抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則范本

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則文檔僅供參考抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則第一篇抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用（個(gè)別也可局部應(yīng)用）的 各種抗生素以及喹諾酮類、硝基咪唑類、磺胺類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥。抗 菌藥物用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上 述感染原則上不用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物力爭(zhēng)在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試 驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。未獲結(jié)果前

2、或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對(duì)最可能的病原 菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，臨床常見感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考附表1感染性 疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考表。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥 特點(diǎn)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療（參見附 表2針對(duì)不同病原體的抗菌藥物選擇參考）。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、文檔僅供參考代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種 抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見“第三部分 各類抗菌

3、藥物適應(yīng)證和注 意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。1、陽(yáng)性菌感染抗菌藥物選擇思路：（1）窄譜青霉素類（青霉素G、青霉素V）、耐青霉素酶青霉素（氯唑西 林）、氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）及其與8內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合 制劑（氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉）、第一代 頭飽菌素、第二代頭飽菌素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類。（2）對(duì)于耐甲氧西林的革蘭陽(yáng)性菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐 甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS），方可 選擇（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧、夫西地酸、磷霉素、抗菌藥物。2、陰性菌感染抗菌藥物選擇思路：（1）氨基青霉素（氨

4、芐西林、阿莫西林）及其與8內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的 復(fù)合制劑（氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉）、抗 銅綠假單胞菌廣譜青霉素類（阿洛西林、美洛西林、呋布西林）、第二代頭飽菌 素、第三代頭飽菌素、氧頭飽類、單環(huán)類、氨基糖苷類、喹諾酮類。（2）而對(duì)于產(chǎn)ESBLs （超廣譜8內(nèi)酰胺酶）的革蘭陰性菌，即對(duì)三代頭飽耐 藥又對(duì)氨曲南耐藥革蘭陰性菌。嚴(yán)重感染：選擇碳青霉烯類。輕中度的感染：可選擇抗銅綠假單胞菌廣譜8內(nèi)酰胺類與8內(nèi)酰胺酶抑制劑 組成的復(fù)合制劑（哌拉西林她唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡文檔僅供參考西林克拉維酸鉀、頭飽哌酮舒巴坦），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳時(shí)可

5、改 碳青霉烯類。環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。（3）對(duì)于耐多藥（對(duì)多種藥物耐藥）的鮑曼不動(dòng)桿菌感染，可選用多粘菌 素。3、厭氧菌感染抗菌藥物選擇思路：厭氧菌可選用硝基咪唑類、克林霉素抗菌藥物。4、支原體、衣原體等非典型菌感染抗菌藥物選擇思路：支原體、衣原體等非典型菌選用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、 SMZco等抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥 物治療方案，包括抗菌藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程 及聯(lián)合應(yīng)用等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。1

6、、品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗 血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng) 感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感 染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍 低限）。3、給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必 采用靜脈或肌肉注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥， 以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚粘膜局部應(yīng)用抗菌

7、藥物后，很 少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn) 生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木?部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用 局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘 內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些 皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng) 避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸 收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭飽菌素類等易產(chǎn) 生過(guò)敏反應(yīng)的藥

8、物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。4、給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌， 應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。時(shí)間依賴性抗菌藥如青霉素類、 頭飽菌素類和其它8內(nèi)酰胺類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、SMZco 等消除半衰期短，抗生素后效應(yīng)（PAE）短，應(yīng)一日多次給藥。濃度依賴性抗菌 藥氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等可一日給藥一次（重癥感染 者例外）。5、療程：每隔48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)抗菌藥物的使用效果進(jìn)行評(píng)估，一般感染患 者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，文檔僅供參考決定是否需要更換所用

9、抗菌藥物?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌悾话阋擞弥馏w 溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理?？墒?，敗血癥、感染 性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁 桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不?聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。（1）原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上 病原菌感染。（3 ）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4 ）需長(zhǎng)程治療，但病原

10、菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核 病、深部真菌病。（5 ）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減 少。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減 少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián) 合，如青霉素類、頭飽菌素類等其它8內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥一般采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅 適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。另外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增 多。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（一）非手術(shù)感染的預(yù)防用藥1、是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)有相當(dāng)或一定效果， 如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。2、抗菌藥物不能長(zhǎng)期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或 針對(duì)某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。3、已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。4、一般針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣 譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)治 療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方 案，進(jìn)行目標(biāo)治療。6、常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥指征及