慢阻肺指引講稿

1、關(guān)于慢阻肺指南第一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性阻塞性肺疾病 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease第二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國慢阻肺患病率患病率40歲及以上人群：8.2% (約4300萬)Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760第三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病慢阻肺下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌2

2、02012345678WHO Global Burden of Disease study第四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)狀：慢阻肺未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療第五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月GOLD簡介GOLD是一個機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。2001 年起GOLD出爐了有關(guān)慢阻肺 診斷、管理的策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個地區(qū)有關(guān)慢阻肺 診療的依據(jù)。 GOLD 文件每年都會更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識對GOLD 治療策略進(jìn)行修訂。第六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月GOLD簡介是一個策略工具-不僅僅是指南2

3、006 年 11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011進(jìn)行了較大的修訂對慢阻肺評估方式和管理模式有了較大的更新并涵蓋了2個新的章節(jié)：慢阻肺加重期和合并癥GOLD 于2013、2014、2015及2016年再次更新。GOLD 2017年發(fā)布2017年指南已新鮮出爐世上有走不完的路，讀不完的指南，學(xué)無止境。第七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月GOLD的目標(biāo)提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共對COPD的認(rèn)知提高診斷、管理及預(yù)防減少發(fā)病率和死亡率促進(jìn)科研第八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022

4、年6月慢阻肺(COPD)定義和概述慢阻肺(COPD)是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度第九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺(COPD)的危險因素基因年齡肺組織生長發(fā)育接觸有害顆粒社會經(jīng)濟(jì)地位哮喘/支氣管高反應(yīng)性慢性支氣管炎感染第十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺(COPD)阻肺危險因素吸煙采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染長時間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶-1缺乏任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因第十

5、一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺(COPD)診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露于危險因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染宿主、家族史肺功能測定 診斷必備（使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC確定存在持續(xù)氣流阻塞）癥狀呼吸困難慢性咳嗽咳痰第十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺(COPD)肺功能測試1、肺功能檢查是確診慢阻肺的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC0.70 表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即慢阻肺。2、肺功能檢查中，F(xiàn)VC 及FEV1取三次測量的最大值，并且要求三次測量中的最 大值及最小值差異小于5% 或150ml第十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺(COPD)鑒

6、別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘 早年發(fā)病（通常在兒童期）；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴(kuò)張大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚肺結(jié)核所有年齡階段發(fā)?。恍夭縓線檢查顯示肺侵潤；微生物學(xué)證實；當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行史閉塞性細(xì)支氣管炎年輕非吸煙患者；可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露；可見于肺和骨髓移植后；

7、呼氣相CT可見低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要見于亞洲人，大多數(shù)為男性非吸煙患者，幾乎均患有慢性鼻竇炎，胸部X線和高分辨CT可見彌漫性的小葉中心型結(jié)節(jié)和肺過度充氣。 第十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月對慢阻肺(COPD)的認(rèn)識的發(fā)展病生特征：氣道阻塞氣流受限可逆性：不可逆部分可逆不完全可逆持續(xù)氣道炎癥：不重視強(qiáng)調(diào)病變部位：肺部全身嚴(yán)重度分級：FEV1 綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量）治療反應(yīng)：無希望可防可治療效指標(biāo)： FEV1 綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量、死亡率）治療藥物：支氣管擴(kuò)張劑 LAMA、LABA、ICS、PDEV1、聯(lián)合治療（糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑）

8、其他：戒煙、康復(fù)治療第十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺(COPD)評估包括（1）當(dāng)前癥狀評估 （2）肺功能評估 （3）急性加重風(fēng)險評估 （4）合并癥評估 第十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）癥狀評估m(xù)MRC評估呼吸困難嚴(yán)重程度 mMRC評估呼吸困難嚴(yán)重程度 mMRC分級0我僅在費(fèi)力運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難 mMRC分級1我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息 mMRC分級2 我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息 mMRC分級3 我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣 mMRC分級4 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服

9、、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難 第十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）肺功能分級第十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月健康相關(guān)生活質(zhì)量、支氣管擴(kuò)張劑后FEV1及GOLD肺功能分級間的關(guān)系第十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）急性加重風(fēng)險評估慢阻肺急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險會隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的慢阻肺急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險增加。第二十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(4)合并癥評估心

10、血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于慢阻肺患者。這些合并癥會影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。第二十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺(COPD)綜合評估第二十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺(COPD)治療策略慢阻肺綜合管理戒煙，尼古丁替代療法避免吸入煙霧職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級預(yù)防的重要性室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免體育活動 第二十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺(COPD)策略穩(wěn)定期藥物治療：支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療

11、口服糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4抑制劑甲基黃嘌呤類藥物其他藥物治療：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等 第二十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺(COPD)治療策略非藥物治療：康復(fù)治療氧療機(jī)械通氣支持外科治療姑息治療終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷等 第二十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 COPD 的常用藥物種類如表5第二十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管舒張劑COPD 癥狀管理的核心藥物優(yōu)先選擇

12、吸入治療。支氣管舒張劑可按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。應(yīng)根據(jù)藥物的可行性和每例患者對藥物的響應(yīng)（如癥狀緩解和副作用）。長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，可更加有效的持續(xù)緩解癥狀。長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善癥狀和健康狀況。與增加單藥支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同種類的支氣管舒張劑可以改善療效和減少副作用風(fēng)險。 第三十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入糖皮質(zhì)激素FEV1 60% 預(yù)計值的 COPD 患者，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)吸入糖皮質(zhì)激素治療與肺炎發(fā)生風(fēng)

13、險增高相關(guān)。對于某些患者不推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素單藥進(jìn)行長期治療。吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑聯(lián)合治療：優(yōu)于其中任何單一藥物成分。聯(lián)合治療與肺炎風(fēng)險增高相關(guān)。在噻托溴銨的基礎(chǔ)上，加入長效2 受體激動劑/吸入糖皮質(zhì)激素可使患者額外獲益?？诜瞧べ|(zhì)激素：不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。第三十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月磷酸二酯酶-4 抑制劑對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎的GOLD3和GOLD4 患者，磷酸二酯酶-4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時；尚無關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。第三十二張，P

14、PT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲基黃嘌呤類藥物療效不如長效吸入支氣管舒張劑，并且患者耐受性更差，不做推薦。有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期 COPD 患者，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅后， FEV1 增加更多，呼吸困難緩解更佳。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能改善使用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能。第三十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月其他的藥物治療疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者的嚴(yán)重疾病和病死率。對于年齡 65 歲以上，以及年齡 65 歲以下，但是 FEV140% 預(yù)計值的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。-

15、1 抗胰蛋白酶增加治療：與-1 抗胰蛋白酶缺乏無相關(guān)性的 COPD 患者不推薦。抗菌藥：不推薦非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染。粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體獲益極小。止咳藥：不推薦。血管舒張劑：穩(wěn)定期 COPD 患者禁用一氧化氮。不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并肺動脈高壓的 COPD 患者。第三十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2016版GOLD指南：藥物治療-推薦的首選治療風(fēng)險 (GOLD氣流受限分級)風(fēng)險 (急性加重史)癥狀呼吸困難( C )LAMA或LABA +ICS( D ) LAMA和/或LABA +ICS( A )SAMA或SABA

16、 （prn)( B ) LAMA或LABA4321CAT15 小時/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下： PaO2 7.3kPa(55mmHg) 或 SaO2 88%，伴或不伴有在 3 周時間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥；或 PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg) ，或者 SaO2 為88%，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 55%）的證據(jù)機(jī)械通氣支持：有日間高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣以及長期氧療也許有效。外科治療：姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷：第三十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于202

17、2年6月更新要點(diǎn)2激動劑相關(guān)：23頁左側(cè)第二段新增陳述和相關(guān)參考文獻(xiàn)：一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數(shù)。第三十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)：24頁右側(cè)最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能會導(dǎo)致急性加重，然而有研究顯示在重度、極重度慢阻肺患者，經(jīng)3個多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時間，但肺功能持續(xù)惡化第三十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)抗生素相關(guān)：26頁左側(cè)第一段增加陳述和參考文獻(xiàn)：現(xiàn)阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的效應(yīng)在老年、輕度慢阻肺、戒煙者中更明顯，但不能降低目前吸煙者的急性加重頻率，

18、而性別、慢阻肺合并治療、是否存在慢性支氣管炎均不影響阿奇霉素的治療效應(yīng)第四十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)粘液溶解劑相關(guān)：26頁左側(cè)第二段中間增加陳述和參考文獻(xiàn)：對于有或無ICS治療的患者，高劑量N-乙酰半胱氨酸能顯著減少急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級患者。第四十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)其它治療相關(guān)：26頁右側(cè)第三段末尾增加陳述和參考文獻(xiàn)：有證據(jù)顯示西地那非并不能提高慢阻肺患者肺康復(fù)治療的結(jié)果，且可以中度增加肺動脈壓力。在未選擇特定患者群時，沒有證據(jù)顯示額外補(bǔ)充衛(wèi)生素D可以減少急性加重。辛伐他?。?0 mg/d）口服 12 36 個月，雖可使

19、慢阻肺患者低密度脂蛋白和總膽固醇水平明顯下降，但不影響慢阻肺急性加重頻率 （1.36 次 /（人 年）1.39 次 /（人 年），P0.54）、首次急性加重的時間（223 天 231 天，P0.34）、病死率（28 30， P 0.89）。 第四十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)機(jī)械通氣治療相關(guān)：29頁左側(cè)機(jī)械通氣治療第一句話后增加陳述和參考文獻(xiàn)：隨機(jī)對照研究顯示長期NIV治療慢阻肺及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭議，尤其在健康狀況及生存方面。因此目前缺乏足夠證據(jù)推薦長期NIV治療。第四十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)手術(shù)治療支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān)：2

20、9頁右側(cè)第二段末尾增加陳述和參考文獻(xiàn)：數(shù)項非手術(shù)性肺減容術(shù)技術(shù)正在研究中。然而尚缺乏足夠證據(jù)來評估該技術(shù)在肺氣腫為主患者中的獲益風(fēng)險比、成本效益及相應(yīng)地位。在獲得足夠證據(jù)前該項技術(shù)不能用于臨床試驗以外的治療領(lǐng)域。第四十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)手術(shù)治療中綜合護(hù)理項目相關(guān)第四十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 緩解癥狀 提高運(yùn)動耐力 改善健康狀況 預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率減少當(dāng)前癥狀降低未來風(fēng)險GOLD指南提出穩(wěn)定期慢阻肺的治療目標(biāo)第四十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療患者第一選擇第二選擇備選A組SAMA（

21、按需） 或SABA（按需）LAMA 或LABA或SABA + SAMA 茶堿B組LAMA 或LABA LAMA 和 LABA SABA 和/或 SAMA 茶堿C組ICS+LABA 或 LAMALAMA+LABA或 LAMA + 磷酸二酯酶4抑制劑或LABA + 磷酸二酯酶4抑制劑 SABA 和/或 SAMA 茶堿D組ICS+LABA 和/或 LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA + 磷酸二酯酶4抑制劑 羧甲司坦 SABA和/或 SAMA 茶堿第四十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺非藥物治療患者基本措施推薦根據(jù)當(dāng)

22、地指南決定A組戒煙(可以包括藥物治療)體育活動流感或者肺炎疫苗B.C.D組戒煙(可以包括藥物治療),肺康復(fù)體育活動流感或者肺炎疫苗第四十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺急性加重的定義短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。第四十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺急性加重期的評估慢阻肺急性加重期的評估基于病史、體征及實驗室檢查超過80%的患者可以在院外治療慢阻肺急性加重評估：病史慢阻肺氣道受限的嚴(yán)重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前的

23、治療方法既往機(jī)械通氣使用情況慢阻肺急性加重評估：體征輔助呼吸肌的使用情況胸壁矛盾呼吸中心性紫紺的出現(xiàn)或加重外周水腫進(jìn)展血流動力學(xué)不穩(wěn)定意識障礙實驗室檢查脈氧計-診斷呼衰胸片-鑒別診斷心電圖-診斷合并的心臟疾病全血細(xì)報計數(shù)-發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多/貧血/白細(xì)胞增多膿痰-經(jīng)驗性抗生素的指征生化異常-慢阻肺急性加重或合并癥導(dǎo)致第五十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺急性加重期入院的潛在指征慢阻肺癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難重度慢阻肺出現(xiàn)新的體征（如：發(fā)紺、外周水腫）初始藥物治療急性加重失敗有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心衰或新出現(xiàn)的心率失常）頻繁的急性加重高齡家庭治療無效收住ICU的適應(yīng)證

24、對初始急診治療反應(yīng)差的嚴(yán)重呼吸困難意識狀態(tài)改變（意識模糊，昏睡，昏迷）持續(xù)性低氧血癥或進(jìn)行性加重（PaO2 5.3kPa,40mmHg）和/或嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（PH7.25）,氧療或無創(chuàng)通氣無效.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣血流動力學(xué)不穩(wěn)定-需要使用升壓藥慢阻肺急性加重期的評估第五十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺急性加重期的治療藥物治療：急性加重藥物治療包括三大類：支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素 呼吸支持：包括氧療和機(jī)械通氣等 其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營養(yǎng)狀況等改動較少。 第五十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

25、糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重全身糖皮質(zhì)激素使用可縮短慢阻肺急性加重的恢復(fù)時間，改善肺功能(FEV1) 和動脈血氧 分壓(PaO2) (證據(jù)A)降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，減少治療失敗并縮短住院時間 (證據(jù)B)推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類證據(jù)）單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素第五十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)急性加重定義描述中：40頁右側(cè)第二段13-14行增加陳述和參考文獻(xiàn)：嚴(yán)重的空氣污染會促使慢阻肺急性加重，且增加住院及死亡風(fēng)險。第五十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)急性加重評估相關(guān)：41頁右側(cè)表格5.3下方增加陳述和參考文獻(xiàn)：因慢阻肺急

26、性加重住院的患者長期預(yù)后差，5年生存率僅為50%。與較差預(yù)后相關(guān)因素包括：高齡、低BMI、合并癥、既往因慢阻肺急性加重住院及出院時尚需長期氧療。那些具較多較嚴(yán)重呼吸道癥狀、生活質(zhì)量差、肺功能差、運(yùn)動耐力差及CT掃描顯示肺密度低、支氣管壁增厚的患者在慢阻肺急性加重后長期預(yù)后也更差。第五十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)慢阻肺急性加重預(yù)防相關(guān)：45頁右側(cè)最后一段增加陳述和參考文獻(xiàn)：一項大型多中心研究顯示辛伐他汀對于預(yù)防慢阻肺急性加重發(fā)生率并無明顯作用。第五十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺急性加重預(yù)后的影響因素 高齡低體質(zhì)指數(shù)并發(fā)癥（如心血管疾病或原發(fā)性肺癌）

27、 既往因慢阻肺急性加重住院史慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度出院后仍需長期氧療呼吸道癥狀嚴(yán)重生活質(zhì)量差肺功能差活動耐量低CT 顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚第五十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺與合并癥心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）骨質(zhì)疏松癥焦慮/抑郁肺癌感染代謝綜合癥和糖尿病支氣管擴(kuò)張癥認(rèn)知功能障礙第五十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)慢阻肺與合并癥關(guān)鍵點(diǎn)：新增GERD與急性加重風(fēng)險增加相關(guān)，且往往存在較差健康狀態(tài)。合并缺血性心臟病：新增缺血性心臟?。↖HD）患者合并慢阻肺增加致殘率和死亡率。第五十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

28、更新要點(diǎn)GERD相關(guān)：50頁右側(cè)代謝綜合癥和糖尿病后新增： GERD是急性加重的獨(dú)立危險因素，往往與較差健康狀態(tài)相關(guān)。因此認(rèn)為它是一個全身性合并癥影響肺部，引起急性加重的機(jī)制尚不明確，但不會是單純的胃酸返流。質(zhì)子泵抑制劑對于GERD治療有效，但在慢阻肺合并GERD患者中是否最有效尚不可知。第六十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更新要點(diǎn)合并癥相關(guān)：51頁左側(cè)最后增加陳述及參考文獻(xiàn)：認(rèn)知功能受損第六十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘、慢阻肺及ACOS定義第六十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘, 慢阻肺 和ACOS的診斷STEP 3進(jìn)行肺功能測定顯著可逆的氣

29、流受限 (支氣管舒張劑使用前-后)或其他證據(jù)顯示可變的氣流受限 FEV1/FVC 0.7 post-BD診斷是否確信?哮喘哮喘可能可能為ACOS慢阻肺可能慢阻肺STEP 4初始治療哮喘藥物No LABA 單藥治療哮喘藥物No LABA 單藥治療ICS & 考慮 LABA +/or LAMA慢阻肺 藥物慢阻肺 藥物* GINA & GOLD 指南評價哮喘和慢阻肺的治療 * & www.gold慢阻肺.orgSTEP 2癥狀性診斷(見表格)哮喘有部分哮喘的特征存在這兩種疾病的特征有部分慢阻肺的疾病特征慢阻肺STEP 1診斷慢性氣道疾病癥狀是否提示慢性氣道疾病？STEP 5如果存在。需要深入研究或會

30、診盡管積極治療，癥狀仍持續(xù)，和/或急性加重；診斷不明確；不典型的癥狀或體征；哮喘或慢阻肺的特征少; 合并癥的存在；GINA或GOLD報到的其他可能性第六十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二步：癥狀性診斷特點(diǎn)：如果存在則提示哮喘慢阻肺起病年齡20歲以前40歲以后癥狀特點(diǎn)隨著不同分鐘，小時或天發(fā)生變化易在夜晚或晨起時惡化可由運(yùn)動，包括大笑在內(nèi)的情緒波動，暴露于灰塵或其他過敏原誘發(fā)- 盡管治療癥狀仍持續(xù)- 病癥雖然時好時壞，但每日總有癥狀，且氣促的特征為勞力性氣促- 慢性咳嗽咳痰先于呼吸困難的產(chǎn)生，與促發(fā)因素?zé)o關(guān)肺功能可變性的氣流受限 (肺功能測定或PEF)持續(xù)的氣流受限 (FEV1/

31、FVC0.7, post-BD)無癥狀時的肺功能正常異常既往家族史既往曾有醫(yī)生診斷為哮喘有哮喘家族史，且常存在其他過敏情況（過敏性鼻炎或濕疹）- 既往曾有醫(yī)生診斷為慢阻肺, 慢性支氣管炎或肺氣腫- 嚴(yán)重暴露于危險因素中： 吸煙，生物燃料的使用時相Time course癥狀不隨時間惡化，但而隨季節(jié)或者年份發(fā)生變化可能自行好轉(zhuǎn)或者在支氣管舒張劑使用后產(chǎn)生即刻療效，也可在ICS使用幾周后起效- 癥狀隨時間緩慢惡化 (病程逐年進(jìn)展）- 快速起效的支氣管舒張劑療效有限胸部X線正常重度過度充氣第六十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第3步 進(jìn)行肺功能測定* & www.gold慢阻肺.org變量

32、哮喘慢阻肺ACOS正常 FEV1/FVC BD使用前或后可存在不存在不存在(除非存在其他慢性氣流受限的證據(jù)）BD 使用后FEV1/FVC 80% 預(yù)計值.可存在(可控制或存在癥狀間歇期）可存在(輕度AF受限- GOLD分類中A & B類)輕度ACOS中可存在FEV1 12% & 200 ml常在某些情況下出現(xiàn)(可能在良好控制或控制的患者中不出現(xiàn)）常見。在FEV1低時更為常見；可考慮ACOS常見。在FEV1 低時更常見BD使用后 FEV1較基線增量 12% & 400 ml更高幾率為哮喘通常為慢阻肺但也要考慮ACOS可存在第六十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Miravitlles

33、M, et al, Prim Care Respir J 2013;22(1):117-121. 表型嚴(yán)重度級別IIIIIIIVA. 非頻繁急性加重LAMA or LABASAMA or SABALAMA or LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+theophyllineB. 慢阻肺-哮喘重疊 LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(茶堿 or PDE4）C. 急性加重和肺氣腫LAMA or LABA(LAMA or LABA)+ICSLAMA+LABALAMA or LABALAMA+LABA+CILAMA+LABA+

34、ICS? 茶堿D. 急性加重和支氣管炎LAMA or LABA(LAMA or LABA)+(ICS or PDE4i)LAMA+LABALAMA or LABALAMA+LABA+(ICS or PDE4)i(LAMA or LABA)+ICS+PDE4i? 羧甲司坦LAMA+LABA+(ICS or PDE4i)LAMA+LABA+ICS+PDE4i? 羧甲司坦? 茶堿基于慢阻肺臨床表型和嚴(yán)重度的治療建議 (GesEPOC)第六十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第5步:深入研究或會診STEP 5:深入研究或會診哮喘或慢阻肺的特征較少盡管積極治療，仍有持續(xù)的癥狀和/或急性加重疑似

35、哮喘或慢阻肺，但存在不典型或額外的癥狀或體征 (e.g.咯血，體重減輕，夜間盜汗，發(fā)熱，支氣管擴(kuò)張或其他結(jié)構(gòu)性肺病的癥狀）診斷不肯定（疑似肺動脈高壓， CVD 和其他引起呼吸道癥狀的病因）存在合并癥存在GINA和GOLD指南內(nèi)所報到的其他可能性第六十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月小 結(jié)GOLD2015更新延續(xù)了2014 版指南的總體框架，但增加了一些新的信息和建議。這些新的內(nèi)容，代表了慢阻肺 管理和治療的總體趨勢。第六十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月布地奈德/福莫特羅簡明處方資料Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特羅簡明處方資料 成分

36、 本品為復(fù)方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。 規(guī)格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 適應(yīng)證 1. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺?。璺危?針對患有慢阻肺（FEV1預(yù)計正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療。 用法用量 1. 哮喘 對于本品，有兩種使用方法： A維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴(kuò)張劑作為緩解藥。 B維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A