關(guān)注老年多重用藥 實(shí)施全流程服務(wù)

1、關(guān)注老年人多重用藥實(shí)施全流程藥學(xué)服務(wù)1. 事件回顧患者，女，91歲，因“口角歪斜7天”于2017年1月15日入住我院老年科 入院診斷：急性腦梗死、持續(xù)性房顫、高尿酸血癥、2型糖尿病長(zhǎng)期使用：阿司匹林、阿托伐他汀、地高辛、地爾硫卓、螺內(nèi)酯、呋塞米、苯溴馬隆、阿卡波糖、碳酸氫鈉、碳酸鈣等十余種藥物1月22日，心臟彩超提示心房附壁血栓存在，同時(shí)患者房顫， CHA2DS2- VASc評(píng)分7分，HASBLED評(píng)分為4分，會(huì)診討論抗凝治療1月26日，開始使用華法林3mg qd進(jìn)行抗凝治療；測(cè)INR為1.111月29日，測(cè)INR 1.49，華法林調(diào)整為3.75mg qd2月2日，測(cè)INR 3.38，停用華法

2、林2. 組建團(tuán)隊(duì)部門姓名任務(wù)藥學(xué)部葛XX主任隊(duì)長(zhǎng)藥學(xué)部蔡X主管藥師主持人老年科楊XX副主任成員老年科崔XX主治醫(yī)師成員護(hù)理部馬XX護(hù)士長(zhǎng)成員質(zhì)管辦孫XX處長(zhǎng)輔導(dǎo)員3. 時(shí)間表日期事件1月15日患者入住我院老年科，長(zhǎng)期使用苯溴馬隆1月22日心臟彩超提示心房附壁血栓存在， CHA2DS2-VASc評(píng)分7分，HASBLED評(píng) 分4分1月26日測(cè)INR 1.11，開始使用華法林3mg qd進(jìn)行抗凝治療1月29日測(cè)INR 1.49，華法林調(diào)整為3.75mg qd2月2日測(cè)INR 3.38，停用華法林臨床藥師分析認(rèn)為苯溴馬隆與華法林存在相互作用，升高了INR值，建議 停用苯溴馬隆，換用非布司他或別嘌醇2月

3、3日患者考慮非布司他費(fèi)用較高，且家中有較多苯溴馬隆，拒絕停用2月7日測(cè)INR 1.76，重新啟動(dòng)華法林1.5mg qd抗凝治療2月13日患者INR值在1.763.34之間波動(dòng)，患者出院3. 時(shí)間表日期事件2月25日測(cè)INR 3.042月27日患者至老年用藥門診，臨床藥師再次建議患者停用苯溴馬隆并告知INR值 過高的風(fēng)險(xiǎn)2月28日進(jìn)行HLA-B 5801基因檢測(cè)3月7日基因檢測(cè)結(jié)果為陰性，患者停用苯溴馬隆選用別嘌醇4月3日患者聽從親戚朋友建議自行加用三七粉、紅景天膠囊、銀杏葉片4月10日患者再次至老年用藥門診，INR值波動(dòng)于1.822.23藥師建議停用活血化瘀藥物，監(jiān)測(cè)INR值和有無出血癥狀6月

4、12日INR波動(dòng)于 1.422.37，停用活血化瘀藥物，無出血癥狀4. 時(shí)間序列表日期事件正確問題1月15日患者入住我院老年科，長(zhǎng)期使用苯溴馬隆應(yīng)抗凝評(píng)估未進(jìn)行1月26日測(cè)INR 1.11，開始使用華法林3mg qd進(jìn)行抗凝治療及時(shí)進(jìn)行治療、 要基因檢測(cè)不及時(shí) 未進(jìn)行2月2日測(cè)INR 3.38，停用華法林應(yīng)多重用藥評(píng) 估進(jìn)行不及時(shí)2月3日患者考慮非布司他費(fèi)用較高，且家中有較多苯溴馬 隆，拒絕停用應(yīng)避免藥物相 互作用未接受2月27日患者至老年用藥門診，臨床藥師再次建議患者停用 苯溴馬隆并告知INR值過高的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行全面用 藥教育不全面4月3日患者聽從親戚朋友建議自行加用三七粉、紅景天膠 囊、銀杏

5、葉片應(yīng)避免自我處 方未執(zhí)行5. 差異分析表正常程序?qū)嶋H發(fā)生程序是否發(fā)生 差異(Y/N)問題房顫患者入院應(yīng)進(jìn)行抗凝評(píng) 估患者入院后未及時(shí)進(jìn)行抗凝 評(píng)估Y患者入院后未及時(shí)進(jìn)行抗 凝評(píng)估初始使用華法林時(shí)應(yīng)進(jìn)行基 因檢測(cè)患者初次使用華法林未進(jìn)行 基因檢測(cè)Y患者初次使用華法林未進(jìn) 行基因檢測(cè)患者INR異常應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多重用 藥評(píng)估患者INR 3.38后才進(jìn)行多重用 藥評(píng)估Y未能在患者事前進(jìn)行多重 用藥評(píng)估患者未聽從醫(yī)務(wù)人員建議停 用苯溴馬隆患者考慮經(jīng)濟(jì)因素拒絕停用 苯溴馬隆Y患者考慮經(jīng)濟(jì)因素拒絕停 用苯溴馬隆藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行全面的 用藥教育藥師未能對(duì)患者進(jìn)行全面的 用藥教育Y藥師未能對(duì)患者進(jìn)行全面 的用藥

6、教育患者不應(yīng)進(jìn)行自我處方患者自行加用三七粉、紅景 天膠囊、銀杏葉片Y患者自我處方保健品6. 異常事件嚴(yán)重度分級(jí)評(píng)估表（SAC）結(jié)果嚴(yán)重重度中度輕度輕微可 能 性經(jīng)常11233很可能11234可能12234不太可能12344很少233446. 異常事件嚴(yán)重度分級(jí)評(píng)估表（SAC）事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估改進(jìn)策略表尺度風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)（院級(jí)）1風(fēng)險(xiǎn)性極高立即糾正，并進(jìn)行相關(guān)教育、演習(xí)2高風(fēng)險(xiǎn)立即或近期糾正3中度風(fēng)險(xiǎn)有條件有經(jīng)費(fèi)時(shí)糾正45低風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)落實(shí)SOP等，并定期監(jiān)測(cè)6. 魚骨圖多 重 用 藥 風(fēng) 險(xiǎn)設(shè)備人缺乏足夠 的信息技 術(shù)支持 臨床藥師為 病區(qū)藥師無法對(duì)患者 進(jìn)行全流程 的藥學(xué)服務(wù)醫(yī)囑審核時(shí)多 為事后審核， 非

7、事前審核未出臺(tái)藥師法 藥師的工作模式較為模糊藥師定位缺失藥師缺乏老年多重 用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 體系臨床藥師團(tuán) 隊(duì)人數(shù)不足缺乏用藥安 全意識(shí) 經(jīng)濟(jì)因素病人 考慮過多 醫(yī)生INR異常考 慮藥物因素對(duì)相互作用 缺乏認(rèn)識(shí)缺少實(shí)時(shí)醫(yī) 囑審核軟件缺少用藥風(fēng) 險(xiǎn)決策系統(tǒng)法律因素制度因素對(duì)較新的藥物警 戒訊息缺乏了解醫(yī)囑審核未 發(fā)現(xiàn)問題7. 改進(jìn)措施一、加強(qiáng)對(duì)藥物相互作用的認(rèn)識(shí)總結(jié)藥物相互作用，制定藥物相互作用警示表創(chuàng)新研究方法，定量分析藥物相互作用研究，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者7. 改進(jìn)措施二、提高對(duì)多重用藥風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)創(chuàng)新老年多重用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系開展住院患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7. 改進(jìn)措施三、明確老年科臨床藥師工作模式明確全流程藥學(xué)服務(wù)的工作模式制定相關(guān)流程的操作依據(jù)，細(xì)化每個(gè)流程的具體操作SOP7. 改進(jìn)措施四、開設(shè)藥學(xué)門診，構(gòu)建閉環(huán)服務(wù)籌備老年藥學(xué)門診服務(wù)老年患者8. 改進(jìn)效果一、提高用藥合理性8. 改進(jìn)效果二、提高用藥安全性8. 改進(jìn)效果三、提高用藥經(jīng)濟(jì)性9. 建