服價(jià)處新增醫(yī)療服務(wù)表格

1、附件 1：新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)表申報(bào)（公章）：申報(bào)日期：類別一、綜合醫(yī)療服務(wù)類二、醫(yī)技診療類三、臨床診療類四、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱項(xiàng)目?jī)?nèi)涵除外內(nèi)容計(jì)價(jià)說明建議價(jià)格項(xiàng)目臨床意義操作說明適用范圍質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)其他明的情況填表說明申報(bào)的每一項(xiàng)新增項(xiàng)目，均填寫一張“新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)表”。類別：在相應(yīng)的類別后面劃“”。3項(xiàng)目編碼：指新項(xiàng)目的順序號(hào)。按照、武警、省屬駐穗非性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“使用說明”的要求提出建議編碼，順序碼共 9 位數(shù)字，填到前六位止，最后三位用“”代替。如擬在“醫(yī)技診療類”的“肝病試驗(yàn)”。”中增加一個(gè)新項(xiàng)目，則其“編碼”填為“2503054項(xiàng)目名稱：同、省屬駐

2、穗非性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“使用說明”的要求，以診療目的或結(jié)果命名，不得以設(shè)備、儀器、試劑的稱謂命名。5申報(bào)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：同、省屬駐穗非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“使用說明”的要求。6除外內(nèi)容：同、省屬駐穗非性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“使用說明”的要求，填寫新增項(xiàng)目需要單獨(dú)另外的藥物、特殊醫(yī)用消耗材料。7“新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)表”格式可從省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳（；）。附件 2：新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本填報(bào)表項(xiàng)目名稱:審報(bào)(蓋章):說明：1.小時(shí)工資是指申報(bào)醫(yī)院的平均小時(shí)工資（含福利、社保）;2.工時(shí)是指參與完成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際用時(shí)；3.房屋折舊年限為 50 年；4.項(xiàng)目分?jǐn)偙壤秊?10%。- 8 -一、勞務(wù)支出參加人數(shù)工時(shí)(小時(shí))小時(shí)工資、福利額應(yīng)計(jì)金額技術(shù)員護(hù)士醫(yī)師三、固定資產(chǎn)折舊（一）醫(yī)療儀器設(shè)備小計(jì)設(shè)備名稱原值使用年限使用時(shí)間應(yīng)計(jì)金額二、材料消耗支出（一）衛(wèi)生材料品位數(shù)量單價(jià)應(yīng)計(jì)金額（二）低值易耗品品位數(shù)量單價(jià)應(yīng)計(jì)金額（三）試劑（二）房屋及其它名稱數(shù)量單價(jià)應(yīng)計(jì)金額名稱原值使用年限使用時(shí)間應(yīng)計(jì)金額（四