經(jīng)上腹正中切口制作橫結(jié)腸袢式扭轉(zhuǎn)造口臨床分析

1、經(jīng)上腹正中切口制作橫結(jié)腸袢式改變造口臨床分析黃平楊小冬王鋒楊力徐浩沈杰【摘要】目的討論經(jīng)上腹正中切口制作橫結(jié)腸袢式改變造口的臨床效果。方法在上腹正中做一縱切口，使之包容5個手指，將橫結(jié)腸提出并逆時針改變90度，使之與切口方向一致，在橫結(jié)腸下放置支撐棒，支撐棒兩端與皮膚縫合固定。結(jié)果該方法可完全轉(zhuǎn)流糞便，無并發(fā)癥，36個月將造口還納。結(jié)論經(jīng)上腹正中切口行橫結(jié)腸袢式造口術(shù)可防止腹直肌的損傷，符合微創(chuàng)理念。【關(guān)鍵詞】結(jié)腸;造口;微創(chuàng)AbstratbjetiveTinvestigatethetherapeutieffetfprtetivetransverselplstyperatin.ethdsAve

2、rtialinisinasadenepigastriutadatefivefingers.Theeslnasexteririzedandrtatedunterlkise90degreestparallelttheinisin.ArubbersupprtasplaedbeneaththeexteririzedlnandsuturedttheskinnEithersideftheund.ResultsThetransverselplstyiththisethdanbypassfealpletely.nlusinUsingvertialinisinanavidinjuryingretusabdini

3、sandisbenefittdiversinfthefealstrea.Keyrdsln;Sta;Inasive為了保護(hù)直腸手術(shù)后切口或傷口愈合，近來(時間)我們在微創(chuàng)觀念指導(dǎo)下采用經(jīng)上腹正中小切口制作橫結(jié)腸袢式改變造口以轉(zhuǎn)流糞便，現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1一般資料經(jīng)上腹正中小切口行橫結(jié)腸袢式改變造口9例。其中直腸癌4例，男2例，女2例，平均年齡52.7歲，按文獻(xiàn)1方法行經(jīng)肛門括約肌直腸腫瘤部分切除術(shù)(asn術(shù));直腸陰道瘺5例，均為女性，平均年齡48.7歲，按文獻(xiàn)2方法經(jīng)會陰直腸陰道瘺修補術(shù)。1.2手術(shù)方法1.2.1上腹正中小切口距臍3向上作正中切口，長約5。切開皮膚、皮下脂肪組織、白線、

4、腹膜進(jìn)入腹腔，使腹壁切口包容5指，將腹膜與白線作連續(xù)縫合。1.2.2將橫結(jié)腸提出切口并逆時針旋轉(zhuǎn)90度取出擬外置的橫結(jié)腸，沿橫結(jié)腸邊緣切開連著于該段橫結(jié)腸的大網(wǎng)膜，用血管鉗在靠近腸管的結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳一小孔，從該孔中穿進(jìn)一條帶，兩端用血管鉗夾住，于遠(yuǎn)端腸管漿肌層逢扎1號線作為與近端腸管鑒別的標(biāo)記，將大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸放進(jìn)腹腔。擰起條帶，再次將橫結(jié)腸提出切口外，將腸袢逆時針改變90度，近端腸管置于切口的下方，遠(yuǎn)端腸管置于切口的上方。將腸管漿肌層與腹膜或白線作連續(xù)縫合。1.2.3放置支撐棒從18號(直徑為6)T型管剪取一段比腸管直徑長16的乳膠管，向此段管中插進(jìn)3根等長的棉簽制作支撐棒。將穿進(jìn)結(jié)腸系

5、膜無血管區(qū)的條帶換成支撐棒，將支撐棒兩端與皮膚縫合固定。1.2.4切開橫結(jié)腸腸壁,將腸壁切緣與皮膚切緣連續(xù)一期縫合將皮膚切口上下各縫合13針，使縫合后的皮膚切口口徑與袢式腸管口徑相一致。用電刀將橫結(jié)腸沿上腹正中切口方向縱型切開34，將腸壁切緣與皮膚切緣連續(xù)一期縫合。1.2.5術(shù)終置造口袋造口完成后馬上貼康樂保1903型透明開口式造口袋。2結(jié)果所有患者橫結(jié)腸袢式造口術(shù)后均完全轉(zhuǎn)流糞便，無造口周圍膿腫形成，無造口別離，無造口水腫，無脫垂，無狹窄，無梗阻。所有患者于手術(shù)36個月將造口還納。3討論3.1經(jīng)上腹正中小切口行橫結(jié)腸袢式造口方便易行袢式腸造口有乙狀結(jié)腸袢式造口、橫結(jié)腸造口袢式或回腸袢式造口3

6、。在無下腹部手術(shù)史的患者經(jīng)左下腹小切口直接行乙狀結(jié)腸袢式造口術(shù)，有時因乙狀結(jié)腸左外側(cè)與左髂窩的先天性交融而不能輕松地將乙狀結(jié)腸提出切口外;如直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏一般不考慮在經(jīng)左下腹行結(jié)腸袢式造口。經(jīng)右下腹小切口直接行回腸袢式造口術(shù)，有時因患者肥胖而尋找末端回腸困難4;如患者曾有下腹手術(shù)史，經(jīng)右下腹小切口有可能因腸粘連而不能成功行袢式腸造口術(shù)。橫結(jié)腸中部游離度最大，即使患者曾有下腹手術(shù)史，經(jīng)上腹正中小切口將橫結(jié)腸提出難度不大，方便易行;該部位造口對其下方的小腸干擾亦較少。3.2經(jīng)上腹正中小切口行橫結(jié)腸袢式造口術(shù)比擬符合微創(chuàng)理念一般行橫結(jié)腸袢式造口術(shù)是經(jīng)左上腹或右上腹橫切口進(jìn)展，術(shù)中需切斷

7、腹直肌，創(chuàng)傷大。而我們經(jīng)上腹正中小切口行橫結(jié)腸袢式造口在正中白線處切開，不需切斷腹直肌，對腹壁神經(jīng)和血管的損傷均最小，還納時腹壁切口的縫合亦較左上腹或右上腹縫合腹壁橫切口方便。3.3經(jīng)上腹正中小切口行橫結(jié)腸袢式造口術(shù)的考前須知我們體會做好經(jīng)上腹正中小切口行橫結(jié)腸袢式造口術(shù)需注意以下幾個方面。橫結(jié)腸袢式造口的腹壁切口要比回腸袢式造口單腔結(jié)腸造口要略大。我們一般要求回腸袢式造口所經(jīng)切口能包容23指，iles術(shù)單腔結(jié)腸造口所經(jīng)切口能包容4指(兩兩相對)5，橫結(jié)腸袢式造口所經(jīng)切口能包容5指為度，過小會導(dǎo)致袢式橫結(jié)腸水腫脫垂4。袢式腸造口為了將切口處的腸管妥善放置，腸管排列方向一般順著切口走向排列。經(jīng)上

8、腹正中小切口行橫結(jié)腸袢式造口，為適應(yīng)切口的走向，我們將橫結(jié)腸改變90度，近端腸管置于切口的下方，患者站立時由于重力的作用，大便從近端腸管出來后較易流入造口袋。支撐棒的留置非常重要。留置支撐棒可以保證造口高出皮膚平面;造口如無支撐棒支持可能發(fā)生塌陷，低于皮膚平面而發(fā)生轉(zhuǎn)流不全的情況，我們一般要求支撐棒留置到遠(yuǎn)端直腸切口或傷口愈合為止。在造口皮膚層面的縫合上須防止術(shù)后造口別離現(xiàn)象。在腹壁切口處，袢式橫結(jié)腸呈上窄下寬形態(tài)，我們對皮膚切口的上下端作適當(dāng)連續(xù)縫合使皮膚切口略為縮小，使縫合后的皮膚切口口徑與袢式腸管口徑大小相一致，這樣造口腸壁切緣與皮膚切緣縫合之間無張力就不易發(fā)生造口別離現(xiàn)象。我們要求皮膚切口上下端連續(xù)縫線打結(jié)要緊，防止術(shù)后被皮膚外表可能存在的污染物滲進(jìn)。3.4經(jīng)上腹正中小切口行橫結(jié)腸袢式造口的適應(yīng)證在低位直腸癌保肛術(shù)中，為了使乙狀結(jié)腸斷端能無張力拉至盆底做吻合，常需離斷腸系膜下動靜脈。由于結(jié)腸中動靜脈從患者的右上腹發(fā)出至橫結(jié)腸，如為防治術(shù)后吻合口漏行經(jīng)上腹正中小切口橫結(jié)腸袢式造口，在二期造口還納手術(shù)過程中一旦損傷結(jié)腸中動靜脈左側(cè)的橫結(jié)腸系膜邊緣血管弓，有可能導(dǎo)致左半結(jié)腸血供不良。從平安角度考慮，對低位直腸癌保肛術(shù)中腸系膜下動靜脈離斷的患者，為保護(hù)吻合口愈合