01工傷保險政策培訓(XXXX0529)

1、工傷保險政策培訓天津市人力資源和社會保障局工傷保險處 任廣田（2013年05月29日） 概述 工傷保險是五大社會保險之一。 工傷保險在世界上立法最早，有167個國家和地區(qū)施行了工傷保險。 我國的工傷保險最早建立于1953年政務(wù)院的勞保條例。 主要規(guī)定：主要是生產(chǎn)性事故。 主要待遇：醫(yī)藥費由資方負擔；完全喪失勞動能力的，享受工殘撫恤費，數(shù)額為本人工資的75%；因工死亡撫恤費，為本人工資的25%。 1996年10月1日原勞動部發(fā)布了企業(yè)職工工傷試行辦法（266號） 主要規(guī)定：認定范圍擴大增加了上下班途中交通事故（規(guī)定時間、必經(jīng)路線、非本人主要責任、道路交通機動事故）工作崗位由于工作緊張突發(fā)疾病造成

2、死亡或經(jīng)第一次搶救全部喪失勞動能力的 待遇方面：一次性傷殘補助金；一次性醫(yī)療補助金和就業(yè)補助金；一次性工亡補助金等（標準為省市直轄市上年度職工平均工資的48個月至60個月的金額) 2004年1月1日工傷保險條例施行。 工傷認定范圍擴大，事故性的7條，視同的3條。 與266號的主要區(qū)別：工作時間、工作崗位突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的。（視同工傷）在上下班途中受到機動車事故傷害的 待遇方面：由用人單位負擔一次性醫(yī)療補助金和就業(yè)補助金；住院伙食補助費；外地就醫(yī)交通食宿費 今天介紹的主要內(nèi)容 一、工傷保險法律法規(guī)二、關(guān)于參保范圍的規(guī)定三、關(guān)于工傷認定的規(guī)定四、關(guān)于工傷待遇的規(guī)定五、關(guān)

3、于特殊情況下工傷 保險責任和待遇六、關(guān)于法律強制性的規(guī)定一、工傷保險 法律法規(guī) 社會保險法已于2011年7月1日起施行，它是我國第一部社會保險的綜合性法律，它確立了我國社會保險制度的基本框架，是一部頂層支架性法律，其他的法規(guī)和規(guī)章都必須在它的制度框架內(nèi)做出具體的規(guī)定。 社保法在第四章（共11條）對工傷保險的工傷保險費率、工傷保險基金支付項目和用人單位支付的項目以及工傷保險基金先行支付等作出了原則規(guī)定。 工傷保險條例：新修訂的工傷保險條例已于 2011年1月1日起實施，他是社會保險法頒布后修訂的第一部配套行政法規(guī)，是貫徹實施社會保險法的具體體現(xiàn)。在保持原條例框架不變的基礎(chǔ)上，根據(jù)社會保險法的規(guī)定

4、及實踐中存在的問題，對工傷認定、工傷待遇、基金支付項目，用人單位法律責任等方面又作了進一步的修改，使其更符合實踐需要。 新條例的主要變化 這次條例修訂共增加了3條，修改了22條，其中實質(zhì)性的修改約15條。主要有以下6個方面變化： （一）擴大了工傷保險適用范圍。 （二）調(diào)整擴大了工傷認定范圍。 （三）簡化了工傷認定程序。 （四）大幅度提高了工傷保險待遇。 （五）增加了基金支出項目。 （六）加大了強制力度。 天津市工傷保險若干規(guī)定：（以下簡稱新規(guī)定）經(jīng)2012年1月14日天津市人民政府第82次常務(wù)會議通過，形成新的第50號政府令，已于2012年3月5日起施行。同時2003年市人民政府第12號令廢止

5、。新規(guī)定是與社保法和新條例配套的地方政府規(guī)章。 新規(guī)定共34條，在社會保險法和條例的框架下，結(jié)合我市工傷保險實際，對條例的有些條款作了進一步詳細規(guī)定。對勞動能力鑒定委員會的職責、工傷保險基金支付項目、用人單位支付項目、解除勞動合同時一次性醫(yī)療補助金和一次性就業(yè)補助金作了詳細的規(guī)定，同時在第28條引入了社會保險法關(guān)于先行支付的相關(guān)條款；規(guī)定了由于第三人原因造成的工傷，由工傷保險基金補足差額的規(guī)定；設(shè)立了對工傷保險醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)和醫(yī)師的違規(guī)處理條款。 新規(guī)定的主要變化（一）擴大了工傷保險的參保范圍。 （二）增加了工傷保險基金支出項目。 （三）明確了工傷保險待遇標準。 （四）明確了退休后診斷為職業(yè)病

6、人員依法享受工傷保險待遇的權(quán)益。 （五）明確了職工多次工傷分次享受一次性傷殘補助金及解除合同時一次性醫(yī)療補助金和就業(yè)補助金就高享受的權(quán)益。 二、關(guān)于參保范圍 的規(guī)定社會保險法第四條規(guī)定：中華人民共和國境內(nèi)的用人單位和個人依法繳納社會保險費原條例規(guī)定參保范圍各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶新條例規(guī)定參保范圍各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織以及有雇工的個體工商戶 上述用人單位的職工均有依照本條例的規(guī)定享受工傷保險待遇的權(quán)利。 新規(guī)定第二條規(guī)定：“本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的

7、個體工商戶（以下稱用人單位）應(yīng)當依法參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險費。 在第三十三條規(guī)定了公務(wù)員工傷保障辦法，由市政府另行規(guī)定。三、關(guān)于工傷認定的規(guī)定認定工傷和不認定工傷的規(guī)定一是認定工傷的情形 1.事故傷害 工作時間 工作場所 工作原因 工作時間 工作場所內(nèi) 與工作有關(guān)的預(yù)備、收尾性工作 2.意外傷害 工作時間、工作場所內(nèi)因履行職責受到暴力傷害 外出期間，工作原因受到傷害或者下落不明的 3.職業(yè)病：依法取得職業(yè)病診斷的 4.在上下班途中受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的 （原條例：在上下班途中受到機動車事故傷害的；）上下班

8、途中：是指合理的上下班時間和合理上下班路途非本人主要責任:包括非本人主要責任的交通事故，非本人主要責任的城市軌道交通、客運輪渡和火車事故交通事故：是指車輛在道路上因過錯或者意外造成的人員傷亡或者財產(chǎn)損失事件車輛：是指機動車和非機動車道路：是指公路、城市道路和雖在單位管轄范圍，但允許社會機動車通行的地方，包括廣場、公共停車場等用于公眾通行的場所非本人主要責任事故認定應(yīng)以公安交通管理、交通運輸、鐵道等部門或司法機關(guān)，以及法律、行政法規(guī)授權(quán)組織出具的相關(guān)法律文書為依據(jù)。（人社廳函2011339號） 5.其他情形新條例第十四條第六項規(guī)定：上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市交通、客運輪渡、

9、火車事故傷害的。調(diào)整為：非本人主要責任的交通事故。（原為受到機動車傷害）擴大到：機動車和非機動車、城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害。 二是認定視同工傷的情形 1.在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（植物人問題） 2.在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（見義勇為） 3.職工原在軍隊服役、因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。（一次性就業(yè)、醫(yī)療補助金問題） 三是不認定為工傷或者視同工傷的情形 1.因故意犯罪造成本人傷亡的（過失犯罪問題） 在不認定為工傷或者視同工傷的情形中明確因故意犯罪造成本人傷亡的不認定為工傷，原

10、來規(guī)定是因犯罪或者違反治安管理條例傷亡的不認定為工傷 2.醉酒或者吸毒導致傷亡的 酒精具有麻痹神經(jīng)中樞的作用，導致行為人的判斷能力和反應(yīng)能力遲鈍，難以辨認或控制自己的行為。 職工在工作時間因醉酒導致行為失控對自己造成的傷害不認定工傷。 職工在工作時間因吸毒導致行為失控而對自己造成的傷害不認定為工傷。 3.自殘或者自殺的 4.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形（社會保險法規(guī)定）。工傷認定需要注意的幾個問題一是工傷申報時限 工傷保險條例第十七條規(guī)定：職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部

11、門提出工傷認定申請二是延期申報 遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。三是不利后果 用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。（死亡案例）四是上下班途中的交通事故關(guān)鍵詞：合理的時間和路途 車輛事故 非本人主要責任五是嚴格區(qū)分外傷性腦出 血和自發(fā)性腦出血 （1）外傷性腦出血： A.明確的外傷史 B.外傷的癥狀和體征（有硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱骨或顱底骨折等） C.出血部位（與受傷部位有關(guān)，出血在淺表組織）（2）自發(fā)性腦出血： A. 無明顯外傷史，多合并高血壓病史 B.無頭外傷損傷表現(xiàn)（可有頭皮擦傷）

12、 C.出血部位多在腦實質(zhì)深部（內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)） D.腦血管畸形或腦血管瘤多發(fā)生在中青年六是嚴格區(qū)分外傷與退變所致頸、腰椎間盤突出（1）外傷致頸、腰椎間盤突出A.明確的外傷史B.癥狀典型C.既往體?。?）退變所致頸、腰椎間盤突出A.無明顯外傷史B.癥狀不典型C.既往有頸、腰部疼痛病史 七是突發(fā)疾病關(guān)鍵詞：工作時間 工作崗位 48小時之內(nèi)死亡重點：1.以預(yù)防為主，對原發(fā)病積極 治療； 2.遇有病情，及時送醫(yī)療機構(gòu)工傷認定申請流程職工遭受事故傷害或患職業(yè)病 職工提出申請 用人單位提出申請 職工或直系親屬在事故傷害發(fā)生之日或被 用人單位應(yīng)當自事故傷害之日或者被診 診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年 內(nèi)提出申

13、請 鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出申請申請人填寫工傷認定申請表，并按要求提交工傷認定材料，如勞動關(guān)系有效證明、事故 調(diào)查處理報告、診斷證明書等相關(guān)工傷認定材料。 提交材料后 初審（15日）內(nèi) 不予受理 材料不齊全對不屬本機關(guān)管轄或不符 一次性告知工傷認定申請人需要補合本機關(guān)受理范圍的，出 正的全部材料具工傷認定申請不予受 材料齊全 補全材料理決定書 對符合本機關(guān)管轄受理范圍的工傷認定申請，而且申請人所提的申請 材料齊全，予以受理。出具工傷認定申請受理決定書 調(diào)查核實，必要時進行有關(guān)補充調(diào)查 受理工傷認定申請后60日內(nèi)作出工傷認定的決定，出具工傷認定決定書 或者工傷不予決定認定決定書 20日內(nèi)工

14、傷決定書送達雙方當事人及經(jīng)辦機構(gòu) 關(guān)于程序方面規(guī)定的變化一是取消了行政復(fù)議前置工傷保險條例第五十五條規(guī)定：有下列情形之一的，有關(guān)單位或者個人可以依法申請行政復(fù)議，也可以依法向人民法院提起行政訴訟：1. 申請工傷認定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認定申請不予受理的決定不服的；2. 申請工傷認定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認定結(jié)論不服的；3. 用人單位對經(jīng)辦機構(gòu)確定的單位繳費費率不服的；4. 簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu) 認為經(jīng)辦機構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的；5.工傷職工或者近親屬對經(jīng)辦機構(gòu)核定的工傷保險待遇有異議的。 二是增加了簡易程序 工傷保險條例第二十條規(guī)定

15、：社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請，應(yīng)當在15日內(nèi)作出工傷認定的決定。三是增加了認定中止程序 新條例第二十條第三款規(guī)定：作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認定決定的時限中止。四是取消了工傷備案制度 新規(guī)定第十二條規(guī)定：職工發(fā)生事故傷害后，職工或者現(xiàn)場人員應(yīng)當立即向用人單位報告。用人單位應(yīng)當在24小時內(nèi)向人力資源和社會保障行政部門報告。（同時向經(jīng)辦機構(gòu)備案已刪除）四、關(guān)于工傷待遇的規(guī)定（一）工傷保險基金支付的待遇 （1）工傷醫(yī)療費；（2）工傷康復(fù)費；（3）住院伙食補助費；（4）到統(tǒng)

16、籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通食宿費；（5）輔助器具安裝配置費；（6）生活護理費；（7）一次性傷殘補助金；（8）一級至四級傷殘職工的傷殘津貼；（9）一次性工傷醫(yī)療補助金；（10）喪葬補助金；（11）供養(yǎng)親屬撫恤金；（12）一次性工亡補助金。 住院伙食補助待遇 每人每天30元 外地就醫(yī)的交通食宿費 城市間長途汽車、火車（硬座、硬臥）、輪船（三等艙以下）發(fā)生的交通費據(jù)實報銷 住宿費最高不超過150元/天 伙食定額包干50元/天/人（二）用人單位支付的待遇（1）停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇；（福利待遇包括：防暑降溫費、冬季取暖補貼、集中供熱采暖補貼、獨生子女費、喪葬補助費、生活困難補助金、探親路費、房屋補貼

17、）（2）停工留薪期內(nèi)的生活護理；（3）五級、六級傷殘職工的傷殘津貼；（4）一次性傷殘就業(yè)補助金 根據(jù)社保法、新條例、新規(guī)定，工傷保險待遇有以下四點變化： 一是提高了待遇標準 1.一次性工亡補助金（上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，全國統(tǒng)一。2456520=491300元） 2.一次性傷殘補助金（1-4級增加3個月，5-6級增加2個月，7-10級增加1個月。） 3.天津市工傷保險若干規(guī)定明確了職工多次工傷分次享受一次性傷殘補助金及解除合同時一次性醫(yī)療補助金和就業(yè)補助金就高享受的權(quán)益 二是增加了工傷保險基金支出項目 新條例增加了以下基金支出項目：1、工傷預(yù)防的宣傳、培訓等費用（第12條）2

18、、住院伙食補助費、外地就醫(yī)的交通食宿費（第30條）；3、5-10級工傷職工解除或終止勞動關(guān)系時的一次性工傷醫(yī)療補助金（第36、37條）。 基于條例以上變化，新規(guī)定在第九條、第十八條對基金支出項目作了相應(yīng)修改。 三是明確了工傷保險待遇標準 主要是根據(jù)新工傷保險條例的授權(quán)，在新規(guī)定第二十三條對工傷保險基金支付的一次性工傷醫(yī)療補助金和用人單位支付的一次性傷殘就業(yè)補助金做了詳細的標準劃分為： 一次性工傷醫(yī)療補助金，具體標準為：本市上年度職工月平均工資的2至12個月，五級傷殘為12個月，六級傷殘為10個月，七級傷殘為8個月，八級傷殘為6個月，九級傷殘為4個月，十級傷殘為2個月。（上年度平均工資3777元

19、） 用人單位支付的一次性傷殘就業(yè)補助金，具體標準為：本市上年度職工月平均工資的3至18個月，五級傷殘為18個月，六級傷殘為15個月，七級傷殘為12個月，八級傷殘為9個月，九級傷殘為6個月，十級傷殘為3個月。（上年度平均工資3777元） 四是明確了退休后診斷為職業(yè)病人員依法享受工傷保險待遇的權(quán)益 新規(guī)定第二十六條規(guī)定：“職工退休后確診為職業(yè)病的，依法享受工傷保險待遇?！蔽?、關(guān)于特殊情況下的工傷保險責任和待遇（一）工傷保險責任 一是用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓的，承繼單位應(yīng)當承擔原用人單位的工傷保險責任；原用人單位已經(jīng)參加工傷保險的，承繼單位應(yīng)當?shù)疆數(shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理工傷保險變更登記。 二是用人單位實行承

20、包經(jīng)營的，工傷保險責任由職工勞動關(guān)系所在單位承擔。 三是職工被借調(diào)期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔工傷保險責任。 四是企業(yè)破產(chǎn)的，在破產(chǎn)清算時依法撥付應(yīng)當由單位支付的工傷保險待遇費用。 五是職工被派遣出境工作，依據(jù)前往國家或者地區(qū)的法律應(yīng)當參加當?shù)毓ｋU的，參加當?shù)毓ｋU，其國內(nèi)工傷保險關(guān)系中止；不能參加當?shù)毓ｋU的，其國內(nèi)工傷保險關(guān)系不中止。（二）工傷保險待遇 1. 職工退休后返聘發(fā)生工傷的待遇問題 國務(wù)院法制辦“對關(guān)于重新進入勞動生產(chǎn)領(lǐng)域的離休人員能否享受工傷保險待遇的請示的復(fù)函”（國法秘函2005310號）中明確此情況參照中辦發(fā)20059號中關(guān)于“離退休專業(yè)技術(shù)人員受聘工作

21、期間，因工作發(fā)生職業(yè)傷害的，應(yīng)由聘用單位參照工傷保險的相關(guān)待遇標準妥善處理；因工作發(fā)生職業(yè)傷害與聘用單位發(fā)生爭議的，可通過民事訴訟處理。有條件的聘用單位在符合有關(guān)規(guī)定的情況下，可為聘請的離退休專業(yè)技術(shù)人員購買聘期內(nèi)的人身意外傷害保險 ”的規(guī)定處理。 2.傷殘軍人的問題 安置在企業(yè)的傷殘軍人在與企業(yè)解除勞動關(guān)系時能否享受一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金？ 根據(jù)條例第十五條第（三）項的規(guī)定，革命傷殘軍人已在退役前享受殘疾撫恤金的，除在企業(yè)工作中形成新的傷殘，或者舊傷復(fù)發(fā)外，不能重復(fù)享受這兩項待遇。 傷殘軍人撫恤是終身的不會因終止或解除勞動合同而終止傷殘撫恤。與工傷職工不同。 3.用人單位

22、應(yīng)參保未參保發(fā)生工傷的 依據(jù)條例第62條的規(guī)定，應(yīng)當參加未參加的用人單位職工發(fā)生工傷的由該用人單位按條例規(guī)定支付各項待遇。 這里有兩種情況： 1.用人單位參加了工傷保險并補償繳納工傷保險費滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費用。 2.用人單位既不參保繳費，又不支付待遇的，可以按社保法41條規(guī)定，從工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付的待遇由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險機構(gòu)可依據(jù)社保法63條規(guī)定進行追償。 4.第三人侵權(quán)時的工傷保險待遇支付 社會保險法第42條規(guī)定：由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的由工傷保險基金先行

23、支付。工傷保險基金先行支付后有權(quán)向第三人追償。 本條所指的第三人是指除工傷職工本人、用人單位以外的其他人員。 目前第三人侵權(quán)工傷保險待遇主要是機動車事故。我市交通事故造成的工傷先民事賠償，由工傷保險補差額的方法。 新規(guī)定第二十九條規(guī)定：由于第三人的原因造成工傷，第三人應(yīng)當承擔的人身損害賠償（不含精神損害賠償）總額低于工傷保險待遇的，由工傷保險基金補足差額部分。六、關(guān)于法律強制性的規(guī)定一是參保繳費的強制性規(guī)定 社會保險法第四條規(guī)定：中華人民共和國境內(nèi)的用人單位和個人依法繳納社會保險費，個人依法享受社會保險待遇，有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費情況。 第六十三條規(guī)定用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會

24、保險費征收機構(gòu)責令其限期繳納或者補足。用人單位逾期仍未繳納或者補足社會保險費的，社會保險費征收機構(gòu)可以向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥社會保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構(gòu)劃撥社會保險費。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當繳納的社會保險費的，社會保險費征收機構(gòu)可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協(xié)議。用人單位未足額繳納社會保險費且未提供擔保的，社會保險費征收機構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應(yīng)當繳納社會保險費的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳社會保險費。一是參保繳費的強制性規(guī)定 第八十四條規(guī)定：用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。一是參保繳費的強制性規(guī)定 第八十六條規(guī)定：用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。二是工傷認定調(diào)查強制性規(guī)定 工傷保險條例第六十三條規(guī)定：用人單位違反本條例第十九條的規(guī)定，拒不協(xié)助社會保險行政部門對事故進行調(diào)查核實的，由社會保險行政部門責