釋一、 概 述尿滲壓血滲壓高滲尿尿濃縮如：大量出汗、嘔吐、腹瀉缺水尿滲壓血滲壓低滲尿尿稀釋 如：大量輸液、飲水多水尿滲壓血滲壓等滲尿 如：腎衰第八章 尿的生成和排出1、在腎髓質(zhì)中存在有滲透壓梯度二、腎髓質(zhì)高滲梯度的形成 第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋 髓 袢2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制 二腎髓質(zhì)高滲梯度的形成髓袢降支細段對NaCl不易通透對水高度通透水被重吸收管內(nèi)濃度倍增 (管內(nèi)為高滲梯度) 髓袢升支細段對NaCl高度通透對水不通透NaCl向管外擴散管內(nèi)濃度倍減 (管外為高滲梯度) 2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制 髓 袢 二腎髓質(zhì)高滲梯度的形成內(nèi)髓高滲梯度形成 2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制 髓

26、 袢 二腎髓質(zhì)高滲梯度的形成 腎外髓高滲梯度形成。 髓袢升支粗段 對NaCl主動轉(zhuǎn)運對水不通透NaCl向管外擴散管內(nèi)濃度倍減 (管內(nèi)為低滲液) (管外為高滲梯度) 2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制 二腎髓質(zhì)高滲梯度的形成管內(nèi)濃度倍減 (管內(nèi)為低滲液) 遠曲小管和集合管 對NaCl主動轉(zhuǎn)運 對水不通透NaCl向管外轉(zhuǎn)移 (3）遠曲小管和集合管 2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制 二腎髓質(zhì)高滲梯度的形成高滲區(qū)小管液低滲條件：.髓袢升支粗段、遠曲小管、皮 質(zhì)與外髓集合管尿素均不通透；.髓袢升支細段對尿素中等通透；.內(nèi)髓集合管對尿素高度通透+尿素高（4）腎內(nèi)尿素循環(huán) 2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制 二腎髓質(zhì)高滲梯度的形

27、成尿素過程：尿素出內(nèi)髓集合管入髓袢升支細段經(jīng)髓袢升支粗段、遠曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管內(nèi)髓集合管。水作用：進一步增強腎內(nèi)髓高滲梯度。（4）腎內(nèi)尿素循環(huán) 2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制（5）小結(jié)形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：外髓質(zhì)： NaCl內(nèi)髓質(zhì)： NaCl+尿素 2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制（5）小結(jié)形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：逆流系統(tǒng)+各段對物質(zhì) 的選擇性通透逆流倍 增現(xiàn)象。 2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制三、尿液濃縮和稀釋的過程髓袢降支細段由等滲遞增式高滲；髓袢升支細段為遞減式高滲；髓袢升支粗段為遞減式低滲；遠曲小管為低滲；皮質(zhì)、髓質(zhì)部集合管低滲小管液滲透壓的變化為： 第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋三、尿液

28、濃縮和稀釋的過程髓質(zhì)部集合管遞減性低滲髓質(zhì)滲透壓變化： 第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋髓質(zhì)部組織液遞增性高滲髓質(zhì)部集合管H2O轉(zhuǎn)移動力尿液在逆流系統(tǒng)內(nèi)流動髓質(zhì)高滲梯度ADHADH遠、集管對水通透性遠、集管對水重吸收低滲尿(尿稀釋)遠、集管對水通透性遠、集管對水重吸收高滲尿(尿濃縮)三、尿液濃縮和稀釋的過程 第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋三、尿液濃縮和稀釋的過程 第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓(1-2)循環(huán)血量(5-10)ABp 血液ADH的濃度（對水 重吸收的調(diào)節(jié)作用）。小結(jié)尿液的濃縮和稀釋決定于： 髓袢、集合管U形結(jié)構(gòu)的 逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）；腎小管和集合管的選擇性通透性三

29、、尿液濃縮和稀釋的過程 第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋水出鈉進水進鈉出 四、直小血管在維持腎髓質(zhì)高滲中的作用 第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋 降支 同水平組織間液的滲透壓 直小血管 直小血管維持髓質(zhì)高滲梯度升支尿素和NaCl入直小血管水出直小血管尿素和NaCl出直小血管 水入直小血管 四、直小血管在維持腎髓質(zhì)高滲中的作用 第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋垂體性尿崩癥腎性尿崩癥練習1.腎小球濾過 3.可導致腎小球濾過率降低的因素是： ( )A 注射抗利尿激素 B注射大劑量高滲葡萄糖液 C注射去甲腎上腺素 D快速靜脈滴注生理鹽水 E注射甘露醇 4.濾過分數(shù)的指：A、 腎小球濾過率/腎血漿流量B、腎血漿流量/腎血流量C

30、、腎血流量/腎血漿流量D、腎小球濾過率/腎血流量E、腎血流量/心輸出量5.對葡萄糖具有重吸能力的部位是：A、集合管B、拌細段C、遠曲小管D、近端小管E、以上全有6.腎小管的功能有 和。 7.當腎動脈灌注壓由120上升到150時，腎血流量的變化是：A.明顯增加 B.明顯減少 C.無明顯改變 D.先增加夠減少 C.先減少后增加8.通過繼發(fā)主動重吸收Cl的部位是：( ) A近端小管 B髓袢升支細段 C髓袢升支粗段 D遠曲小管 E集合管 第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié) 尿的生成由：腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個環(huán)節(jié)構(gòu)成。機體對尿生成的調(diào)節(jié)是通過上述三個環(huán)節(jié)實現(xiàn)的。 前文已述影響腎小球的濾過因素，

31、本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)。第八章 尿的生成和排出 實驗證明，無論GFRor近端小管對溶質(zhì)和水的重吸收量是定比重吸收的： 重吸收量/濾過量6570% (二)球-管平衡1.概念： 指近端小管對溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球濾過量之間保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)2.機制： 主要與管周毛細血管壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。如： (二)球-管平衡一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)在腎血流量不變的前提下：當GFR時管周毛細血管壓Na+、H2O重吸收重吸收率/濾過率6570 （球-管平衡）膠體滲透壓小管旁組織間液入毛細血管量(二)球-管平衡一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié) 3.意

32、義： 使尿中排出的溶質(zhì)和水不會因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動，從而保持尿量和尿鈉的相對穩(wěn)定。 但球-管平衡在某些情況下可能被打亂。 如：滲透性利尿。(二)球-管平衡一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié) 第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié) (一)小管液中溶質(zhì)的濃度 小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對抗腎小管對水重吸收的力量(排出1g溶質(zhì)，約需溶解于15ml水)。 當溶質(zhì)滲透壓腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收小管液中Na+(因被稀釋)Na+重吸收(擾亂球-管平衡)尿量。 由于小管液中溶質(zhì)濃度升高而導致的利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)。 滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過而不被重吸收)。一、腎內(nèi)自身調(diào)

33、節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度 如:糖尿病的多尿； 激活受體近球細胞釋放腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)遠曲小管和集合管對水、NaCl的重吸收。二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié) (一)腎交感神經(jīng)的作用: 腎交感N興奮(運動、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)釋放NE： 激活受體入球與出球小A收縮(收縮程度：A入A出)腎毛細血管壓、腎血漿流量有效濾過壓GFR； 激活受體近端小管和遠端小管重吸收水和NaCl ； 第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié) (二)抗利尿激素1、抗利尿激素的分泌二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié) V2受體增加管腔膜對水的重吸收。 2、抗利尿激素的作用機制 V1受體血管收縮； (二)抗利尿激素二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié) (二)抗利尿激素 二、神經(jīng)體液

34、調(diào)節(jié)2、抗利尿激素的作用機制ADH與遠曲小管和集合管的基底側(cè)膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收尿 量 2、抗利尿激素的作用機制(二)抗利尿激素3.刺激ADH分泌的因素血漿晶體滲透壓(1-2)循環(huán)血量(5-10)ABpA、低血糖疼痛、應激中樞滲透壓感受器心肺容量感受器動脈壓力感受器下丘腦 視上核(主) 室旁核 (次)中樞滲透壓感受器血漿晶體滲透壓(1-2)循環(huán)血量(5-10)心肺容量感受器動脈壓力感受器ABp+下丘腦-垂體束A D H垂體后葉(二)抗利尿激素血漿晶滲壓(1-2)循環(huán)血量(5-10)ABpA、低血糖疼痛、應激中樞滲感器心肺容感器

35、動脈壓感器下丘腦: 視上核 (主) 室旁核 (次)+A D H+下丘腦-垂體束與遠曲小管和集合管的基底側(cè)膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上尿 量 水重吸收+注：ADH缺乏垂體性尿崩癥 附：一次大量飲清水與飲生理鹽水尿量為何不同？ 附：一次大量飲清水與飲生理鹽水尿量為何不同？ 一次大量飲清水后尿量增加的現(xiàn)象稱水利尿。 其原因是：大量飲清水后血液稀釋血漿晶體滲透壓和血容量對滲透壓感受器刺激和容量感受器ADH釋放明顯腎小管對水的重吸收尿量。 而飲等量的生理鹽水后，因僅增加血容量，容量感受器，對ADH釋放抑制程度輕，故尿量不會出現(xiàn)飲清水后的水利尿現(xiàn)象尿量。

36、(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)循環(huán)血量等適宜刺激二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)1）、腎素：分泌：近球細胞合成、儲存和釋放的一種酸性蛋白酶 作用： 血管緊張素原腎素AAA轉(zhuǎn)換酶(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)1、組成成分和功能二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)氨基肽酶A腎上腺皮質(zhì)球狀帶血K+、Na+腎素2）血管緊張素血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素醛 固 酮ACTH肺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶收縮血管近端小管對NaCl的重吸收ADH 二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié) (三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)1、組成成分和功能2.血管緊張素的功能(1)刺激近端小管對NaCl的重吸收(2)入球小動脈收縮，腎小球

37、濾過率(3)刺激醛固酮、 ADH的釋放管腔膜通道數(shù)量基底側(cè)膜上Na+-K+泵活動3）醛固酮醛固酮小管上皮細胞內(nèi)單純擴散胞漿內(nèi)形成激素-受體復合物細胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導蛋白遠曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)4. 腎素分泌的調(diào)節(jié):循環(huán)血容量腎動脈壓入球小動脈牽張感受器致密斑感受器腎動脈壓腎血流量近 球 細 胞 腎交感N興奮GFR遠曲小管Na+、Cl-負荷NE和EPGE2循環(huán)血容量心房容量感受器動脈壓力感受器腎 素反射性+NE受體4.腎素分泌的調(diào)節(jié)(1)腎內(nèi)機制(2)神經(jīng)機制：(3)體液機制：入球小動脈牽張感受器致密斑感受器腎交感神經(jīng)E、NE球旁細胞腎素(

38、四)心房鈉尿肽（ANP）對尿生成的調(diào)節(jié)：適宜刺激： 來源： 作用： 抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌血容量、內(nèi)皮素、VP心 房 肌合成釋放 心 房 鈉 尿 肽 利 尿、排 鈉抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關(guān)閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量和GFR原尿生成水鈉重吸收 第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié) 一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度 (二)球-管平衡二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié) (一)腎交感神經(jīng)的作用: (二)抗利尿激素1、抗利尿激素的分泌 2、抗利尿激素的作用機制3.刺激ADH分泌的因素(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)4. 腎素分泌的調(diào)節(jié):第六節(jié) 血 漿 清 除 率一

39、、概念： 指兩腎在一分鐘內(nèi)能將多少毫升血漿中某一物質(zhì)完全清除，這個被完全清除了的該物質(zhì)的毫升數(shù)，就是該物質(zhì)的血漿清除率。血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V) 實際指1分鐘內(nèi)所清除物質(zhì)來自多少毫升血漿，或相當于多少毫升血漿所含的該種物質(zhì)。 第六節(jié) 血 漿 清 除 率一、概念： 第六節(jié) 血 漿 清 除 率（一）測定腎小球濾過率 利用只能濾過，不被重吸收和分泌的物質(zhì)濾液中的量 = 尿中排出量二、 測定清除率的意義濾液量FPUV=FV PU=C臨床：內(nèi)生肌酐清除率 第六節(jié) 血 漿 清 除 率（二）測定腎血流量 利用能濾過和分泌但不被重吸收的物質(zhì) 每分鐘進入腎臟的血漿量X PU V=V PUXC= 每分鐘流過腎臟的量=尿中排出