對(duì)膽管癌的定義、分類和中文命名的思考和建議

1、對(duì)膽管癌的定義、分類和中文命名的思考和建議摘要目前關(guān)于膽管癌的分類、命名和定義在國內(nèi)外均存在較多爭議，給臨床工作的使用帶來了混亂。此工作需要根據(jù)腫瘤命名原則、解剖部位、腫瘤起源、病理分類、生物學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、治療方式等；還需要遵循：WHO腫瘤分類、UICC分期、ICD疾病分類、中國相關(guān)規(guī)范；并參考?xì)W洲肝病學(xué)會(huì)指南、AJCC分期、NCCN指南。作者針對(duì)所存在的問題，結(jié)合我國臨床實(shí)際，對(duì)膽管癌的定義、分類和中文命名進(jìn)行思考，并提出更新建議，希望能夠規(guī)范和統(tǒng)一臨床實(shí)際工作中膽管癌的分類和中文命名。目前關(guān)于膽管癌的分類、命名和定義在國內(nèi)外均存在較多爭議，在臨床工作中的使用存在混亂現(xiàn)象。經(jīng)參閱國內(nèi)外最

2、新權(quán)威文獻(xiàn)，針對(duì)所存在的問題，結(jié)合我國臨床實(shí)際，筆者對(duì)膽管癌的定義、分類和中文命名進(jìn)行思考，并提出更新建議，希望能夠規(guī)范和統(tǒng)一臨床實(shí)際工作中膽管癌的分類和中文命名。一、膽管癌定義的差別膽管癌多指膽管上發(fā)生的上皮性惡性腫瘤，但各個(gè)指南中對(duì)膽管癌的定義存在差別，主要體現(xiàn)在部位和種類方面的差別。1. 部位上的差別：消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第4版）1、我國2014年膽管癌診斷與治療外科專家共識(shí)2、美國NCCN指南均將cholangiocarcinoma按發(fā)生部位分為肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外膽管癌兩大類3。然而消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類第5版

3、4、全國高等學(xué)校教材（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）病理學(xué)（第3版）和國家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材（供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用）病理學(xué)第9版中，膽道惡性腫瘤僅包括膽囊癌和肝外膽管癌5, 6；叢文銘教授亦指出，膽管癌一詞通常指肝外膽管發(fā)生的惡性腫瘤，包括肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌7。顯然，更為權(quán)威的消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第5版）和國內(nèi)病理學(xué)教材中，膽管癌的定義不包括ICC，消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第5版）是將intrahepatic cholangiocarcinoma歸類到肝與肝內(nèi)膽管惡性腫瘤中。2.種類上的差別：顧名思義，膽管癌應(yīng)包括多種不同病理學(xué)類型的上皮性惡性腫瘤，

4、按照消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類第5版，肝外膽管癌（carcinoma of the extrahepatic bile ducts）包括8160/3 cholangiocarcinoma、8070/3 squamous cell carcinoma NOS、8560/3 adenosquamous carcinoma和8020/3 carcinoma，undifferentiated，NOS 4個(gè)病理學(xué)類型。然而，歐洲肝病學(xué)會(huì)（European Association for the Study of the Liver，EASL）8和美國NCCN指南則僅對(duì)cholangiocarcinoma進(jìn)行

5、分類和闡述，不包括其他病理學(xué)類型。二、膽管癌分類和命名的不同與美國NCCN指南將膽管癌按部位可分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌不同，消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類第5版和EASL采用不同的分類和命名方式。消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類第5版僅列出intrahepatic cholangiocarcinoma（iCCA）和carcinoma of the extrahepatic bile ducts兩大類，而將iCCA按照病理組織學(xué)類型分為small duct type iCCA（小膽管型）和large duct type iCCA（大膽管型）4；EASL則將cholangiocarcinoma（CCA）按照解剖部

6、位分為intrahepatic（iCCA）、perihilar（pCCA）和distal（dCCA），指出iCCA位于肝內(nèi)，不主張使用Klatskin和extrahepatic的命名8。以上各指南不但對(duì)膽管癌和cholangiocarcinoma的分類不同，對(duì)各個(gè)亞型的命名和定義亦有差別。除以上名詞外，中文還有外周型膽管癌、中央型膽管癌、肝門周膽管癌、肝門周圍型膽管癌、肝門部膽管癌、遠(yuǎn)端膽管癌等，以及英文的perihilar cholangiocarcinoma、hilar cholangiocarcinoma、peripheral ICC/iCCA、cholangiocellular car

7、cinoma和cholangiolocellular carcinoma等命名。三、cholangiocarcinoma的中文翻譯和命名問題英文cholangiocarcinoma應(yīng)翻譯為膽管上皮癌或膽管細(xì)胞癌，但國內(nèi)一直翻譯為膽管癌。而在腫瘤分類中，膽管癌與肝癌、肺癌、膽囊癌一樣，屬于腫瘤大類。如前所述，膽管癌包括發(fā)生在膽管的各種病理學(xué)類型（cholangiocarcinoma只是其中的一個(gè)病理學(xué)類型），正如肝癌包括肝細(xì)胞癌、肝膽管細(xì)胞癌、肝混合細(xì)胞癌一樣。消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第4版和第5版）和國際疾病分類（International Classification of Diseases

8、，ICD-11疾病編碼）等國外權(quán)威文獻(xiàn)均將cholangiocarcinoma歸為具體一個(gè)病理組織學(xué)類型1，4，9，消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第5版）將cholangiocarcinoma歸類在膽管惡性腫瘤（malignant biliary tumours）屬下，與未分化癌、混合細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌同一級(jí)別；ICD-11疾病編碼亦是將cholangiocarcinoma作為一個(gè)獨(dú)立的病理學(xué)類型進(jìn)行分類9；ICD-O疾病編碼給予cholangiocarcinoma一個(gè)獨(dú)立的編碼8160/3，與hepatocellular carcinoma（編碼8160/3）并列。同樣，消化系統(tǒng)腫

9、瘤WHO分類（第4版和第5版）肝外膽道惡性腫瘤（carcinoma of the extrahepatic bile ducts）分類下面，cholangiocarcinoma與squamous cell carcinoma、adenosquamous carcinoma和 undifferentiated carcinoma一起作為其中的一個(gè)病理學(xué)類型。顯然，cholangiocarcinoma與adenocarcinoma、cystadenocarcinoma、adenosquamous carcinoma、squamous cell carcinoma、hepatocellular ca

10、rcinoma一樣，是一個(gè)病理組織學(xué)類型，而非一個(gè)腫瘤大類。cholangiocarcinoma與hepatocellular carcinoma是同等級(jí)別而不同病理學(xué)類型的惡性腫瘤。NCCN和EASL均把cholangiocarcinoma作為一個(gè)獨(dú)立癌種進(jìn)行診斷和研究，就正如把Hepatocellular carcinoma作為一個(gè)獨(dú)立癌種進(jìn)行診斷和研究一樣。NCCN與EASL中的Cholangiocarcinoma章節(jié)和消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類的Intrahepatic Cholangiocarcinoma章節(jié)中均明確cholangiocarcinoma是唯一的病理學(xué)類型，并具有唯一的IC

11、D-O疾病編碼（8160/3）9。四、正確區(qū)分膽管癌與膽管上皮癌/膽管細(xì)胞癌的概念國內(nèi)外各大指南均明確cholangiocarcinoma指起源于膽管上皮的惡性腫瘤，從定義上看，無疑應(yīng)稱之為膽管上皮癌或膽管細(xì)胞癌。需要注意的是，以前中文未使用過“膽管上皮癌”這個(gè)名詞，而是采用“膽管癌”或“膽管細(xì)胞癌”來代表。采用“膽管癌”來代表“膽管上皮癌”，是混淆了兩個(gè)不同的概念。膽管癌與肝癌、肺癌、膽囊癌一樣，屬于腫瘤大類，“膽管癌”包括發(fā)生在膽管的各種病理學(xué)類型，cholangiocarcinoma屬于膽管癌中的一個(gè)病理學(xué)類型。需要注意的是，“膽管上皮癌”與“膽管細(xì)胞癌”在中文命名上的意義是相同的，正如

12、“鱗狀上皮癌”與“鱗狀細(xì)胞癌”相同一樣。有人認(rèn)為“癌”本身就表明是來源于上皮，膽管上皮癌中的“上皮”是畫蛇添足，如腺上皮癌就用腺癌即可。然而，膽管上皮癌中的“膽管”是一個(gè)器官，不加“上皮”就造成“膽管癌”與“膽管上皮癌”的混淆。在膀胱癌中，采用的是“尿道上皮癌”而不采用“尿道癌”是同一個(gè)道理。當(dāng)然，膽管上皮癌與膽管細(xì)胞癌在中文命名上的意義相同，發(fā)生在肝內(nèi)時(shí)，可用“肝膽管細(xì)胞癌”來命名。因此，英文cholangiocarcinoma應(yīng)翻譯為膽管上皮癌或膽管細(xì)胞癌，而不應(yīng)翻譯為膽管癌。這樣，intrahepatic cholangiocarcinoma翻譯為肝內(nèi)膽管癌就不合適，應(yīng)翻譯為肝膽管上皮癌

13、或肝膽管細(xì)胞癌10，考慮到ICC與肝細(xì)胞癌并列，同屬于原發(fā)性肝癌，則中文翻譯和命名為“肝膽管細(xì)胞癌”較為合理，而extrahepatic cholangiocarcinoma應(yīng)翻譯為肝外膽管上皮癌或肝外膽管細(xì)胞癌。膽管癌的英文應(yīng)該是carcinoma of the bile ducts：中文“膽管癌”的正確翻譯應(yīng)是Carcinoma of the bile ducts。全國高等學(xué)校教材（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）病理學(xué)第3版和消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第5版）中的“肝外膽管癌”章節(jié)題目用的是carcinoma of the extrahepatic bile ducts，而不是extra

14、hepatic cholangiocarcinoma4, 5，顯然，前者才是肝外膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)英文表述，后者表示的是肝外的膽管上皮癌（膽管細(xì)胞癌）。前者包括膽管上皮癌/膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma）、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌和未分化癌等多個(gè)病理學(xué)類型，后者則僅是膽管上皮癌/膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma）的一個(gè)病理學(xué)類型。按照消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第5版）中的表述，肝外膽管癌（carcinoma of extrahepatic bile ducts）分為 carcinoma of the perihilar bile ducts和carcinoma of dis

15、tal extrahepatic bile ducts。每個(gè)部位的膽管癌均可能存在不同病理學(xué)類型，包括膽管上皮癌（cholangiocarcinoma）、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌和未分化癌等4，以膽管上皮癌（cholangiocarcinoma）最多見。發(fā)生在不同部位的膽管癌，則分別命名為肝門周膽管上皮癌（perihilar cholangiocarcinoma）、肝門部膽管上皮癌（perihilar cholangiocarcinoma）和遠(yuǎn)端膽管上皮癌（distal cholangiocarcinoma）。膽管癌可作為發(fā)生在膽管的膽管上皮癌的簡稱：臨床實(shí)際應(yīng)用中，由于肝癌多是肝細(xì)胞癌，因此肝癌一

16、詞多被默認(rèn)為指肝細(xì)胞癌；在膽管癌中，如不特別說明，基本上可默認(rèn)病理學(xué)類型為膽管上皮癌/膽管細(xì)胞癌。這樣，以上的3個(gè)部位的膽管上皮癌/膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma）分類常被簡稱為肝門周膽管癌、肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌。也就是說，病理學(xué)類型為膽管上皮癌/膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma）的膽管癌，可采用“膽管癌”來簡稱，或說使用“膽管癌”名稱時(shí)，默認(rèn)的病理學(xué)類型為膽管上皮癌/膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma），但是決不能混淆“膽管癌”與“膽管上皮癌”的實(shí)際區(qū)別，正如不能混淆“肝癌”與“肝細(xì)胞癌”一樣，兩者是不完全等同的。五、不能混淆cholang

17、iocellular carcinoma與中文“膽管細(xì)胞癌”的概念筆者認(rèn)為，ICC翻譯為肝膽管細(xì)胞癌最為合適。然而，國內(nèi)?；煜齝holangiocellular carcinoma與膽管細(xì)胞癌的概念。臨床上，英文cholangiocellular carcinoma多指起源于肝內(nèi)膽小管的腺癌，可翻譯為小膽管細(xì)胞癌，而不翻譯為膽管細(xì)胞癌。當(dāng)然cholangiocellular carcinoma屬于肝膽管細(xì)胞癌（ICC）的一部分，但不是肝膽管細(xì)胞癌的全部，按照其定義，與中文的膽管細(xì)胞癌是不同的概念。消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第5版）不主張使用cholangiocellular carcinoma，

18、并不表示不能使用中文“膽管細(xì)胞癌”，因?yàn)閮烧叽淼氖遣煌哪[瘤概念。六、intrahepatic cholangiocarcinoma的分類、重新定義和中文命名intrahepatic cholangiocarcinoma指起源于肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤。規(guī)范和共識(shí)中的中文命名有肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌10, 11, 12。我國的外科專家共識(shí)2和美國NCCN指南3均將ICC分為3個(gè)亞型：腫塊型（mass-forming）、管周浸潤型（periductal-infiltraling）和管內(nèi)生長型（intraductal-growing）。然而，此3個(gè)亞型在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方

19、法及預(yù)后等方面有很大差異。我們建議將原來ICC的3個(gè)亞型重新歸類，將腫塊型ICC歸屬于肝癌，而不屬于膽管癌13, 14，中文命名為肝膽管細(xì)胞癌，英文為intrahepatic cholangiocarcinoma，指在肝臟外周部位生長、來自肝段以下膽小管（隔膽管、小葉間膽管和細(xì)膽管）上皮的惡性腫瘤7。臨床表現(xiàn)為以肝臟腫塊為主要臨床特征，病理組織學(xué)為具有膽管上皮分化特征的腺癌。而另外的兩個(gè)亞型，管周浸潤型（periductal- infiltraling）和管內(nèi)生長型（intraductal-growing）則較難分類和命名。他們均位于肝內(nèi)，從部位來看，可歸為肝癌；但其生物學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、治療

20、方式則與肝門部膽管癌和肝外膽管癌相近，具有膽管癌的特性，并且是肝內(nèi)的膽管癌。但如果繼續(xù)命名為肝內(nèi)膽管癌則易與肝膽管細(xì)胞癌相混淆，因?yàn)檫^去的“肝內(nèi)膽管癌”多是“肝膽管細(xì)胞癌”，EASL已不再采用extrahepatic cholangiocarcinoma，而采用distal cholangiocarcinoma來代替，消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第5版）也不再采用Extrahepatic Cholangiocarcinoma的表述。肝內(nèi)膽管癌與肝膽管細(xì)胞癌同時(shí)使用會(huì)產(chǎn)生混淆和不統(tǒng)一，且沒有“肝外”就沒有必要再用“肝內(nèi)”的名稱了。因此，按照對(duì)國外權(quán)威文獻(xiàn)的理解，我們建議對(duì)膽管癌不再采用肝內(nèi)膽管癌和肝

21、外膽管癌的分類和命名，而考慮采用肝門周膽管癌來命名此ICC的兩個(gè)亞型11。七、perihilar cholangiocarcinoma的定義和討論（表1）perihilar cholangiocarcinoma的定義最具爭議。據(jù)消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第4版）所述，perihilar cholangiocarcinom是起源于肝內(nèi)大膽管的膽管上皮癌，但未說明肝內(nèi)大膽管的定義。而到了第5版則發(fā)生了重大改變，在TNM staging of tumours of the perihilar bile ducts中說明：perihilar cholangiocarcinomas are tumours

22、 located in the extrahepatic biliary tree proximal to the origin of the cystic duct。顯然perihilar變成了位于肝外，包括左右肝管和總肝管，病理組織學(xué)上是大膽管型（large duct type）。EASL則將Perihilar cholangiocarcinoma（pCCA）位置定義為從膽囊管以上的總膽管至肝內(nèi)的肝管二級(jí)分支，組織學(xué)上是Klatskin腫瘤。顯然EASL的pCCA包含了肝門部膽管癌（hilar）和部分ICC的管周浸潤型和管內(nèi)生長型，涉及肝內(nèi)和肝外。NCCN在正文中未提及perihilar

23、cholangiocarcinom，而較多地論述hilar cholangiocarcinom（肝門部膽管癌）。我國臨床上已經(jīng)將“肝門部膽管癌”作為一個(gè)獨(dú)立的癌種，做了很多深入研究，把它歸于pCCA顯然不合適。因此，我們建議perihilar不包括肝門部膽管癌（hilar），而僅包括位于肝內(nèi)的肝管二級(jí)分支的原ICC，即原ICC的管周浸潤型和管內(nèi)生長型兩個(gè)亞型，其中文命名為肝門周膽管癌，相當(dāng)于叢文銘教授所指的“起源于鄰近肝門的肝內(nèi)部分的二級(jí)膽管、肝段膽管及其附屬管周腺體的惡性腫瘤”。這樣，肝門周膽管癌的定義和命名回歸至消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第4版）所述。八、hilar cholangiocar

24、cinoma與distal cholangiocarcinoma以往hilar cholangiocarcinoma的中文為肝門部膽管癌，消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第4版）中指出，hilar cholangiocarcinoma又稱Klatskin瘤，指起源于左右肝管及其匯合處和附近區(qū)域的膽管癌。并同時(shí)指出，hilar cholangiocarcinoma通常被認(rèn)為屬于肝外的惡性腫瘤，盡管對(duì)于進(jìn)展期肝門部膽管癌和起源于肝內(nèi)大膽管ICC（perihilar cholangiocarcinoma，肝門周ICC）的區(qū)別仍有爭議，這也涉及肝門周ICC的定義。同樣的，我們也需要了解肝門部和肝門周的區(qū)分取決

25、于切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果。因此，在病理科、外科和放射科醫(yī)師的概念中，肝門部和肝門周的概念和定義或許并不一樣。在消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第5版）中，用perihilar代替了hilar；而EASL指南中則將其歸類于perihilar cholangiocarcinoma中，屬于pCCA的一部分。我們認(rèn)為，肝門部膽管癌（hilar）應(yīng)為一個(gè)獨(dú)立的膽管癌亞型。按照國內(nèi)文獻(xiàn)，肝門部膽管癌指發(fā)生于左、右肝管，匯合部和肝總管上皮組織的一類惡性腫瘤，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的一類膽管癌。這樣，肝門部膽管癌的定義和命名回歸至消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第4版）所述。distal cholangiocarcinoma的定義基本上沒有爭議，但需注意的是，distal cholangiocarcin