工傷委托書范本范例

1、工傷拜托書范本范文xx-xx人力資源和社會保障局：對于xx-xx_工傷認(rèn)定一案，依據(jù)法律規(guī)定，特拜托_xx-xx（性別_xx_，年紀(jì)_xx-x_，工作單位xx-xxx-xxx-xxx-xxx，地址xx-xxx-xxx-xxx，聯(lián)系電話xx-xxx-xx）為我方的代理人。拜托代理權(quán)限以下（以畫圈或打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限）：、提交工傷認(rèn)定申請資料；、簽收有關(guān)法律文書；、辦理其余各項有關(guān)事宜。代理人在拜托權(quán)限內(nèi)的代理行為，拜托人均予認(rèn)可，并擔(dān)當(dāng)法律責(zé)任。拜托人：（印章）受拜托人：（署名或蓋?。┠甏展萃袝侗酒?甲方(單位)：xx-xxx有限企業(yè)，地點：法定代表人：乙方(工人)：xx，男，xx歲，

2、住成都市xx-xxx-xxx，身份證號：乙方于年代日發(fā)生損害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥當(dāng)解決乙方受傷事宜，甲乙兩方本著同樣自發(fā)、互諒互讓的原則，經(jīng)友善磋商完成以下協(xié)議：、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實質(zhì)發(fā)生的和其余應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項花費合計元(大寫：人民幣)，在本協(xié)議簽訂以前已由甲方所有付清，協(xié)議簽訂以后乙方不得再以任何原因向甲方主張前述時期發(fā)生的任何花費。、經(jīng)甲乙兩方磋商贊同，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、排除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)貼金和傷殘就業(yè)補(bǔ)貼金等依法應(yīng)由甲方支付的所有花費(以下歸并簡稱“一次性補(bǔ)貼金”)，合計人民幣元(大寫：)。、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲

3、方向乙方支付人民幣元(大寫：)，余款人民幣元(大寫：)于付清。、乙方收到一次性補(bǔ)貼金后，應(yīng)該合理分派、辦理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等花費。乙方分派、辦理前述花費的方式由乙方自行決定，結(jié)果由乙方自行擔(dān)當(dāng)。、甲乙兩方簽訂本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行停止。同時乙方許諾不再以任何形式、任何原因就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其余任何花費或擔(dān)當(dāng)當(dāng)何責(zé)任。、若甲方延誤向乙方支付本協(xié)議商定的一次性補(bǔ)貼金，則每延誤一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)貼金的3作為滯納金，滯納金總數(shù)最多不超出一次性補(bǔ)貼金總數(shù)的20%。、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)貼金后，又以任何原因向甲方提出任何花費和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)該退還甲方為

4、解決本領(lǐng)宜所支付的所有花費，并擔(dān)當(dāng)因違約而給甲方造成的所有損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)貼金的20%的違約金。、本協(xié)議為兩方同樣、自發(fā)磋商的結(jié)果，是兩方真切意思的表示，而且公正、合理。、本協(xié)議內(nèi)容甲乙兩方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙兩方理解違犯本協(xié)議所波及的結(jié)果，甲乙兩方對此協(xié)議辦理結(jié)果完整滿意。、本協(xié)議一式兩份，甲乙兩方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙兩方署名后即發(fā)生法律效勞。、本協(xié)議為一次性終結(jié)辦理協(xié)議，兩方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面確實執(zhí)行合同，不得再以任何原因糾葛。乙方此后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方?jīng)]關(guān)。甲方簽章：乙方署名：時間：時間：目睹人：工傷拜托書范本篇3拜托人：身份證號：拜托人因工傷糾葛一

5、案，特拜托為代理人。其在受權(quán)范圍內(nèi)的訴訟、非訴訟行為與我的行為擁有同樣效勞。其代理權(quán)限為以下第（）項：（一）一般受權(quán)（二）特別受權(quán)：1代為提出工傷認(rèn)定申請、撤除工傷認(rèn)定申請；2申請勞動仲裁；進(jìn)行調(diào)停（和解）、完成調(diào)停（和解）協(xié)議；4簽收調(diào)停（和解）書；領(lǐng)取調(diào)停（和解）賠償款；、除享有一般代理權(quán)外，還能夠代理我方認(rèn)可對方的訴訟懇求、放棄或許更改我方的訴訟懇求、進(jìn)行和解、提起反訴或許上訴以及法律規(guī)定的其余特別受權(quán)權(quán)限。簽收各樣法律文書。拜托人：受托人：年代日附：地點：工傷拜托書范本篇4甲方(用人單位）：乙方(勞動者)：乙方于年代日發(fā)生工傷，經(jīng)治療已康復(fù)，于年代日被認(rèn)定為柒級傷殘。現(xiàn)因乙方向甲方提出

6、排除勞動合同，甲、乙兩方就乙方工傷賠償及排除勞動關(guān)系事宜，經(jīng)同樣磋商后，自發(fā)完成以下一致協(xié)議：一、兩方經(jīng)磋商一致，贊同于本協(xié)議簽訂當(dāng)天排除兩方勞動關(guān)系。二、甲方已支付乙方此次工傷治療的所有醫(yī)療花費及住院時期伙食費、護(hù)理費。三、甲方向乙方一次性就業(yè)補(bǔ)貼金及醫(yī)療期薪資合計￥元（大寫：）。甲方代工傷基金向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)貼金、一次性醫(yī)療補(bǔ)貼金合計￥元（大寫：）。上述花費合計￥元（大寫：），自本協(xié)議簽訂后日內(nèi)直接匯付至乙方以下指定銀行賬戶：。四、甲方除支付上述款項外，不再向乙方擔(dān)當(dāng)鑒于勞動關(guān)系或此次工傷事故所產(chǎn)生的其余任何經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。五、乙方自發(fā)放棄就兩方排除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的全部仲裁、訴訟等權(quán)益。六、乙方自發(fā)放棄其余任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，且此后不得以任何原因再向甲方催討任何待遇或經(jīng)濟(jì)賠償、賠償。七、甲乙兩方已經(jīng)了卻鑒于勞動關(guān)系及工傷而產(chǎn)生的所有權(quán)益和義務(wù)，此后兩方互不追查。八、本協(xié)議一式兩份，兩方各執(zhí)一份，自兩方簽訂之日起奏效。甲方（簽章）：乙方（按手?。航?jīng)辦人：身份證號：日期：年代日日期：年代日工傷拜托書范本篇5（單位）勞動和社會保障局：我單位員工于年代日因發(fā)惹禍故，現(xiàn)拜托（身份證號碼：；聯(lián)系電話：；送到地點：）前去貴局辦理有關(guān)事宜。拜托事項：事故報告；代表單位接受有關(guān)檢查