顱內(nèi)動(dòng)脈瘤周良

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤周良第1頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四概述 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導(dǎo)致局部的血管壁損害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷的作用下，逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出。第2頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四第3頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四概述小型 一般型 大型 巨大型 5mm 615mm 1625mm 25mm動(dòng)脈瘤按直徑大小分為四類第4頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四 先天性動(dòng)脈瘤 最常見 占80%-90%，多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處。外傷性動(dòng)脈瘤 占0.5%左右， 又

2、稱假性動(dòng)脈瘤。病因后天因素 占10%18%，與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。 感染性動(dòng)脈瘤 占0.5%2.0% ，又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。 對(duì)于有家族史和（或）患有與動(dòng)脈瘤發(fā)生相關(guān)遺傳病的人群，特別是女性、年齡30歲、重度吸煙或伴有高血壓的患者建議進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查。第5頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四 亞洲人群患病率2.5%-3.0%一但破裂，10%-15%不及就醫(yī)直接猝死 首次出血病死率35% 再次出血病死率60%-80%24h內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.6%第6頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四臨床表現(xiàn)小的未破裂動(dòng)脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀

3、。動(dòng)脈瘤增大時(shí)對(duì)腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無力、記憶障礙、言語障礙或癲癇發(fā)作。一旦發(fā)生破裂,通常突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴(yán)重時(shí)可腦疝而喪命。 第7頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四輔助檢查DSA：是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3D-DSA能更加詳細(xì)的描述動(dòng)脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的關(guān)系。首次造影陰性的蛛血患者24周后復(fù)查（14%的患者存在動(dòng)脈瘤）。CTA：由于容積效應(yīng)可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤頸擴(kuò)大?？赡苡煞直媛实纫鸾Y(jié)論誤差。對(duì)顯示3mm以下動(dòng)脈瘤不可靠。MRA：操作

4、時(shí)間長(zhǎng)，不適合蛛血患者的診斷。第8頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四動(dòng)脈瘤 是否需要治療動(dòng)脈瘤的大小與破裂風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)無癥狀、無aSAH史直徑7mm：0.1%/年，（有aSAH史 0.4 %/年）直徑712mm：1.2 %/年直徑1324mm：3.1 %/年直徑25mm：8.6 %/年有癥狀再增加1%4%/年 -（ISUIA實(shí)驗(yàn)）第9頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四動(dòng)脈瘤 是否需要治療直徑5mm：建議進(jìn)行干預(yù)。直徑5mm：應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷。對(duì)于伴有子囊、多發(fā)、位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)、預(yù)期壽命10年、伴有

5、aSAH病史，有家族史或需長(zhǎng)期口服抗凝及抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者推薦積極干預(yù)。未治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議動(dòng)態(tài)隨訪，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大、形態(tài)改變者，建議進(jìn)行干預(yù)。導(dǎo)致患者心理障礙，嚴(yán)重影響工作生活的可適當(dāng)放寬干預(yù)指征。 -顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）第10頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四動(dòng)脈瘤治療方法的選擇1，血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術(shù)（動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)）優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，康復(fù) 快，且可同時(shí)治療多個(gè)動(dòng)脈瘤（不分前 后左右）缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率7%15%2，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)+動(dòng)脈瘤包裹術(shù)優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率低（5%），可處理同側(cè)多個(gè)AN缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間

6、長(zhǎng)、并發(fā)癥多、康復(fù) 慢。顱底AN、大AN、動(dòng)脈硬化或者鈣 化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循 環(huán)AN處理困難。第11頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四介入治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管將鉑金彈簧圈導(dǎo)入動(dòng)脈瘤內(nèi)并展開成型。接著不斷用彈簧圈填塞直至瘤腔消失。隨著時(shí)間的累積，瘤腔內(nèi)容物機(jī)化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。第12頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四介入治療寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助介入栓塞，術(shù)后需給予抗血小板聚集治療。（玻立維）第13頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四手術(shù)治療 開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)： 1937

7、年Walter Dandy發(fā)明的，當(dāng)時(shí)利用一個(gè)銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸部而成功的完成了手術(shù)?，F(xiàn)在的動(dòng)脈瘤夾通常由鈦合金制成。 第14頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四手術(shù)治療動(dòng)脈瘤包裹術(shù)： 將動(dòng)脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機(jī)會(huì)，即使破裂，也能減少出血量，是一種姑息手術(shù)。此法適用于：大動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤不能孤立或夾閉；有重要?jiǎng)用}從動(dòng)脈瘤體發(fā)出，特別是前交通動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤；載瘤動(dòng)脈不能阻斷；鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；鉗夾后仍有部分瘤頸殘留。常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明膠海綿片、滌綸片即各種生物膠或

8、化學(xué)膠。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四手術(shù)治療巨大動(dòng)脈瘤切開縫合術(shù)： 如動(dòng)脈瘤巨大，難以分出瘤頸，可先將載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，將動(dòng)脈瘤孤立，然后切開瘤頂，清除瘤內(nèi)容，切除侵及瘤頸的硬化斑塊，再用雙極電凝縮小瘤頸，如仍不能以動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，可用顯微手術(shù)將瘤頸的開口縫合。第16頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四手術(shù)治療動(dòng)脈瘤體鉗夾術(shù)：在無法滿意夾閉瘤頸時(shí)，將動(dòng)脈瘤體與四周組織分開后，用多個(gè)動(dòng)脈瘤夾或特制的金屬夾將瘤體夾住，將動(dòng)脈瘤內(nèi)腔夾閉，由于需游離瘤體，瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)大，不做常規(guī)應(yīng)用。頸結(jié)扎術(shù)：用特制的絲線引導(dǎo)器將絲線圍繞瘤頸并行結(jié)扎，現(xiàn)在已經(jīng)

9、很少應(yīng)用。第17頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四手術(shù)治療動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；或手術(shù)時(shí)動(dòng)脈瘤頸部破裂出血，無法再將瘤頸夾閉，或梭形動(dòng)脈瘤，沒有瘤頸。此法雖將動(dòng)脈瘤去除，但切斷了載瘤動(dòng)脈血流，因此常與腦血管重建術(shù)配合應(yīng)用，以減少缺血并發(fā)癥，已很少單獨(dú)應(yīng)用。偶然用于末梢動(dòng)脈瘤。 第18頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療適應(yīng)癥急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；病情嚴(yán)重的、級(jí)病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進(jìn)行；動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。第19頁，共20頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)33分，星期四破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可