三甲專(zhuān)家手冊(cè)護(hù)理2022年最新版6-20-30

1、1.16.1.3省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院檢 查 記 錄有在院長(zhǎng)(或副院長(zhǎng))領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系 有( ) 無(wú)( )配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確 是( ) 否( )對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核 有( ) 無(wú)( )人員 1 知曉( ) 不知曉( )人員 2 知曉( ) 不知曉( ) 層次護(hù)理 崗位職責(zé) 2護(hù)理垂直管理體系 建立( )未建立( )相關(guān)工作方案 有( ) 無(wú)( )體系或 得分。2的職能明確()不明確(明確()不明確(護(hù)理部主任(總護(hù)士長(zhǎng)) 職責(zé)明確() 不明確(責(zé)明確()不明確(明確()不明確(知曉() 不知曉(知曉() 不知曉(知曉() 不知曉(的職能不明 護(hù)士

2、長(zhǎng)、護(hù)士 2理工作的計(jì)劃和措施 有( ) 無(wú)( )措施 1 落實(shí) ( ) 未落實(shí)( ) 落實(shí)不到位( ) 措施 2 落實(shí) ( ) 未落實(shí)( ) 落實(shí)不到位( )、 有效的原始資料 有( )無(wú)( ) 2 會(huì)議記錄 有( )無(wú)( )協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí) 到位( ) 不到位( )有效的原始資料 有( )無(wú)( )分；協(xié)調(diào) 的原始資料, 26.2 中醫(yī)護(hù)理工作檢查記錄表省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院檢 查 記 錄病房護(hù)理人員總數(shù)( )，醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)( )在崗護(hù)士人數(shù)( )， 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)( ) 比例( )在崗護(hù)士人數(shù)( )， 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)( ) 比例( )提供全院護(hù)士人員名冊(cè)及護(hù) 2 單元專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)的證

3、明材 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例不符 元專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)不符合要求, 5符合( )不符合( )符合( )不符合( )符合( )不符合( )中醫(yī)藥院校畢業(yè)或中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)護(hù)士( )人全院護(hù)士總數(shù)( )人中醫(yī)藥院校畢業(yè)或中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)護(hù)士/全院護(hù)士總數(shù)( ) %護(hù)士證明材料 符合( ) 不符合( ) 醫(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)護(hù)士的證明 護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的護(hù)士比例不 業(yè)或 中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)護(hù)士比例 2全院大專(zhuān)及以上學(xué)歷護(hù)士( )人全院護(hù)士總數(shù)( )人全院大專(zhuān)及以上學(xué)歷護(hù)士/全院護(hù)士總數(shù)( ) %護(hù)士證明材料 符合( ) 不符合( )護(hù)士學(xué)歷資料不符合( )人全院大專(zhuān)及以上學(xué)歷護(hù)士數(shù) 占全院護(hù)士總數(shù)的比例不低 2人員中醫(yī)

4、培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)中醫(yī)培訓(xùn)計(jì)劃 制定( )未制定( )體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容 體現(xiàn)( ) 未體現(xiàn)( )體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容 體現(xiàn)( )未體現(xiàn)( )護(hù)士培訓(xùn)記錄 符合( )不符合( )培訓(xùn)計(jì)劃 落實(shí)( )未落實(shí)( )原始資料記錄 全面( )不全面( )全院非中醫(yī)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的護(hù)士中系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn) 的護(hù)士數(shù)占全院非中醫(yī)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)護(hù)士總數(shù)的比例( ) % 畢業(yè)的護(hù)士中系統(tǒng)接受中醫(yī) 藥知識(shí)與技能培訓(xùn)的護(hù)士數(shù) 占全院非中醫(yī)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)護(hù)士 員的培訓(xùn)內(nèi)容,或無(wú)中醫(yī)藥內(nèi) 案扣 0.5 分；系統(tǒng)培訓(xùn)比例 點(diǎn) 4省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理人員技術(shù)檔案案時(shí)符合要求時(shí)符合要求時(shí)符合要求培訓(xùn)內(nèi)容 符合( )不符

5、合( )學(xué)時(shí) 符合( )不符合( )培訓(xùn)內(nèi)容 符合( ) 不符合( )學(xué)時(shí) 符合( ) 不符合( )培訓(xùn)內(nèi)容 符合( )不符合( )學(xué)時(shí) 符合( )不符合( )培訓(xùn)內(nèi)容 符合( )不符合( )學(xué)時(shí) 符合( )不符合( )培訓(xùn)內(nèi)容 符合( ) 不符合( )學(xué)時(shí) 符合( ) 不符合( )培訓(xùn)內(nèi)容 符合( )不符合( )學(xué)時(shí) 符合( )不符合( )培訓(xùn)內(nèi)容 符合( )不符合( )學(xué)時(shí) 符合( )不符合( )培訓(xùn)內(nèi)容 符合( ) 不符合( )學(xué)時(shí) 符合( ) 不符合( )培訓(xùn)內(nèi)容 符合( )不符合( )學(xué)時(shí) 符合( )不符合( )6.3 中醫(yī)護(hù)理工作檢查記錄表省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院檢 查 記

6、錄符合本院實(shí)際的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理方案 有( )無(wú)( )病區(qū) 1 中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 實(shí)施( ) 未實(shí)施( )培訓(xùn)( ) 未培訓(xùn)( )病區(qū) 2 中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 實(shí)施( ) 未實(shí)施( )培訓(xùn)( ) 未培訓(xùn)( )無(wú)符合本院實(shí)際的中醫(yī) 護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理方 案，不得分；未組織實(shí) 施、培訓(xùn)，每個(gè)病區(qū)扣 3案的應(yīng)用情況進(jìn)行分析總結(jié) 行優(yōu)化是( )否( )是( )否( )未開(kāi)展分析總結(jié)，不得 2本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)或中醫(yī)護(hù)理方案護(hù)士長(zhǎng)_掌握 ( ) 未掌握 ( )護(hù)士 _掌握 ( ) 未掌握 ( )患者 1 臨床中醫(yī)護(hù)理措施 到位( ) 不到位( )患者 2 臨床中醫(yī)護(hù)理措施 到位( ) 不到位( )護(hù)士

7、長(zhǎng)_掌握 ( ) 未掌握 ( )護(hù)士 _掌握 ( ) 未掌握 ( )患者 1 臨床中醫(yī)護(hù)理措施 到位( ) 不到位( )患者 2 臨床中醫(yī)護(hù)理措施 到位( ) 不到位( ) 2 名護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)未掌 握本科常見(jiàn)病種的中醫(yī) 6開(kāi)展具有中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，包括：生活起居、飲 。病區(qū) 1：健康教育相關(guān)資料 有( )無(wú)( )健康教育資料內(nèi)容 全面( ) 不全面( )住院患者： 健康教育內(nèi)容 知曉( )不知曉( )準(zhǔn)備出院患者： 健康教育內(nèi)容 知曉( ) 不知曉( )病區(qū) 2：健康教育相關(guān)資料 有( )無(wú)( )健康教育資料內(nèi)容 全面( ) 不全面( )住院患者： 健康教育內(nèi)容 知曉( )不知曉(

8、 )準(zhǔn)備出院患者： 健康教育內(nèi)容 知曉( ) 不知曉( ) 者不知 曉健康教 育內(nèi) 4 內(nèi)容 內(nèi)容 內(nèi)容體現(xiàn)( ) 未體現(xiàn)( )全面( ) 不全面( )體現(xiàn)( ) 未體現(xiàn)( )全面( ) 不全面( )體現(xiàn)( ) 未體現(xiàn)( )全面( ) 不全面( ) 實(shí)地考查。未體現(xiàn)辨證 施護(hù)內(nèi)容，每份病歷扣 1 分;內(nèi)容不全,每份病 36.4 中醫(yī)護(hù)理工作檢查記錄表省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院檢 查 記 錄全院開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)( )項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 開(kāi)展( )未開(kāi)展( )2018 年全院中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用人次( )人2019 年全院中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用人次( )人2020 年全院中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用人次( )人2021

9、 年全院中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用人次( )人供資料符合( ) 不符合( )供資料符合( ) 不符合( )全院中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù) 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)未開(kāi)展,每 技術(shù)應(yīng)用人次未逐年上 載與提供資料不符合，每 3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作 開(kāi)展( ) 未開(kāi)展( )開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目( )項(xiàng) 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作 開(kāi)展( ) 未開(kāi)展( )開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目( )項(xiàng) 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作 開(kāi)展( ) 未開(kāi)展( )開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目( )項(xiàng) 未開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操 作，不得分；科室開(kāi)展中 4組織中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)、考核 開(kāi)展( ) 未開(kāi)展( )護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)中的技術(shù)規(guī)范( )不規(guī)范( )院自行開(kāi)展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)規(guī)范( )不

10、規(guī)范( )有效的原始資料 有( )無(wú)( ) 理人員中醫(yī)技術(shù)使用手 冊(cè)中的技術(shù)及本院自行 技術(shù)操作不規(guī)范，每項(xiàng)扣 2 分;缺少有效證據(jù)的原 56.5 中醫(yī)護(hù)理工作檢查記錄表省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院錄開(kāi)展( ) 未開(kāi)展(到位( ) 不到位(完整( ) 不完整(改進(jìn)措施有( ) 無(wú)( )落實(shí)( ) 未落實(shí)(到位( ) 不到位(未開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì) 價(jià)不到位，或記錄不完 落實(shí)，或不到位,扣 0.5 2 有( ) 無(wú)( )、護(hù)理病例討論體現(xiàn)中醫(yī)特色體現(xiàn)( )未體現(xiàn)( )理病例討論記錄完整( )不完整( ) 3 檢查時(shí)間： 年_月_ 日6.6 中醫(yī)護(hù)理工作檢查記錄表省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院錄的

11、措施有 ( ) 無(wú)( )鼓勵(lì)措施 落實(shí)( ) 未落實(shí)( )無(wú)鼓勵(lì)措施，不得分;措 1醫(yī)護(hù)理科研工作 有 ( ) 無(wú)( )有 ( ) 無(wú)( )無(wú)創(chuàng)新和中醫(yī)護(hù)理相關(guān) 院級(jí)以上課題立項(xiàng)， 扣 1專(zhuān)家簽名_ 檢查時(shí)間：_ _年_月_ 日省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院患者安全(30 分)指標(biāo)方法細(xì)則2.1 確立查對(duì)制 度，識(shí)別患者身 份。(9 分)2.1.1 對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)(醫(yī) 保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身 份證號(hào)碼、病歷號(hào)等)管理。查閱相關(guān)資料，隨機(jī) 抽查評(píng)審周期內(nèi)至少 兩個(gè)科室歸檔病歷 5 2 對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡 查閱相關(guān)資料，實(shí)地 考察或模擬兩種診療 行為(如醫(yī)囑開(kāi)具與

12、，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì) 32.1.3 完善關(guān)鍵流程(急診、病房、 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科(室) 之間流程)的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn) 制度。 接登記 登記制度，無(wú)交接程序和 2 新生兒科(室) ，手 診室以及意 語(yǔ)言交流障 礙的患者等)。2 人員之 通的程 序、步驟。(2 2.2.1 在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng) 12.2.2 在實(shí)施緊急搶救的情況下,必 要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑;護(hù)理人員 應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在 1 式發(fā) 2.3.1 建立手術(shù)安全核查管理制度 查閱相關(guān)資料，抽查 5 份三步安全核查記 查。 33.2 建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與 多平面部位(脊柱) 的手術(shù)時(shí)，對(duì)手 制度

13、中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記 實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī) 查閱相關(guān)資料，訪談 2 名不同科室的手術(shù) 與工作流程，或無(wú)規(guī) 和流程，每人扣 2 療安 ) 事件。 2.4.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急 值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度 與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上 識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 護(hù)士、醫(yī)技 值”項(xiàng)目表，不得分；未定期(每年 次) 對(duì)“危急值”報(bào)告制度的 關(guān)制度和工作流程，或不知曉 22.4.2 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”管理制度 與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危 急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確 認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào) 報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記

14、錄。信 統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示“危急值”。 項(xiàng)“危急值” “危急值”處理記錄不符合要求，每 2管理，有主動(dòng)報(bào) 告醫(yī)療安全(不良) 事件的制度和工 相關(guān) 改、追 2 倒、墜床 事件和壓 瘡發(fā)生。(3分)5.1 制定患者跌倒、墜床等意外事 相關(guān) 缺少相關(guān)會(huì)議記錄、工作記 證據(jù)的原始資料，或床邊缺 2 1 相關(guān) 綜合性監(jiān)測(cè)制度，年度院 26.2 臨床科室院感活動(dòng)小組應(yīng)開(kāi)展 醫(yī)院感染活動(dòng)，有院感病例登記和討 相關(guān) 。活動(dòng)記錄，或院感病例討論記 16.3 及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置醫(yī)院感染爆發(fā)或 聚集性事件，建立鼓勵(lì)報(bào)告醫(yī)院感染 相關(guān) 發(fā)或聚集事件未按要 2省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理(40 分)指標(biāo)方法細(xì)

15、則 操作規(guī) 程。(5 分) 未依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)制 定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程，不得 3 未建立委員會(huì)，不得分；相關(guān)記錄未 2 功能 和任務(wù)一致。( 7 實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，護(hù)理人員知 未實(shí)施分級(jí)管理，或無(wú)崗位職責(zé)，不 得分；護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人 25.2.2 有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依 據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專(zhuān)業(yè) 特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn) 護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的 無(wú)配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù) 責(zé)病人數(shù)8 人，不得分；護(hù)理人員 25.2.3 有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理 人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 有實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員 查閱評(píng)審周期

16、相關(guān) 無(wú)各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資 源調(diào)配的規(guī)定，無(wú)人員儲(chǔ)備，或無(wú)執(zhí) 1 查閱評(píng)審周期相關(guān) 無(wú)績(jī)效考核制度，或無(wú)實(shí)施方案，不 得分; 未體現(xiàn)護(hù)理工作量、質(zhì)量、滿 2 理 T 施 護(hù)理措施。(8分) 2 錄。查閱評(píng)審周期相關(guān) 2 況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存 未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得 4 患者提 程、專(zhuān) 護(hù)理服 理服務(wù) 5.4.1 醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方 案，有保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī) 位。 無(wú)規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案，或無(wú)保障制 25.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。 2 理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù) 理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌 握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況 實(shí)施護(hù)理，體現(xiàn)全面、全程、專(zhuān)業(yè)、 無(wú)實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌 握相關(guān)的知識(shí)，未結(jié)合患者實(shí)際情況 6 具有危重患者護(hù)理的相關(guān)理論知識(shí)與 操作技能，護(hù)理措施到位，安全措施 者)。 2 區(qū)護(hù)理技術(shù)實(shí)際操 2 規(guī) 與 監(jiān)測(cè)。(6分) 無(wú)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常 2 室、消毒供應(yīng)中心(室) 、血液凈化 中心(室) 護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)測(cè)改 。 無(wú)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不得分；未監(jiān)測(cè)改進(jìn)效 25.5.3.落實(shí)手術(shù)室患者 10 大安全目 查閱評(píng)審周期相關(guān) 1 查閱評(píng)審周期相關(guān) 未建立質(zhì)控指標(biāo)，不得分；質(zhì)量質(zhì)控 1 個(gè)全科化(20 8.1 中醫(yī)經(jīng)典全科化：(1)醫(yī)院成立中醫(yī)經(jīng) 3) 中醫(yī)經(jīng)典臨