品管圈 產(chǎn)科演示文稿

1、品管圈 產(chǎn)科演示文稿第一頁，共二十四頁。優(yōu)選品管圈 產(chǎn)科Ppt第二頁，共二十四頁。輔導(dǎo)員劉 君圈 長吳蘭君副圈長周 蕓 組 員李 潔 組 員張 蓮組 員楊茜茜 組 員朱慶賢組 員楊曉琳組 員俞瑩鈺第三頁，共二十四頁。圈名：圈徽第四頁，共二十四頁。圈名圈徽意義全 面準 確圓 滿 第五頁，共二十四頁。計劃 PLAN實施 DO確認CHECK處置 ACT10、檢討與改進9、標準化8、效果確認7對策實施檢討6、對策擬定5、解析4、目標設(shè)定3、現(xiàn)狀把握2、擬定計劃書1、主題選定 無效果第六頁，共二十四頁。 題目（問題點）迫切性圈能力上級政策可行性總分“三查七對”在治療中的重要性30262726109如何提

2、高病房巡視的有效性2624182896如何形成新職工帶教質(zhì)量的反饋機制1629162283床尾卡與患者病情不相符的問題1624211879提高患者及家屬對護士服務(wù)及溝通滿意率2217162075主題選定第七頁，共二十四頁?，F(xiàn)狀匯總查檢圖開始時間結(jié)束時間核對缺失項目合計未核對藥名未核對藥物有效期未核對藥物劑量未核對藥物使用時間未核對藥物濃度未核對姓名操作前未核對操作后未核對操作中未核對112-112-158104628336068212-1612-3179372923316431-011-154132833311037741-161-31894836212170合計274113291261082

3、15279累計百分比9.6714.694.6510.3945.163.582.867.521.79第八頁，共二十四頁?，F(xiàn)狀匯總注：數(shù)據(jù)為隨機抽取檢查日期內(nèi)1星期數(shù)據(jù)第九頁，共二十四頁?，F(xiàn)狀匯總注：數(shù)據(jù)為隨機抽取檢查日期內(nèi)1星期數(shù)據(jù)第十頁，共二十四頁。注：數(shù)據(jù)為隨機抽取檢查日期內(nèi)1星期數(shù)據(jù)現(xiàn)狀匯總第十一頁，共二十四頁?，F(xiàn)狀匯總注：數(shù)據(jù)為隨機抽取檢查日期內(nèi)1星期數(shù)據(jù)第十二頁，共二十四頁?，F(xiàn)狀匯總注：數(shù)據(jù)為隨機抽取檢查日期內(nèi)1星期數(shù)據(jù)第十三頁，共二十四頁?；颊吲阕o及探視人員較多注意力分散至新生兒聽似、看似、易混淆藥物工作流程執(zhí)行不到位核對方式不規(guī)范二人核對不到位 形成定向思維操作間內(nèi)交談工作繁忙程度

4、不同時間補液分置區(qū)域不明顯護士責任心低原因分析護士因素環(huán)境因素藥物因素患者因素第十四頁，共二十四頁。編號查對不嚴格導(dǎo)致護理不良事件圈員打分情況總分備注魚骨圖中要因魚骨圖中小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員91護士因素護士責任心差2132192二人核對不到位434341813工作流程不正確2333112 4核對方式不規(guī)范221221245形成定向思維434341816藥物因素聽似看似易混淆藥物122231247環(huán)境因素操作間內(nèi)交談323121338不同時間補液分置區(qū)域不明顯12213109工作繁忙程度2233315210患者因素注意力分散至新生兒2222211511患者陪

5、護及探視人員較多22332152原因分析注：重要3分，一般2分，不重要1分：根據(jù)“80/20”原則選擇5項第十五頁，共二十四頁。45.1614.6910.399.677.524.653.582.861.79百分比% 核對 不到 位定向思維工作流程出錯藥物原因患者因素工作繁忙操作間交談分區(qū)不清陪護人員多改善前第十六頁，共二十四頁。改善前第十七頁，共二十四頁。15.48%10%6%降幅達 61.2%目標設(shè)定第十八頁，共二十四頁。原因?qū)Σ哓撠熑吮O(jiān)督人完成時間二人核對不到位制定護理查對表;規(guī)范二人核對工作流程;核對后輸液卡簽工號楊茜茜吳蘭君2014-2定 向思 維科內(nèi)定期抽查、演練;保持工作警惕性朱慶

6、賢周 蕓2014-2工作流程執(zhí)行不到位考核各班流程掌握情況,計入獎金考核李 潔劉 君2014-3藥物因素易混藥物及時傳達知曉;建立高危藥物考核表楊曉琳 張 蓮 2014-4對策擬定第十九頁，共二十四頁。對策實施之護理查對表科室： 檢查日期： 樣本量： 得分： 項目考核內(nèi)容分值缺陷記錄“三查七對”三查：操作前查、操作中查、操作后查七對：床號 姓名 藥品 劑量 濃度 時間 用法擺藥前查藥品的質(zhì)量,有無變質(zhì),瓶身有無裂痕擺藥后必須經(jīng)第2人核對無誤后方可執(zhí)行易致過敏的藥物，用前應(yīng)問病人藥物過敏史，同時使用多種藥物時注意藥物的配伍禁忌發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問時，應(yīng)及時與服藥、注射、輸液查對查有效期及

7、批號,如不符要求或標簽不清不得用使用毒、麻、限藥時要反復(fù)核對，用后留安瓿醫(yī)囑核對，核實后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系5555555第二十頁，共二十四頁。對策實施之高危藥考核表項目考核內(nèi)容分值缺陷記錄建立病區(qū)看似、聽似等易混淆藥品目錄表5護理人員知曉本病區(qū)易混淆藥品目錄5單獨分開放置，不予其他藥品混放5相似大型輸液分開、分層放置并標明注意區(qū)分警示標識，5新增易混淆藥品領(lǐng)回后及時擺放，使用中做好標識3科 室檢查日期樣 本 量得 分 檢查者：易混淆藥品第二十一頁，共二十四頁。126344142932752121321028050 改善后 核對 不到 位定向思維工作流程出錯藥物原因患者因素工作繁忙操作間交談分區(qū)不清陪護人員多第二十