腦出血教學(xué)查房

1、腦出血概述病情簡介護(hù)理診斷總綱措施.評價病因.機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷.治療相關(guān)知識 概述腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年6080/10萬，在我國占全部腦卒中的20%30%，急性期病死率為30%40%。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn) 病情簡介患者丁增山，男，71歲，因“右半身不遂、言語不能伴嗜睡5天”于2014年1月2號入住我科，患者于2013年12月29日下午無明顯誘因下突發(fā)言語不能，頭痛，逐漸加重至右側(cè)肢體活動不能，送至醫(yī)院C

2、T示：左側(cè)顳葉及右側(cè)丘腦腦出血；予以脫水降顱壓等對癥處理；至晚8時，患者意識不清，時有胡言亂語，復(fù)查CT顯示出血量較前明顯增加，約48ml。今轉(zhuǎn)我科行進(jìn)一步治療?？滔禄颊呤人?，呼之可應(yīng)，右側(cè)肢體活動不能，失語，可進(jìn)半流質(zhì)，無發(fā)熱，口干有異味，大便五日未解，小便自控，夜寐尚可。 查體患者嗜睡，面色少華，平車入病房，舌紅苔黃干膩，脈弦滑；呼之可應(yīng)，理解力尚可，完全性運動性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3厘米，對光反射靈敏，右側(cè)中樞性舌癱，頸略緊張，雙肺呼吸音粗，右肺聞及干啰音。測T：36.8，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓160/100mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)上肢肌力0級，右下肢肌1級

3、，肌張力低，既往有高血壓病史數(shù)年。 入院診斷 中醫(yī)診斷 中風(fēng) 中臟腑 痰熱內(nèi)閉清竅 西醫(yī)診斷 腦出血 肺部感染 冠心病 高血壓病 （3級很高危） 護(hù)理診斷清理呼吸道低效語言溝通障礙軀體活動障礙護(hù)理診斷意識障礙便秘營養(yǎng)失調(diào)知識缺乏有再出血的危險生活自理缺陷有發(fā)生褥瘡的危險meiliman護(hù)理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0219:00O:2014.01.0310:00 患者 于1.3日神志清楚。 設(shè)陪客一人，給予重點照顧和觀察，q6h監(jiān)測生命體 征變化，并隨時記錄。絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免刺激，設(shè)護(hù)欄并 進(jìn) 行保護(hù)性約束。床頭抬高15-30度，避免頭部過伸過屈，頭偏向一側(cè)， 2

4、4小時持續(xù)低流量吸氧，吸痰prn，保持呼吸道通暢。記24小時出入量，密切監(jiān)測患者脫水及電解質(zhì)紊亂情 況，維持水電平衡?？谇蛔o(hù)理Bid，做好皮膚和褥瘡護(hù)理。意識障礙與腦出血導(dǎo)致腦水腫有關(guān)2014.01.0219:00meiliman護(hù)理診斷、措施、評價P:I:2014.1.0219:00O:2014.01.0510:00患者呼吸道通暢，血氧正常， 臥位時頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物反流造成誤吸；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；q2h翻身拍背，抬高床頭30o使呼吸道分泌物引流通暢； 24小時持續(xù)低流量吸氧，吸痰prn；密切觀察患者是否有呼吸困難，煩躁不安，意識變化 與呼吸道阻塞的情況發(fā)生。清理呼吸

5、道低效與意識障礙不能自主咳痰有關(guān) 2014.01.0219:00meiliman護(hù)理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0219:00O:2014.1.1210:00 能與患者進(jìn)行有效的溝通評估患者語言溝通障礙的程度，確定可以使用的溝通 方式，可以適當(dāng)提高音量和加以得當(dāng)?shù)闹w語言。鼓勵患者家屬多與其溝通，幫助患者練習(xí)發(fā)音功能， 建立相互信任的溝通方式。關(guān)心了解患者的心里狀況，給患者以鼓勵表達(dá)內(nèi)心感 受。語言溝通障礙與左側(cè)顳葉腦出血風(fēng)痰上阻有關(guān) 2014.1.0219：00meiliman護(hù)理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0219:00O:2014.01.14患者肌張力無明顯改善，

6、家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄， 防止墜床；盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，測血壓等； 指導(dǎo)患者家屬按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛 煉，協(xié)助患側(cè)肢體被動活動促進(jìn)患肢血運；做好良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時予以糾正；保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度；做好生活護(hù)理。軀體活動障礙與風(fēng)痰阻絡(luò)，脈絡(luò)痹阻有關(guān)。 2014.01.0219:00meiliman護(hù)理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0219:00O:2014.01.04患者解大便一次囑病人多飲水,食物中多添加粗纖維食物,如慈姑，菠菜 黃瓜等清涼滑潤之物，食物中可適當(dāng)添加花生油等潤 腸

7、食物；教會并督促患者家屬進(jìn)行腹部順時鐘按摩；指導(dǎo)患者生活規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，忌用力排便；遵醫(yī)囑使用開塞露，幫助大便排出。便秘與長期嗜食肥甘厚膩有關(guān)。2014.01.0219:00meiliman護(hù)理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0310:00O:2014.01.01410:00患者自理能力未得到明顯改善。設(shè)陪護(hù)一人，協(xié)助洗漱、更衣、進(jìn)食等基本生活護(hù)理；床邊設(shè)防護(hù)欄，防跌撲；按摩和被動運動患肢、鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體 功能訓(xùn)練，肯定每一點滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心； 鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為；給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。自理能力缺陷與意識障礙，偏癱有關(guān)。

8、2014.01.0310:00meiliman護(hù)理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0310:00O:2014.01.1310:00患者目前營養(yǎng)狀況較好 向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重 要性，以及合理的飲食，達(dá)到給予病人合理的營養(yǎng)；給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂,低 膽固醇半流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽；遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1.0bid,囑病人多食含鉀量高的 食物，如柑橘，香蕉，豆類等食物；定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對飲食作出調(diào)整， 必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸外營養(yǎng)；監(jiān)測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。營養(yǎng)低于機(jī)體需要量與意識障礙不能進(jìn)食有關(guān) 。

9、2014.01.0310:00meiliman護(hù)理診斷、措施、評價P:I:2014.01.049:00O:2014.01.1410:00患者及家屬已掌握疾病的相關(guān)知識向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，包括治療，用藥 及預(yù)后康復(fù)的相關(guān)疾病知識；多與患者及家屬溝通交流，鼓勵說出其自己的想法；讓科室的同種病種的病人及家屬給予現(xiàn)身說法，樹立 戰(zhàn)勝疾病的 信心。知識缺乏缺乏疾病的相關(guān)治療及預(yù)后康復(fù)知識。 2014.01.049:00meiliman護(hù)理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0410:00O:2014.01.04患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn) 血壓

10、突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏 和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理；遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效；遵醫(yī)囑及時行CT檢查；保持病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良 刺激。有再出血的可能與原發(fā)病和外界刺激有關(guān) 2014.01.0410:00meiliman護(hù)理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0510:00O:2014.01.1510:00患者皮膚未發(fā)生壓瘡保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷；q2h翻身、拍背，做好褥瘡護(hù)理，溫水 擦??；加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力；進(jìn)行肢體約束時，應(yīng)加軟布襯墊，并定時放松，避免 局部長期受壓；保持床單位清潔平整干燥，有壓瘡的危險

11、與長期臥床、肢體偏癱有關(guān) 2014.01.0510:00 腦出血 病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。2010/09/26meiliman發(fā)病機(jī)制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂BP 缺血缺氧常見出血部位基底節(jié)殼核：占50%70%丘腦出血：20%腦干出血：占10%腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)小腦出血 ：10左右腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型雙眼球不能向病灶對側(cè)同向

12、凝視失語 系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)雙側(cè)殼核出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致外囊出血：由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。 臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。 臨床表現(xiàn)橋腦出血小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。重者發(fā)病時或發(fā)病后1224小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高

13、、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。 臨床表現(xiàn)小腦出血腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)腦葉出血頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現(xiàn)腦葉出血頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化輔助檢查50歲以上高血壓患者，突

14、發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高?；杳曰蛴心X疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。MRI DSA適于排除非高血壓腦出血。血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。診斷要點控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于22

15、0/120mmHg時進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重 治療要點治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。 高血壓腦出血的康復(fù) 急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為：運動性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個月時基本達(dá)到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)。肢體康復(fù)目的：向患者講解早期活動的重要性，教會患者保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮、

16、失用綜合癥及誤用綜合征的危險。肢體康復(fù)加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重，2448h后即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。至少每2h翻身一次：可防止壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。保持良姿位：可保護(hù)肩關(guān)節(jié)、防止半脫落，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋，預(yù)防和緩解肢體痙攣并早期又發(fā)分離運動。 患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣?；紓?cè)臥位健側(cè)臥位 健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；軀干應(yīng)垂直于床面。 枕頭勿過高，在患側(cè)肩部、臀部下面放枕或軟墊，將其稍稍墊高?；紓?cè)上肢放于體側(cè)，一定要處于伸肘、伸腕的體位，并避免前臂處于旋前位（即手心向床面）。避免肘關(guān)節(jié)屈曲。手指可以自然放置。