3212內(nèi)科康復(fù)科見習(xí)

1、腦血管疾病（腦梗死）見習(xí)醫(yī)院：XX市人民醫(yī)院帶教老師：徐XX見習(xí)時(shí)間：年月日班級(jí)：班小組：第一小組3、相關(guān)藥物及護(hù)理2、簡(jiǎn)要病情及診斷1、基本資料姓名：XX性別: 女床號(hào)：住院號(hào)：0000民族：漢職業(yè)：其他職業(yè)婚姻：已婚入院時(shí)間：2記錄時(shí)間:2基本資料:主訴：突發(fā)左側(cè)肢體乏力麻木一天現(xiàn)病史： 患者1天前無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體麻木，不能活動(dòng)，伴口齒不清，伴吞咽困難、發(fā)熱、意識(shí)障礙、頭暈嗜睡。無其他癥狀。家屬送來我院就診。查頭胸CT：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)小密度灶，腦梗死可能，老年性腦改變，右肺中葉少量浸潤(rùn)灶?！奔痹\考慮“腦梗死”。予“拜阿司匹林腸溶片”治療，患者病情無好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，收住入院。

2、自病來，神志嗜睡，精神軟，食欲欠佳，睡眠可大小便正常，體重?zé)o明顯增減。體格檢查：體溫： ；脈搏：85次/分；呼吸：29次/分；血壓：170/70 mmHg；意識(shí)：嗜睡；查體：合作；體位：自主體位；面容：急性病容；皮膚、粘膜：全身皮膚粘膜正常，無黃染；水腫：無既往史： 患者平素健康狀況一般，患者于20年前“腎結(jié)石”手術(shù)1次，6年前“直腸癌”手術(shù)1次，發(fā)現(xiàn)“高脂血癥”1年，否認(rèn) “高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史；無“肝炎、肺結(jié)核”等慢性傳染性疾病史；無食物過敏史、輸血史、吸煙史、中毒史；免疫接種史不詳；無家族史。青霉素過敏。血常規(guī)：WBC：11.3 x 109/L;RBC：4.08 x 109

3、/L;M： 1.3 x 109/L;糖化血紅蛋白：7.77 （）輔助檢查：血生化：ALT：19.0 U/L;AMY:100 U/L;DJZM:3351 U/L;Ca:1.91 mmol/L;K:3.30 mmol/L; mmol/L; mmol/L;輔助檢查：腹部彩超： 腎囊腫、卵巢囊腫。頭胸CT： 右側(cè)基底節(jié)區(qū)小片低密度灶，腦梗死可能，老年性腦改變。胸部CT： 右肺中葉少量浸潤(rùn)性病變，建議復(fù)查。主要陽性體征 Babinski征：左側(cè)陽性。各類測(cè)試：感覺功能檢查(Babinski征：左側(cè)陽性)神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）洼田飲水試驗(yàn)左腎積水、肝脂質(zhì)沉積、左腎囊腫、右附件區(qū)囊性塊臨床診斷：1.腦梗死 2.高血壓 3.肺部感染 4.心律失常（房性早搏）5.高脂血癥6.動(dòng)脈粥樣硬化 7.腎囊腫 8.卵巢囊腫 9.直腸癌術(shù)后護(hù)胃：泮托拉唑鈉降顱壓：甘露醇抗感染：頭孢美唑鈉抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷改善微循環(huán)：丹參多酚酸鹽+前列地爾主要藥物：（泰嘉）鼻飼針對(duì)心臟針對(duì)患者的動(dòng)脈粥樣硬化護(hù) 理 診 斷1、軀體移動(dòng)障礙：與腦梗死所致運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：壓瘡、消化道出血等3、有失用綜合征的危險(xiǎn)：與偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)4、有受傷的危險(xiǎn)：與偏癱有關(guān)5、知識(shí)缺乏：與缺乏本病相關(guān)知識(shí)有關(guān)相關(guān)護(hù)理（簡(jiǎn)略版）1、鼓勵(lì)患者積極調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情緒