心衰新指引講稿

1、關(guān)于心衰新指南第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰分期A期 有危險因素，無結(jié)構(gòu)改變，無癥狀B期 有心臟結(jié)構(gòu)改變，無癥狀C期 有結(jié)構(gòu)改變，有癥狀D期 終末期，難治性心衰 從無有、輕重、可逆不可逆、量變質(zhì)變 第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月分型 EF保存心衰：HFpEF(Preserved) (a) EF50% （b）EF 41-49%EF降低心衰：HFrEF(Reduced) EF40 第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療A期 （類推薦） 積極控制：HBP L4A 控制：肥胖 糖尿病 吸煙 心臟毒性藥物第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月B期

2、（類推薦）EF正?；駿F1 、ACEI,ARB 預(yù)防心衰（雷米普利，厄貝沙坦）2、BB 預(yù)防心衰3、他汀 預(yù)防心衰4、控制血壓 預(yù)防心衰5、EF不用非二氫吡啶鈣阻斷劑（地爾硫卓、異搏定）第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月C期 HFrEF利尿劑（類推薦） 有液體潴留均使用，可改善癥狀 小劑量開始，NS稀釋緩慢靜滴 以體重每天下降0.5-1.0KG為宜，可小劑 量長期維持 監(jiān)測體重 呋塞米、拖拉塞米第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑抵抗 此時增加利尿劑劑量無效心衰病人比健康人“閾劑量”明顯提高長期應(yīng)用利尿Na+反應(yīng)下降（制動現(xiàn)象）利Na+后Na+潴留，“反跳”第七張，

3、PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑抵抗的處理1.增加劑量2.iv+ivdrip3.糾正低氧、酸中毒、低Na+、低K+、血容量4.用速尿前1h加DHCT5.加螺內(nèi)酯6.改用/聯(lián)用托伐普坦7.與高滲鹽水合用第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月8.加多巴胺9.超濾（a B），不宜反復(fù)使用，因為濾后RAAS復(fù)位、血壓下降、腎損傷。 超濾不適用于：血液高凝狀態(tài) 低血壓 晚期腎疾病 需強心藥物維持第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI 減少病殘率、死亡率，劑量用到最大 （雷米普利，培哚普利）ARB 不耐受ACEI時（厄貝沙坦）ACEI+BB 無效加ARB（b推薦）ACE

4、I+ARB+螺內(nèi)酯（有害，推薦） 第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月BB （類推薦） 美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛螺內(nèi)酯 （類推薦） NYHA（-） EF35% Ccr 2.5mg/dl （男性） 2.0mg/dl （女性） cGFR 30ml 血K+ 5.0mmol/L 監(jiān)測K+、腎功能及利尿劑劑量 第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月黃金搭檔 ACEI+BB兩者均降低心衰死亡率，合用效果更佳開始即用，小劑量開始，逐漸加量，終生用，嚴重水腫、血流動力不穩(wěn)、利尿有效后用第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月金三角 ACEI+BB+醛固酮拮抗劑 分開用螺內(nèi)酯10

5、-20mg qd1）Emphases-EF 改善心衰預(yù)后、生活質(zhì)量2）三藥聯(lián)用有效、安全（觀察血K+、腎功能）3）ACEI、ARB不能阻斷心衰時醛固酮大量增加 心肌纖維化 醛固酮 心室重構(gòu) 心衰發(fā)生、發(fā)展和 水、Na+潴留 癥狀產(chǎn)生、加重4）已證實可預(yù)防猝死（心衰時常見），是使猝死率降低的藥物第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 心衰（-期） ACEI(ARB)+BB （-） （-） 容量負荷 硝酸甘油 醛固酮受 利尿劑 制劑 體拮抗劑 肼屈嗪 第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NYHA（-）1）已用ACEI+BB 硝酸甘油制劑+肼苯噠嗪（類推薦）2）不能耐受ACEI

6、、ARB硝酸甘油+肼苯噠嗪 （類推薦）HFrEF地高辛 0.125-0.25mg/d （a類推薦）可減少住院率，提高生活質(zhì)量，不能突然停用，快速心律失常尤適用，血壓低可早期用。其他：“金三角”與利尿劑合用。第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HOPE研究The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑雷米普利預(yù)防高?；颊叩男难芩劳?、心梗和卒中的療效研究N Engl J Med, January 20, 2000第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HOPE 一級療

7、效終點Endpoint雷米普利安慰劑RRP value(n=4645)(n=4652)心梗/卒中/CV死亡14.1%17.7%0.780.001 CV死亡6.1%8.1%0.750.001 心梗9.9%12.2%0.800.001 卒中3.4%4.9%0.690.001非心血管死亡4.3%4.1%1.030.78總死亡率10.4%12.2%0.840.006N Engl J Med, January 20, 2000雷米普利顯著降低各種心血管事件和死亡危險性第十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HOPE 次級和其他療效終點Endpoint雷米普利安慰劑RRP value(n=4645

8、)(n=46532)次級終點- % 再灌注治療率16.018.60.840.001 因UA導(dǎo)致的再入院12.212.40.980.68 糖尿病并發(fā)癥6.27.40.840.03 因心衰再入院 3.33.80.870.19其他結(jié)局終點- % 心衰 9.211.70.770.001 心跳驟停0.81.20.630.03 心絞痛惡化23.826.20.890.003 新發(fā)糖尿病 3.75.30.680.002心電圖異常的UA 3.94.00.960.72N Engl J Med, January 20, 2000UA = 不穩(wěn)定心絞痛第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HOPE 左心室射

9、血分數(shù)正?；颊叩寞熜ЫK點Endpoint 雷米普利 安慰劑RRP valuen=2339n=2337一級終點13.6%18.3%0.730.001心血管死亡5.0%7.0%0.70.0032心梗10.3%13.5%0.750.0009卒中2.9%4.2%0.670.010所有心衰13.9%18.8%0.73 0.001G. Dagenais, ESC 1999N Engl J Med, January 20, 2000第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月其他藥物一、抗凝（類推薦） 長期抗凝： 華法林1）慢性心衰+af 2）心源性栓塞、中風(fēng)3）高血壓、糖尿病、TIA、75歲以上等 原

10、則：不推薦長期抗凝。 第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、他汀類（類推薦）若無其他他汀適用癥，單純心衰用他汀類不獲益 三、-3 多不飽和脂肪酸 （a類推薦）HFpEF、NYHA（-）使用-3可降低死亡率和住院率。第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HFpEF控制血壓 -ACEI、ARB、BB（b類推薦）減輕血容量-利尿劑（類推薦）冠心病、PCI、CABG（a類推薦）管理af不推薦營養(yǎng)藥（類）第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月D期一、限制液體攝入：1.5-2L/d二、正性肌力支持 短期使用：iv或口服 無明顯指征：iv有潛在危害第二十三張，PPT共三

11、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、一般治療治療誘因監(jiān)測體重限制Na+、水，營養(yǎng)支持，休息，適當運動心理治療吸氧第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五、標準治療ACEI、ARBBB a醛固酮拮抗劑利尿劑c 無效：超濾治療抗凝、抗血小板 伴CHD、MI后、DM、卒中等阿司匹林c 房顫：華法林a 心室內(nèi)血栓：華法林a小劑量肝素（腎損傷時應(yīng)減量）住院臥床第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月六、失代償去誘因-肺炎正性肌力：地高辛、左西孟坦、氨力農(nóng)/米力農(nóng)、多巴胺/多巴酚丁胺、奈西立肽擴血管： 硝普鈉 b 硝酸酯類 b 烏拉地爾作用不肯定：曲美他嗪 -阻斷劑 輔酶Q10 -3 左

12、卡尼丁第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月七、不推薦使用CCB他汀腎素抑制劑（阿利吉侖）噻唑烷二酮（格列酮類）：心衰加重非甾體抗炎藥：水鈉潴留、腎功能損害、心衰加重八、非藥物治療CRT/CRTDQRS明顯增寬心室輔助裝置LVAD、BiVAD心臟移植第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月九、隨訪1）一般隨訪 ：1-2月，主要是基本情況 運動能力體重飲食、鹽的攝入藥物：劑量、依從性、副作用體檢：心率、節(jié)律、啰音、水腫2）重點隨訪：3-6月，主要是動態(tài)監(jiān)測ECG生化X-RECHOBNP：減低30%則有效，增加則預(yù)后不佳第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月十、加

13、強教育1）一般情況2）心衰好壞變化3）用好利尿劑、BB4）正確服藥，不亂服藥5）休息好，提高睡眠質(zhì)量，心理安慰第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月舒張性心衰診斷1.有氣促癥狀，水腫2.左室腔不大，EF45%3.左室肥厚，LA4.心臟彩超：舒張功能減退5.老年、女性、肥胖、房顫、糖尿病6.BNP升高（輕-中度）第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療ACEI、BB無效利尿劑（小劑量）治療基礎(chǔ)疾病控制BP130/80mmHg治療合并癥：af、CHD、DM、肥胖不用洋地黃第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月伊伐布雷定（指南推薦）適用于禁用或不耐受BB的患者，單

14、純的減慢心率，無其他心衰治療作用 SHIFT研究表明：“金三角”+利尿劑合用伊伐布雷定使心率再降8-11次/分，可使終點事件降低18%。劑量：2.5mg Bid，最大可用 7.5mg Bid 使心率控制在每分鐘60次左右，不低于55 次/分。副作用：心率過慢、光幻、視力模糊、心悸、GI反應(yīng)等。第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月重組人B型利鈉肽（rhBNP）機制 擴血管 排Na+利尿 抗心肌肥厚、心肌重構(gòu) 抗神經(jīng)-內(nèi)分泌激活 無正性肌力作用 不增加心率 不增加耗氧第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月劑量小劑量： 1.5g/Kg iv后 0.01g/（kgmin） 持

15、續(xù)48-72h大劑量： 0.03g/（kgmin） 持續(xù)24h 0.015g/（kgmin） 持續(xù) 24-48h 大劑量效果好，癥狀減輕，血流動力學(xué)改善，血 壓下降（3/25），但30天再住院率、死亡率兩者無明顯差異。重癥：可適當增加劑量，延長治療時間。ASCED-HF：臨床改善，但再住院率、死亡率、全國死亡率?？偞婊钐鞌?shù)無明顯差異。第三十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月參附注射液NS（GS）250ml ivdripqd7-21d參附40-60ml （平均14天）薈萃分析790篇中篩選16篇，117例，分兩組，實驗組：常規(guī)治療加參附，對照組：常規(guī)治療。第三十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果：1.臨床療效增加（P0.01）2.中醫(yī)癥候改善（P0.01）3.EF增加（P0.01）4.BNP下降（P0.01）5.6分鐘步行距離增加（P0.05）6.Lees心衰積分減小（P0.05）7.L-6減少，TNF-減少（P0.05）8.LVD問卷積分，生活質(zhì)量提高臨床循證醫(yī)學(xué)雜志 2011-11（3）292-29